Sopor og koma

Sopor og koma - nedsat bevidsthed på grund af dysfunktion af begge hjernehalvfæste i hjernen eller det stigende aktiverende retikulære system. Sopor er en tilstand af aktivitet, hvorfra patienten kun kan trækkes tilbage i kort tid ved intens restimulering. Coma er en tilstand af aktivitet, hvorfra patienten ikke kan fjernes ved stimulering. Årsager kan være lokale økologiske og funktionelle cerebrale (ofte metaboliske). Diagnosen er baseret på kliniske data; laboratorieundersøgelser og neuroimaging er nødvendige for at bestemme årsagen. Behandling er en nødstabilisering af tilstanden og en målrettet effekt på årsagen. Ved langvarig dumhed eller koma, omfatter understøttende terapi passive bevægelser inden for bevægelsesområdet i alle led, enteral ernæring og forebyggelse af bedåringer. Prognosen afhænger af årsagen.

Vågnethedstilstanden kræver fuldt arbejde i de cerebrale halvkugler og mekanismerne i det stigende aktiverende retikulære system (VARS) - et bredt netværk af nukleare forbindelser i broens overkant, midterste og bageste delinger af den interstitielle hjerne.

[1]

Hvad forårsager spor og til hvem?

Forskellige organiske og funktionelle forstyrrelser i arbejdet i centralnervesystemet resulterer i sopor eller koma. Depression af bevidsthed opstår på grund af dysfunktion af VARS eller begge hjernehalvfrekvenser; nederlaget på en hjernehalvdel fører til udviklingen af alvorligt neurologisk underskud, men ikke koma. Med forværringen af læsionen bliver koma til koma, og koma fører til hjernedød. Blandt andre former for forstyrrelser af bevidsthed er delirium (ofte præget af agitation frem for inhibering), synkope og krampeanfald; i de sidste to tilfælde er tabet af bevidsthed kortvarig.

Økologiske læsioner fører til udvikling af podor eller koma ved direkte mekanisk destruktion af VARS eller indirekte gennem masseffekten (kompression, forskydning) og / eller ødem. Unilateral massiv fokal læsion af halvkuglen (for eksempel cerebral infarkt i bassinet i den venstre midterste cerebrale arterie) forstyrrer ikke bevidstheden, hvis den modsatte halvkugle ikke kompromitteres eller svulmer. Hjerteangreb i den øverste del af bagagerummet i overensstemmelse med læsionsvolumenet giver varierende grader af stupor eller koma.

Almindelige årsager til sump og koma

Grunde	Eksempler
Strukturelle krænkelser	Aneurysm ruptur og subarachnoid blødning Hjerneabces hjerne tumor Traumatisk hjerneskade (blå mærker, tårer, knus af hjernesubstans, epidural eller subdural hæmatom) Hydrocephalus (akut) Infarkt eller blødning i de øvre sektioner af hjernestammen
Diffuse forstyrrelser	Vasculitis med CNS involvering Præparater og toksiner (for eksempel barbiturater, carbonmonoxid, ethylalkohol, methylalkohol, opioider) Hypotermi Infektioner (meningitis, encephalitis, sepsis) Metaboliske lidelser (for eksempel diabetisk ketoacidose, hepatisk koma, hypoglykæmi, hyponatremi, hypoxi, uremi)

Hypoxi og cerebral iskæmi indgår ofte i patogenesen af sopor og koma. Psykiske lidelser (for eksempel mutisme) kan efterligne forstyrrelser i bevidstheden, men de er sædvanligvis differentieret fra ægte stupor eller koma under fysisk og neurologisk undersøgelse.

Syndromer kiler. Efter fødslen er kraniet svært, således at intrakraniale masseformationer eller hjerneødem fører til en stigning i intrakranielt tryk, som er fyldt med et fremspring af hjernevæv gennem de naturlige åbninger af knoglerne på kraniet eller duraen.

Med en transtentorial indsættelse (der involverer den para-hippocampale gyruskrog), bukker den tidlige lobe ud over kanten af cerebellumteltet (en teltlignende struktur, hvorpå den midlertidige lobe normalt hviler). Krogen - den fremspringende lobs mediale kant - presser på diencephalon og den øverste del af bagagerummet, hvilket forårsager iskæmi og infarkt af vævene, der er en del af VARS. Indsættelsen af begge temporale lobes (central indsættelse) er normalt forbundet med bilaterale volumetriske masser eller diffus ødem og forårsager symmetrisk kompression af midterbenet og stammen.

Inddragelsen af cerebellar mandler er forbundet med infrarøde eller supratentorielle (mindre almindeligt) volumetriske formationer. Knoglerne i cerebellumet, når de indsættes i de store occipital foramen, klemmer hjernestammen og blokerer strømmen af cerebrospinalvæsken, hvilket forårsager akut hydrocephalus. Vklineniya og under paraden, og i de store occipital foramen truer patientens liv.

Ved lateral forskydning trænger den cingulære gyrus ind under hjernens store segl.

Symptomer på koma og stupor

Gentagne smertefulde stimuli kan ikke vække comatose patienter, og patienter, der er i stupor, er kun tilbage i en kort periode. På baggrund af coma-baggrund forårsager primitive refleksbevægelser (fx decerebration og decorticering) stimulering.

[2], [3], [4],

Diagnose af koma og stupor

Diagnose og stabilisering bør udføres samtidig. Først og fremmest er det nødvendigt at sikre luftvejens patency, normalisere respirationsfunktionen og blodcirkulationen. I sjældne respiratoriske bevægelser eller lav karbonatisering O ₂ (ifølge kriterier pulsoximetri eller arteriel blodgas analyse) viser intubation. Korrektion af hypotension er nødvendig. Bestem glukoseindholdet i perifert blod. Med et lavt glukoseniveau injiceres 100 mg thiamin intramuskulært (for at forhindre udviklingen af Wernicke's encephalopati) og 50 ml 50% glucose. Hvis der er mistanke om opiat overdosis, administreres 2 mg naloxon intravenøst. Med tegn på skade på radiografisk udelukkelse af en brud, stabiliseres halsen med en stiv ortopædisk krave.

Gennem cerebellar galop kilet mediale del af tindingelappen. Den sædvanlige årsag er ipsilateral surround-uddannelse. Primært komprimeret ipsilaterale nerve par III (ensidig forlængelse og fiksering af pupillen, øjet muskler parese), posterior cerebrale arterie (enslydende hemianopsi) og kontralaterale hjernestammen (ipsilateral hemiparese). Så billedet af kompression af midthjernen og stammen, som er manifesteret svækkelse af bevidsthed, unormal vejrtrækning, fiksering af eleverne på midterpositionen, tab okulotsefalicheskogo og okulo- vestibulære reflekser (øjet ikke bevæger sig, når du tænder for hovedet og kaloriefattige test), udvikling af symmetrisk parese med decerebrate stivhed eller paralyse det vises Cushing refleks (hypertension, især systolisk og bradykardi). Offset såvel tidsmæssigt lapper (central impaction) normalt er forbundet med bilateral volumetrisk formular og fører til en symmetrisk kompression og midthjernen stamceller allerede beskrevne symptomer.

Inddragelsen af cerebellar mandler er en konsekvens af infra- eller supratentorienterede (mindre almindeligt) omfangsrige strukturer. Indtræder i de store occipital foramen, klemmer knoglerne i cerebellum hjernestammen og blokerer CSF strømmen med udviklingen af akut hydrocephalus. Symptomer omfatter: sløvhed, døsighed, hovedpine, opkastning, meningisme, ubehagelige øjenbevægelser, pludselig åndedrætsanfald og hjertefunktion.

Anamnese. Medicinske identifikationsarmbånd, indholdet af en håndtaske eller tegnebog kan indeholde nyttige oplysninger (f.eks. Dokumenter, stoffer). Slægtninge, SMP-personale, politiet skal interviewes om forholdene ved hændelsen (for eksempel kramper, hovedpine, opkastning, hovedskader, medicin eller medicin) for at finde ud af, hvor patienten blev fundet; mademballage, alkohol, narkotika, narkotiske og giftige stoffer skal inspiceres og opbevares til kemisk analyse og som muligt materiale. Slægtninge skal interviewes for nylige patientinfektioner, psykiske problemer og medicinsk historie. Det er tilrådeligt at se lægejournalerne.

Objektiv undersøgelse. Lægeundersøgelsen skal være fokuseret og effektiv. Blandt tegn på traumatisk hjerneskade er paraorbital hæmatomer ("vaskebjørnens øjne", synonymt med "symptom på briller"), blå mærker bag ørerne (Battlel sign), hæmatotympanum, øvre kæbe mobilitet, nasal og / eller otolikvoreya. Knapper af hovedets bløde væv og små indgangskuglehuller er ofte subtile. Det er nødvendigt at undersøge øjets fundus for ødem på diskerne i de optiske nerver, blødninger og ekssudat. Med passiv bøjning af nakken (hvis det er bevist, at der ikke er nogen skade!), Stivhed kan bestemmes, hvilket indikerer subarachnoid blødning eller meningitis. Indtil en brud er blevet udelukket (ifølge anamnese, fysisk undersøgelse og røntgenstråler), bør den cervicale rygsøjlen blive immobiliseret.

Øget kropstemperatur eller petechial udslæt tyder på forekomst af CNS-infektion. Spor af injektioner rejser spørgsmålet om overdosering af stoffer (for eksempel opioider eller insulin). Bide tungen indikerer en krampet pasform. En særlig lugt kan indikere alkoholforgiftning.

Neurologisk undersøgelse. En neurologisk undersøgelse bestemmer om hjernestammen er beskadiget eller ej, og hvor læsionen er placeret i CNS. Bevisst tilstand, elever, øjenbevægelser, åndedræt og motorisk aktivitet hjælper med at bestemme niveauet af CNS dysfunktion.

Forsøg gøres for at vække patienten først med verbale kommandoer, derefter med let irritation og endelig med smertefulde stimuli (for eksempel at trykke på øjenbryn, neglelak eller brystben). På Glasgow Coma skalaen er respons til stimuli bedømt af antallet af point. Åbning af øjnene, grimasser og målbevidst tilbagetrækning af lemmerne som reaktion på en smertefuld stimulus indikerer en forholdsvis mild grad af nedsat bevidsthed. Asymmetrisk lokomotorisk aktivitet som reaktion på smerteirritation indikerer fokale læsioner af cerebrale halvkugler.

Når en sopor går ind i koma, forårsager smertestimuli kun dannelsen af stereotype refleksstillinger. Dekortikationspositionen (bøjning og adduktion af armene, strækninger af benene) indikerer skade på cerebrale halvkugler, herunder kortikospinale kanaler, samtidig med at hjernestammen opretholdes. Decerebral stivhed (nakke, ryg, lemmer ubent, kæber knækket) indebærer nederlag af de øvre sektioner af hjernestammen. Træg lammelse uden bevægelse er en manifestation af en alvorlig læsion langs hele nerveaksen, dette er den værste variant af svækket bevægelighed. Asterixis (fladrende tremor) og multifokal myoklonus ledsager metaboliske lidelser, såsom uremi, leversvigt, hypoxi og stofforgiftning. I tilfælde af mutisme er motorresponsen fraværende, men muskelton og reflekser bevares.

Når den midlertidige indsættelse af den midlertidige lobeforskydning i første omgang klemmer den tredje parters ipsilaterale nerve (ensidig udvidelse og fiksering af pupillen, parese af øjenmusklerne); posterior cerebral arterie (homonymous hemianopsi) og det modsatte ben i hjernen (ipsilateral hemiparesis). Så billedet af kompression af midthjernen og stammen, som er manifesteret svækkelse af bevidsthed, unormal vejrtrækning, fiksering af eleverne i midterposition, tab okulotsefalicheskogo og okulovestibulyarnogo reflekser (øjet ikke bevæger sig, når du tænder for hovedet og kaloriefattige test), udvikling af bilaterale parese med decerebrate stivhed eller slap paralyse vises Cushing reflex (arteriel hypertension, især systolisk og bradykardi). Symptomer på klemning af midterbenet manifesteres også ved central implantation.

Når cerebellar mandler indsættes, omfatter symptomer sløvhed, hovedpine, opkastning, meningisme, ikke-konjugerede øjenbevægelser, pludselig åndedrætsarrest og hjerteaktivitet.

Oftalmologisk undersøgelse giver information om hjernestammen. Undersøgelsen omfatter pupillære reflekser, analyse af øjenbevægelser, ophthalmoskopi (for ødem af optiske nerver og blødninger), evaluering af andre neuro-oftalmologiske tegn. Immobiliteten af eleverne er en tidlig manifestation af en organisk læsion, og med metabolisk koma forbliver de pupillære reflekser intakte i lang tid.

Hvis der ikke er øjenbevægelser, skal du kontrollere den oculocephaliske refleks ved hjælp af "eye of the doll" -teknikken: observer øjenbevægelserne under passive omdrejninger af patientens hoved fra side til side. Normalt følger en person i øjenbevægelsens bevidsthed hovedets bevægelser. I tilfælde af skade kan denne teknik ikke udføres, før en brud på den cervikale rygsøjle er udelukket. Hvis bevidstheden er deprimeret, og hjernestammen ikke er beskadiget, så ser blikket op i loftet, når hovedet drejes. Med nederlaget i hjernestammen skifter øjnene med hovedet, som om de er fikset i stikkontakterne.

I mangel af en oculocephalisk refleks undersøges en oculo-vestibulær refleks (koldkalorisk undersøgelse). Efter at have bekræftet integriteten af den tympaniske membran, er den vandet i 30 s gennem den eksterne hørbare kanal med isvand i en mængde på 10-40 ml ved anvendelse af en sprøjte og et blødt kateter. Som reaktion på en patient, der er bevidst (for eksempel i en psykogen koma), afbøjes øjnene til den side, hvor vandet injiceres, og nystagmusen slår i modsat retning. I et koma, samtidig med at stammen fungerer, bøjer begge øjne også til irritationssiden, men uden nystagmus. Med organisk læsion af stammen eller dyb metabolsk koma er der ingen reaktion, eller det er uvenligt.

Åndedrætens karakter. Dysfunktion af både halvkugler eller diencephalon manifesteres ved periodisk cyklisk vejrtrækning (Cheyne-Stokes eller Bio); dysfunktion af midterbøjlen eller øvre dele af broen ledsages af central neurogen hyperventilation med en respirationshastighed på mere end 40 i 1 min. Skader på pons eller medulla oblongata fører normalt til lange dybe vejrtrækninger (apnastisk vejrtrækning), der ofte bliver til apnø.

Forskning. Begynd med pulsokximetri, analyse af perifert blod for glucose og overvågning af hjerteaktivitet. De tager en klinisk blodprøve med definitionen af leukocytformel og blodplader, prøver til biokemi, elektrolytter, koagulering og urinstofkvælstof. Bestem gaskompositionen af arterielt blod og, hvis diagnosen er uklar, skal du kontrollere niveauet af carboxyhemoglobin, sulfhemoglobin og methemoglobin.

Blod og urin smør bør farves Gram, tage afgrøder, udføre standard toksikologisk screening, bestem niveauet for alkohol. Ofte tages der mere end ét lægemiddel på samme tid, så hvis du har mistanke om narkotikaforgiftning, bestemmes der normalt flere stoffer på en gang (for eksempel salicylater, paracetamol, tricykliske antidepressiva). Det er nødvendigt at fjerne EKG i 12 ledninger.

Når årsagen ikke er klar, er CT-scanning af hjernen uden kontrasterende indikeret at udelukke volumendannelse, blødning, ødem og hydrocephalus. Hvis der fortsat er spørgsmål, tilføj kontrast, hvorefter en CT-scan eller MR kan afsløre et subdural hæmatom i den isosensuelle fase, multiple metastaser, trombose af sagittal sinus, herpetisk encephalitis og andre mulige årsager, der ikke påvises ved konventionel CT-scanning. Radiografi af brystet er også vist.

Hvis en smitsom sygdom mistænkes, udføres en lumbal punktering for at vurdere CSF's tryk. I CSF såres celletyper og deres mængde, protein, glucose, Gram-farvede, særlige indikationer udføres (for eksempel kryptokok antigen, VDRL for syfilis, PCR til detektering af herpes simplex virus). Ved ubevidste patienter, inden lænderpinden er påkrævet, er CT påkrævet for at udelukke omfattende intrakraniel dannelse eller okklusiv hydrocephalus, da der i sådanne tilfælde er et skarpt fald i trykket i cerebrospinalvæsken under lændepinden, fyldt med faren for en dødelig ulykke.

Hvis diagnosen er uklar, kan EEG hjælpe: I sjældne tilfælde viser skarpe bølger eller topkomplekser - en langsom bølge, at patienten er i epistatus, selvom der ikke er nogen eksterne kramper. Men i de fleste tilfælde ses uspecifikke langsomme lavamplitudbølger, der er fælles for metabolisk encephalopati, i et koma på EEG.

[5]

Prognose og behandling af koma og stupor

Prognosen for sopor eller koma afhænger af årsagen, varigheden og graden af depression af bevidsthed. En score på 3-5 på Glasgow coma skalaen efter skade indikerer dødelig hjerneskade, især hvis eleverne er faste eller ej med okulære vestibulære reflekser. Hvis, 3 dage efter hjertestop, eleverne ikke viste reaktionen, motorresponserne på smertefulde stimuli har patienten næsten ingen chance for en gunstig prognose i neurologiske termer. Når koma er forbundet med overdosering af barbiturater eller en reversibel metabolisk lidelse, selv i tilfælde hvor alle stamreflekser er forsvundet, og der ikke er nogen motorreaktioner, bevares muligheden for fuldstændig genopretning.

Parallelt med diagnoseprocessen er det nødvendigt i nødtilstanden at stabilisere staten og bevare vitale funktioner. I de fleste tilfælde af stupor og koma er indlæggelse i intensivafdelingen nødvendig for at sikre mekanisk ventilation og overvåge neurologisk status. Den specifikke behandling afhænger af årsagen til tilstanden.

Når gennemføringer vist intravenøs 25-100 g mannitol, endotracheal intubation og mekanisk ventilation leverer RS0 ₂ på 25-30 mmHg arterieblod Når en tumor er forbundet med en hjerne tumor, er glucocorticoid injektion nødvendig (for eksempel 16 mg dexamethason intravenøst, derefter 4 mg oralt eller intravenøst hver 6 time). Kirurgisk dekompression i en masse skal udføres så hurtigt som muligt.

Patienter i sopor og koma skal have omhyggelig og langvarig pleje. Anvendelsen af stimulanter og opiater bør undgås. Fodring begynder med at træffe foranstaltninger mod mulig forhåbning (for eksempel hævning af hovedgavlen); om nødvendigt pålæg eynostom. For at forebygge tryksår bør der tages hensyn til hudens integritet på steder med højt tryk på huden fra sygdommens begyndelse. Til forebyggelse af tørring af konjunktiva anvendes topiske præparater. For at forhindre kontrakturer i lemmerne, udfør passive bevægelser inden for leddets evner.