Sepsis efter fødslen

Sepsis efter fødslen kan ikke betragtes som resultatet af den direkte virkning af mikroorganismen på makro-organisme, er en konsekvens af de vigtige lidelser i immunsystemet, som er de stadier af overdreven aktivering af staten ( "gipervospaleniya fase") i sin udvikling til det aktuelle immundefekt ( "immunnoparalicha fase"). Kroppens immunsystem er en aktiv deltager i den autodestruktive proces. Meget ofte er der ingen septikæmi (forekomsten af mikrober i blodet). Den amerikanske sammenslutning af anæstesiologer i 1992 foreslog følgende klassificering af septiske forhold, som anerkendes af de fleste forskere.

Syndromet af det systemiske inflammatoriske respons manifesterer sig med to eller flere symptomer:

1. kropstemperatur over 38 ° C eller under 36 ° C;
2. Hjertesats mere end 90 i 1 min;
3. åndedrætshastigheden er mere end 20 pr. 1 min, Raco _{2 er} under 32 mm Hg. Artikel.;
4. Antallet af leukocytter er mere end 12 x ^{10 9} / l eller mindre 4 x ^{10 9} / l, umodne former mere end 10%.

Sepsis efter fødslen er et systemisk respons på en pålidelig påvist infektion i fravær af andre mulige årsager til lignende ændringer, der er karakteristiske for SIRS. Det viser de samme kliniske tegn som SIRS.

Alvorlig sepsis - dette er sepsis efter fødslen, som er præget af nedsat funktion af organerne, vævshypoperfusion, arteriel hypotension. Mulig acidose, oliguri, nedsat bevidsthed. Ved udvikling af alvorlig sepsis tilføjes følgende symptomer:

• Trombocytopeni er mindre end 100 tusind liter, hvilket ikke kan forklares af andre årsager;
• stigning i procalcitoninniveauet over 6 ng / ml (A);
• positiv blodkultur til påvisning af cirkulerende mikroorganismer (A);
• positiv endotoxintest (B).

Septisk shock er defineret som alvorlig sepsis med arteriel hypotension, som udvikles på trods af tilstrækkelig infusionsterapi. Diagnosen er etableret, hvis følgende kliniske indikatorer og laboratorieindikatorer er knyttet til:

• arteriel hypotension (systolisk tryk mindre end 90 mm Hg eller mindre end 40 mm Hg fra baseline); -
• nedsat bevidsthed
• oliguri (diurese mindre end 30 ml / time);
• hypoxæmi (PaO ₂ mindre end 75 mm Hg ved indånding af atmosfærisk luft);
• Sa02 _er mindre end 90%;
• stigning af lactatniveau mere end 1,6 mmol / l;
• petechial udslæt, nekrose af hudområdet.

Syndrom med multipel organsvigt - Tilstedeværelsen af akut svækkelse af organer og systemer.

Diagnose af sepsis efter fødslen

Til diagnosticering af kliniske sepsisformer bør følgende foranstaltninger træffes i puerpera med enhver form for postpartum infektion:

• overvågning: blodtryk, puls, centralt venetryk, leukocytter og blodformel;
• respirationshastigheden Stillingen en vurdering af blodgasser, SAO ₂;
• timeløs kontrol af diurese,
• måling af rektal kropstemperatur mindst 4 gange om dagen til sammenligning med kropstemperatur i aksillære steder;
• søvninger af urin, blod, udskillelser fra livmoderhalskanalen;
• bestemmelsen af blodets syre-base tilstand og mætningen af vævene med oxygen;
• tæller antallet af blodplader og bestemmelse af niveauet af fibrinogen og fibrinmonomerer;
• EKG, ultralyd i mavemusklerne og røntgenundersøgelse af brysthuleorganerne.

[1], [2], [3],

Behandling af sepsis efter fødslen

Grundlæggende principper for behandling:

1. Hospitalisering i intensivafdelingen.
2. Korrektion af hæmodynamiske lidelser ved inotrop behandling og tilstrækkelig infusionsstøtte.

Vurdering af blodtryk, puls blodtryk, CVP, puls, diurese, bestemme mængden af infusionsterapi. Bestemmelse af CVP i dynamik gør det muligt at kontrollere infusionen af kolloidale og krystalloide opløsninger med et estimat af mængderne af injiceret og tabt væske og blodpræparater.

Til infusion anvendes hydroxyethylstivelsesderivater (refortan, voluven, stabilazol) og krystalloider (isotonisk natriumchloridopløsning, Ringer's opløsning) i forholdet 1: 2. For at korrigere hypoproteinæmi er kun 20-25% albuminopløsning ordineret. Brugen af 5% albumin i kritiske forhold øger risikoen for død (A).

Ved infusionsterapi er det nødvendigt at inkludere friskfrosne plasma 600-1000 ml på grund af tilstedeværelsen af antithrombin (B).

Brugen af glukose er uhensigtsmæssig (B), da brugen af patienter med kritiske forhold øger produktionen af lactat og CO ₂, øger iskæmisk skade på hjernen og andre væv. Infusion af glucose anvendes kun i tilfælde af hypoglykæmi og hypernatremi,

3. Inotrop støtte anvendes, hvis CVP forbliver lav. Dopamin administreres i en dosis på 5-10 μg / (kg-min) (maksimalt til 20 μg / (kg-min)) eller dobutamin 5-20 μg / (kg-min). I mangel af en vedvarende forhøjet blodtryk indgives noradrenalinhydrotartrat 0,1-0,5 mg / kg-min, mens dosis dopamin reduceres til 2-4 μg / (kg-min) (A). Samtidig samtidig administration af naloxon til 2 mg, hvilket medfører en stigning i blodtrykket (A). I tilfælde af utilstrækkelig kompleks hæmodynamiske behandlinger er muligt at anvende kortikosteroider (hydrocortison 2.000 mg / dag) (C) med H ₂ blokkere (ranitidin, famotidin) (B).
4. Støt passende ventilation og gasudveksling. Indikationer for mekanisk ventilation er: PaO ₂, mindre end 60 mm. Hg. St, Razo ₂ mere end 50 mm. Hg. Art. Eller mindre end 25 mm. Hg. PaO _{2 er} mindre end 85%, respirationshastigheden er mere end 40 pr. 1 min.
5. Normalisering af tarmfunktion og tidlig enteral ernæring.
6. Tidlig korrektion af metabolisme under konstant laboratoriekontrol.

Antibakteriel behandling af postpartum sepsis

Den afgørende faktor er det rationelle valg af antimikrobielle midler, især antibiotika. Desværre målrettet antibiotisk terapi er muligt, i bedste fald, ikke tidligere end 48 timer. Venter identifikation anvende empirisk antibiotikabehandling, idet der tages hensyn til arten af det primære sted for infektion, den funktionelle tilstand af leveren, nyren, immunsystemet hos patienten.

Nuværende tendenser antibakteriel terapi suppurativ septisk infektion omfatter anvendelse af baktericide antibiotika og ikke bakteriostatisk, anvendelse af mindre toksiske analoger (fx nye generationer af aminoglycosider eller erstatte dem fluorquinoloner), kombineret antibiotisk udskiftning lige så effektiv monoantibiotikoterapiey, erstatter immunopodavlyayushih antibiotika immunstimulerende, bruge tilstrækkelig doser og administrationsregimener.

Baseret på behovet inhibere vækst af alle planlagte spectrum excitere fødselshjælp infektion (gram-negative og gram-positive aerobe og anaerobe) med empirisk antimikrobiel terapi anvende kredsløb kombineret tredobbelt antimikrobiel terapi (fx semisyntetisk penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglycosider + imidazolin), dobbelt antibiotikum (fx clindamycin + aminoglycosider) monoantibiotikoterapii (III generations cephalosporiner, carbapenemer, ureidopenitsilliny, aminopenicilliner et al.).

Tredobbelt antimikrobiel terapi skønt relativt aktive spektrum af patogener, men anvendelsen af store mængder af lægemidler tilvejebringer ekstra belastning på organer og systemer og det stigende antal af bivirkninger af lægemidlerne øgede antibiotikum. Denne terapi indebærer den hyppige brug af antibiotika gruppe lolusinteticheskih penicilliner (ampicillin, oxacillin) eller cephalosporiner I-II generation (cefazolin, cephalexin, cefuroxim), som er mest effektive mod grampositive aerobe patogener (stafylokokker) er mindre effektive i gramnegative aerobe patogener, har ingen virkning på pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) og anaerobe bakterier. Effektiviteten af et sådant kompleks forstærkes af destinationen aminoglycosider (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), højtydende mod gram-negative aerobe bakterier (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Høj effektivitet mod anaerobe, herunder Bacteroides, kendetegnet præparater af imidazol (metronidazol, omidazol, tinidazol). I forbindelse med ovenstående, kan en populær tredobbelt antibiotikoteraiii tilstand i alvorlige septisk sygdomme ikke betragtes rationelt.

Dual antibiotiske oftest involverer indgivelse af lægemidler af lincosamider (clindamycin), som har et bredt spektrum mod anaerobe bakterier og aerobe gram-positive og gram-negative at påvirke mikroflora yderligere udpegede aminoglycosider. Kombinationer af tredje generationens cefalosporiner med imidazoler, beta-lactamantibiotika med aminoglycosider foreslås også.

Monoantibiotikoterapiya præparater kan udføres, de aktivitetsspektrum dækkende gram-negative og gram-positive aerobe og anaerobe bakterier: cephalosporiner III generation (husk store frigivelse af endotoxiner), carbapenemer. Ved alvorlig sepsis er de mest egnede lægemidler carbapenemer (imipenem + natriumcilastin. Meropsenem).

I betragtning af de seneste videnskabelige resultater inden for undersøgelse af patogenesen af sepsis og SIRS. Specielt den kliniske betydning af frigivelsen af endotoxin (LPS), som induceres af antibiotika, bør overvejes. Dannelsen af endotoxin, induceret af antibiotika, stiger i følgende rækkefølge: carbapenemer er mindst; aminoglycosider, fluorquinoloner, cephalosporiner - mest af alt.

Antimikrobielle lægemidler er obligatoriske i antimikrobiel terapi.

7. Evaluering af patofysiologisk og pathobiochemical deregulering, som kan fordeles i følgende syndromer: nyre, lever, forskellige versioner af det kardiovaskulære og respirationssvigt, DIC, krænkelser mikrotsirkulyathii, fordøjelseskanal dysfunktion med symptomer på translokation af bakterieflora i lymfesystemet, og derefter i systemiske kredsløb med udvikling af multipel organsvigt syndrom. Pathobiochemical deregulering åbenbare overtrædelser af vand-elektrolytbalancen og syre-base-status, og andre. Hver af syndromer kræver sin egen tilgang, individuel brug af visse metoder og midler, som dækker alle dele af intensivafdelingen.
8. Forbedring af mikrocirkulationen (brug af pentoxifyllin eller dipyridamol). Anvendelse af pentoxifyllin (trentala) forbedrer mikrocirkulationen og blod rheologi, har en vasodilaterende virkning og forbedrer iltforsyning til vævene, hvilket er vigtigt til forebyggelse forbrændingsmotoren og multiple organ nedosgatnosti.
9. Antimediatornaya terapi. I betragtning af den afgørende rolle i udviklingen af SIRS massiv frigivelse af inflammatoriske mediatorer (cytokiner) i blodet, brug antimediatornoy terapi er rationelt. Disse fremgangsmåder er på scenen af thymisk udvikling, selv om nogle er anbefalet til klinisk anvendelse: antioxidanter (vitamin E, N-acetylcystein, glutathion), kortikosteroider (dexamethason), lizofilin inhibitorer fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoxifyllin) og adenozindezamiiazy (dipyridamol) adenosin og a-blokkere. I de seneste år, særlig betydning er præparatet "drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - rekombinant humant aktiveret protein C.

Det er et nyt lægemiddel, der kun er beregnet til behandling af alvorlige former for sepsis og multipel organsvigt. Aktiveret protein C er et endogent protein, som understøtter fibrinolyse, hæmmer lydstyrken og har også antiinflammatoriske egenskaber. Behandlingsstandarden, der er brugt i Storbritannien siden 2004, er drotrekotin-alpha 24 μg / kg i 96 timer.

[4], [5], [6], [7]

Kirurgisk behandling af sepsis efter fødslen med fjernelse af infektionsfokus

Indikationer for laparotomi og udstødning af uterus med livmoderrør er:

1. manglende effekt fra intensivpleje (24 timer)
2. endometriometritis, som ikke er acceptabelt til konservativ behandling (24-48 timer);
3. livmoderblødning, der ikke kan behandles med andre metoder og truer patientens liv
4. purulente formationer i livmoderbøjlerne i udviklingen af SIRS;
5. udvikling af SIRS forårsaget af tilstedeværelsen af placentalrester i livmoderen (bekræftet af ultralyd).

Ekstrakorporeal rensning af blod (afgiftning) er en lovende retning i korrektionen af homeostatiske lidelser i svære tilfælde. Til dette formål anvender de: hæmodialyse, ultrafiltrering, hæmofiltrering, hæmodifiltrering, plasmaferese.