Gonoré

Gonoré er en infektionssygdom forårsaget af det smitsomme agens gonokokker, der hovedsageligt overføres seksuelt og hovedsageligt er karakteriseret ved læsioner i slimhinderne i de urogenitale organer. Gonokoklæsioner i mundslimhinden og endetarmen observeres også, hvilket hovedsageligt opdages efter orogenital eller homoseksuel kontakt. Når infektionen spreder sig, kan epididymis og prostata hos mænd, endometrium og bækkenorganer hos kvinder være involveret i den patologiske proces. Hæmatogen spredning af infektion fra slimhinderne kan også observeres, selvom dette fænomen er sjældent.

De anatomiske og fysiologiske karakteristika hos mandlige, kvindelige og barnlige organismer, en vis specificitet i spredningen af infektion, kliniske manifestationer, gonoréforløbet, udviklingen af komplikationer og forskelle i behandlingen af disse patienter tjener som grundlag for at skelne mellem mandlig, kvindelig og barnlig gonoré.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til gonoré

Kilden til infektion er hovedsageligt patienter med kronisk gonoré, primært kvinder, da den kroniske proces hos dem forløber næsten ubemærket, er længerevarende og er vanskeligere at diagnosticere. Dette fører til komplikationer såsom inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne (PID). PID, uanset tilstedeværelsen eller fraværet af symptomer, kan føre til obstruktion af æggelederne, hvilket igen kan føre til reproduktionsforstyrrelser, herunder infertilitet, graviditet uden for livmoderen osv.

I nogle tilfælde er ikke-seksuel infektion mulig gennem undertøj, svampe, håndklæder, hvorpå der forbliver utørret gonorépus. Infektion af en nyfødt kan forekomme under fødslen, når fosteret passerer gennem en syg mors fødselskanal.

Afhængigt af intensiteten, kroppens reaktion på introduktionen af gonokokker, varigheden af forløbet og det kliniske billede, skelnes følgende former for gonoré:

• frisk (akut, subakut, sløv), når der ikke er gået mere end 2 måneder siden sygdommens begyndelse;
• kronisk, hvis sygdomstidspunktet er ukendt, eller der er gået mere end 2 måneder siden starten af behandlingen af sygdommen;
• latent eller gonokokbærer, når patienter ikke har kliniske tegn på sygdommen, men patogener detekteres.

Det er nødvendigt at skelne mellem en gonokokinfektion, der er opstået for første gang hos en patient, en gentagen infektion (reinfektion) og et tilbagefald af sygdommen. Hos nogle patienter forekommer gonoré uden komplikationer, hos andre - med komplikationer. Det er nødvendigt at skelne mellem ukomplicerede og komplicerede former for gonoré. Ekstragenitale og disseminerede former for gonoré skelnes også.

[ 3 ], [ 4 ]

Akut gonoré

Kliniske symptomer på gonoré hos mænd er karakteriseret ved udflåd fra urinrøret, samt kløe og svie under vandladning. Ved en objektiv undersøgelse er urinrørets læber skarpt hyperæmiske, ødematøse, selve urinrøret er infiltreret, og smerte ses ved palpation. Rigelig purulent udflåd af en gulliggrøn farve flyder frit fra urinrøret, som ofte macererer det indre lag af forhuden. Ved sen behandling kan hyperæmi og hævelse af huden på glanspenis og forhuden observeres. Overfladiske erosioner kan dannes på glanspenis. Ved rektal infektion observeres udflåd fra anus eller smerter i perineum. Hos mænd under 40 år, såvel som hos personer med nedsat modstand, opstår epididymitis på grund af penetration af gonokokker ind i vedhænget fra den prostatiske del af urinrøret gennem sædlederen. Sygdommen begynder pludseligt med smerter i epididymis og i lyskeområdet. Patienterne har feber på 39-40°C, kulderystelser, hovedpine og svaghed. Ved palpation er vedhænget forstørret, tæt og smertefuldt. Huden i pungen er spændt, hyperæmisk, og der er ingen hudfoldning. Gonokokinfektion i vedhængene fører til dannelse af ar i epididymis-gangene. Dette resulterer i azoospermi og infertilitet. Asymptomatisk progression kan observeres i 10% af tilfældene med urethrale læsioner, 85% med rektale læsioner og 90% med faryngeale læsioner. Dissemineret gonokokinfektion (DGI) manifesterer sig oftest som en stigning i kropstemperaturen, læsioner i leddene (et eller flere) og huden. Manifestationen af gonokokdermatitis ledsages af dannelsen af nekrotiske pustler på en erytematøs base, og erytematøse og hæmoragiske pletter, papulopustler og blærer kan også observeres. Den mest almindelige lokalisering af udslættet er de distale dele af lemmerne eller nær de berørte led. Seneskederne, primært på hænder og fødder (tenosynovitis), påvirkes også. Gonokokinfektion (DGI) opstår oftere hos kvinder end hos mænd. Risikoen for at udvikle DGI øges under graviditet og i præmenstruationsperioden. Manifestationer af gonokokinfektion i form af meningitis eller endokarditis er meget sjældne.

Kliniske symptomer på gonoré hos kvinder er næsten asymptomatiske, hvilket fører til sen opdagelse af sygdommen og udvikling af komplikationer. Den primære lokalisering af læsionen er cervikalkanalen, med inflammatoriske forandringer, der udvikler sig både i det integumentære epitel og i stroma i livmoderslimhinden. Læsioner i urinrøret (urethritis) observeres hos 70-90% af patienterne, og læsioner i vulva og vagina udvikler sig normalt sekundært. Ved undersøgelse er udflådet mukopurulent, og kontaktblødning kan observeres. Læsioner i endometriumets basallag opstår som følge af gonokokkers penetration i livmoderhulen under menstruation eller efter fødsel og aborter. Penetration af gonokokker fra endometriet ind i livmoderens muskellag (endometritis) observeres ofte efter en abort og fødsel. Et karakteristisk træk ved ascenderende gonoré er den hurtige spredning af infektion fra livmoderen til æggelederne, æggestokkene og bughinden. Når den purulente proces spreder sig ind i gasperitoneum, opstår bækkenperitopitis, hvor fibrinrige transudater forårsager dannelsen af adhæsioner og sammenvoksninger af æggeleder og æggestok med tilstødende organer. Dette ledsages af akutte smerter i underlivet og ømhed ved palpation, en stigning i kropstemperaturen til 39° C.

I 50% af tilfældene af cervikale læsioner, 85% af tilfældene af rektale læsioner og 90% af tilfældene af faryngeale læsioner observeres asymptomatisk infektion.

Infektionen forekommer ofte som en blandet infektion (gonorré-trichomoniasis, gonoré-klamydialinfektion osv.). Som regel er flere organer inficerede (multifokal læsion).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokkonjunktivitis hos nyfødte

Konjunktivalæsioner hos nyfødte opstår under passage gennem fødselskanalen hos en mor med gonoré og ledsages af rødme, hævelse og tilstivning af øjenlågene. Pus strømmer ud under deres kanter eller den indre hjørne af øjet, øjets bindehinde bliver hyperæmisk og hæver. Hvis passende behandling ikke påbegyndes rettidigt, er sårdannelse af hornhinden op til dens perforering mulig, hvilket efterfølgende kan føre til fuldstændig blindhed. Gonokok-øjenlæsioner hos voksne kan være resultatet af gonokok-sepsis eller, oftere, direkte overførsel af infektion via hænder, "beskidt udflåd fra de urogenitale organer". Når bindehinden er betændt, opstår der purulent udflåd, som er delvis eller endda fuldstændig ødelæggelse.

Indikationer for testning

• symptomer eller tegn på urethral udflåd;
• mukopurulent cervicitis;
• tilstedeværelsen af en seksuelt overført infektion (STI) eller PID hos en seksuel partner;
• Screening for kønssygdomme på patientens anmodning eller ved nylig tilstedeværelse af en ny sexpartner;
• vaginal udflåd i nærvær af risikofaktorer for seksuelt overførte infektioner (alder under 25, nylig seksuel partner);
• akut orchyoepididymitis hos mænd under 40 år;
• akut PID;
• tilfældigt ubeskyttet samleje;
• purulent konjunktivitis hos nyfødte.

Laboratoriediagnostik

Verifikation af diagnosen gonoré er baseret på påvisning af Neisseria gonoré i materialer fra kønsorganer, endetarm, svælg, øjne ved hjælp af en af metoderne.

En hurtig diagnostisk test (mikroskopi af gramfarvede udstrygninger fra urinrøret, livmoderhalsen eller endetarmen med methylenblåt) muliggør hurtig påvisning af typiske gramnegative diplokokker.

Alle prøver skal testes ved hjælp af kultur- og antigenamplifikationsmetoder (nukleinsyreamplifikation).

Yderligere forskning

• etablering af et kompleks af serologiske reaktioner for syfilis;
• bestemmelse af antistoffer mod HIV, hepatitis B og C;
• klinisk analyse af blod og urin;
• Ultralyd af bækkenorganerne;
• uretroskopi, kolposkopi;
• cytologisk undersøgelse af livmoderhalsens slimhinde;
• 2-glas Thompson-test;
• undersøgelse af prostatasekret.

Den behandlende læge afgør individuelt, om det er tilrådeligt at udføre en provokation. Indikationer, omfang og hyppighed af yderligere undersøgelser bestemmes af arten og sværhedsgraden af de kliniske manifestationer af gonokokinfektion.

Hyppighed af serologiske tests: før behandling, igen efter 3 måneder (hvis smittekilden er ukendt) for syfilis og efter 3-6-9 måneder for HIV, hepatitis B og C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling af gonoré

Til ukompliceret gonoré cervicitis, urethritis og proctitis anbefaler CDC (Centers for Disease Control and Prevention) følgende antibiotika (anbefalede behandlinger): ceftriaxon 250 mg IM én gang eller cufixim 400 mg oralt, én gang eller ciprofloxacin (Syspres) 500 mg oralt, én gang eller ofloxacin 400 mg oralt, én gang eller cefuroxim (MegaSeph) 750 mg IM hver 8. time.

I mangel af ovennævnte antibiotika ordineres alternative behandlinger: spectinomycin 2 g intramuskulært én gang eller enkeltbehandlinger med cefalosporiner (ceftizoxim 500 mg intramuskulært én gang eller cefoxitin 2 g intramuskulært én gang med probenecid 1 g oralt).

Til gonokokkonjunktivitis anbefales ceftriaxon med 1 g intramuskulært én gang.

Til ophthalmia neonatorum forårsaget af N. gonorrhoeae anbefales ceftriaxon med 25-50 mg/kg intravenøst eller intramuskulært én gang, højst 125 mg.