Opisthorchiasis: en oversigt

Opisthorchiasis (. Lat Opisthorchosis, Engl. Opisthorchiasis, fransk. Opisthorchiase) - naturlig fokal biogelmintoz med fækal-oral transmissionsmekanisme, kendetegnet ved en lang passage og en primær læsion hepatobiliær og pancreatisk sygdom forårsaget af indtrængen i det menneskelige legeme og udvikling i det den modne form af helminth - sibiriske fluke

ICD-10 kode

V66.0. Opisthorchiasis.

OpiTorchose Epidemiologi

Opisthorchiasis er udbredt på det eurasiske kontinent. Det er registreret i en række lande i Øst- og Centraleuropa. I Rusland og SNG-landene den mest omfattende foci af infektion påvist i det vestlige Sibirien, North Kasakhstan (Ob og Irtysh bækkenet), Perm og Kirov Regioner og bassiner i floderne Kama, Vyatka, Dnjepr, Desna, Seym, den nordlige Donets, sydlige Bug. Den mest spændte situation er noteret i det vestlige Sibirien, hvor det største Ob-Irtysh angrebsted er placeret.

Kilden til infektion er mennesker inficeret med opisthorchis, såvel som husdyr (katte, svin, hunde) og vilde kødædende, hvis kost omfatter fisk.

Infektion af en person opstår, når den spises rå eller ubehandlet ved opvarmning, frysning eller saltning af fisk, der indeholder levedygtig metacercariae.

Den naturlige modtagelighed af mennesker til opisthorchiasis er høj. De højeste forekomststal registreres i aldersgruppen fra 15 til 50 år. Et par mere syge mænd. Infektion sker som regel i sommermånederne. Ofte er der gentagne tilfælde af infektion efter en kur. Immuniteten er ustabil. Risikogrupper er nye bosættere, der ankom til endemiske områder og tankeløst vedtog lokale traditioner for at spise uforarbejdede fisk.

Invasionen af landbefolkningen i Middle Ob når 90-95%, og ofte spædbørn og børn i det første år af livet. Ved en alder af 14 år er børnenes kærlighed med denne helminthiasis 50-60%, mens den i den voksne befolkning er næsten 100%.

Opisthorchier af mindre intensitet findes i vulgaen og kama-bækkenet, uralerne, Don, Dnjeperen,

Northern Dvina osv. Centrene for opisthorchiasis forårsaget af O. viverini er i Thailand (i nogle provinser, hvoraf op til 80% af befolkningen er berørt), og også i Laos, Indien, den. Taiwan og i flere andre lande i Sydøstasien. På ikke-endemiske områder registreres importerede tilfælde af opisthorchiasis og endog gruppesygdomme. I sådanne tilfælde er den inficerede fisk infektionsfaktoren.

Med opisthorchiasis opstår mange infektionssygdomme i mere alvorlige former. Hos patienter med opisthorchiasis, der gennemgik tyfusfeber, dannes den kroniske bærer af salmonella 15 gange oftere.

O. Felineus udvikler sig med en tredobbelt ændring af værter: det første mellemprodukt (mollusker), det andet mellemprodukt (fisk) og den endelige (pattedyr). Blandt de endelige værter af parasitten er mand, kat, hund, gris, og forskellige arter af vilde pattedyr, som omfatter fisk kost (ræv, polarræv, sable, væsel, odder, mink, vand rotter etc.).

Fra de endelige værtsarme bliver helt modne opisthorchis æg frigivet i miljøet. Æg af parasitter fanget i en krop af vand kan forblive levedygtige i 5-6 måneder. I vandet sluges æget af bløddyret af slægten Codiella, hvor det frigiver miracidia, som så bliver en sporocyst. Det udvikler redia og trænger så ind i molluskens lever, hvor de danner cercariaen.

Alle larvestadier udvikles fra de embryonale celler parthenogenetisk (uden befrugtning). Ved overgangen fra et trin til det næste øges antallet af parasitter.

Tiden for udvikling af parasitter i bløddyr afhængig af vandets temperatur kan være fra 2 til 10-12 måneder. Efter at have nået de infektiøse stage cercariae komme ud af bløddyr i vandet og under anvendelse af de hemmelige specielle kirtler er fastgjort til huden af fisk af familien Cyprinidae (lin, ide, dace, karpe, brasen, Barbel, skalle et al.). Så de aktivt indført i det subkutane væv og muskler mister deres hale og en dag senere intsistiruyutsya, bliver metacercariae, hvis dimensioner er x 0,23-0,37 0,18-0,28 mm. Efter 6 uger bliver metacercariaen invasiv, og de fisk, der indeholder dem, kan tjene som en kilde til infektion for de endelige værter.

I tarmen af den endelige vært, under indflydelse af duodenaljuice, frigives larverne fra cysterne og migreres til leveren langs den fælles galdekanal. Nogle gange kan de også komme ind i bugspytkirtlen. Efter 3-4 uger fra begyndelsen af infektion af de endelige værter, når parasitterne seksuel modenhed, og efter befrugtningen begynder de at udskille æggene. Livslængden af en kat fluke kan nå 20-25 år.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Hvad forårsager opisthorchiasis?

Opisthorchiasis forårsaget af Opistorchis felineus (kattens fluke) tilhører typen af flatorm (trematodes), en klasse af flukes. Har en flad, langstrakt krop 8-14 mm lang og 1-3,5 mm i diameter; er udstyret med to suger - mundtlig og abdominal. Opisthorchy er hermafroditter. Ægene er bleggule, næsten farveløse, med en glat tokonturskal, som har låg på en let indsnævret stang og en lille fortykkelse i den modsatte ende. Ægene er 23-24x11-19 mikron i størrelse.

Den forårsagende agent har en kompleks udviklingscyklus. Udover den endelige har han to mellemliggende og ekstra værter. I endelige (grundlæggende) værter parasiterer helminthen i det seksuelt modne stadium af dets udvikling. Af galde passager, galdeblæren og pancreas kanaler mennesker og kødædende pattedyr (katte, hunde, ræve, ræv, sable, Wolverine, grisen hjem, og andre.) Parasite æg med galde ind i tarmen og derefter frigives i miljøet.

Patogenese af opisthorchiasis

Efter at have spist invasiv fisk, kommer metacercariae ind i maven og tolvfingret, og inden for 3-5 timer når de intrahepatiske galdekanaler - stedet for deres vigtigste habitat i den endelige vært. Hos 20-40% af de inficerede individer findes opisthorchia i kanalen i bugspytkirtlen og galdeblæren. I processen med migration og med videre udvikling udskiller de enzymer og metaboliske produkter, der udøver en sensibiliserende og direkte toksisk virkning på kroppen.

Ormen, der forårsager opisthorchiasis, findes i mand K.N. Vinogradov i 1891 og kaldte det sibirisk fluke, da ormen har to suckere. Seksuelt moden orm har en længde på 4 til 13 mm og en bredde på 1 til 3 mm. Den mundtlige sucker er placeret på parasitten. Der er en anden abdominal sucker på ormens krop. Seksuelt moden orm om dagen kan producere op til 900 æg. Cyklusen af parasitudvikling involverer sin tilstedeværelse i kroppen af to mellemliggende og en endelige vært. Æg af opisthorchus, når de indtages, sluge bløddyrene Bithynia inflata. I tarmen af denne bløddyr, kommer larven, miracidia, ud af ægget. Sidstnævnte i bløddyrs legeme gennemgår flere stadier og bliver til redia, hvorfra cercariae til sidst kommer frem. Cercariae forlader molluskens krop, går ind i vandet og trænger ind i skalaerne af musklerne fra karpfamiliens fisk. Der bliver de metacercariae og findes, indtil den endelige vært har spist fisken. De sidste værter af opisthorch er mænd, katte, hunde, ulve, ræve og grise. Seks uger efter infektion af de endelige værter begynder seksuelt modne orme at frigive æg i miljøet.

Seksuelt modne opistorer parasiterer kanalerne i leveren og bugspytkirtlen. Graden af parasitisk invasion kan være anderledes - fra flere individer til flere tusind. Der er opisthorchiasis i to faser - akut og kronisk. Den akutte fase af opisthorchiasis varer fra 4 til 6 uger efter infektion. Det fortsætter som en akut allergisk sygdom med sensibilisering af kroppen med produkterne fra opisthorchiens liv. Immunreaktionen i det akutte stadium af opisthorchias fører til ødelæggelsen af slimhinden hos habitater af parasitter, væggene i blodkar og nervesystemet. Den kroniske fase af sygdommen kan vare i årevis og føre til alvorlige ændringer i parasiternes levesteder. Opisthorchy, parasitere kanalerne i leveren og bugspytkirtlen, har mekaniske, toksiske og infektiøse allergiske virkninger på væggene i galdekanalerne og kanalen i bugspytkirtlen. Mekanisk beskadigelse af slimhinden i kanalerne med kroge og suger af parasitter fører til traumatisering og vedhæftning af en sekundær infektion, hvilket forårsager produktiv betændelse i kanalvæggene.

Inflammatoriske og sklerotiske ændringer i kanalvæggen er mest udtalte og klinisk signifikante i blærekanalen og den store duodenale papilla og fører ofte til deres skarpe indsnævring eller udslettelse. Disse ændringer fører til udvikling af galdehypertension, ekspansion af de intrahepatiske kanaler og udseendet af cholangioectaser under glisson-kapslen i leveren.

I leverparenchyma og i bugspytkirtlen forekommer der også sklerotiske processer, hvilket i sidste ende fører til udvikling af levercirrhose og kronisk pankreatitis. Alle beskrevne morfologiske manifestationer af opisthorchiasis invasion i kombination med sekundær infektion fører til udvikling af en række komplikationer, der kræver kirurgisk indgreb.

Hvad er symptomerne på opisthorchiasis?

Opisthorchosis har en inkubationsperiode, som er 2-6 uger efter at have spist den berørte fisk. Sygdommen af opisthorchiasis er karakteriseret ved polymorfisme af det kliniske billede.

Opisthorchiasis har ikke en enkelt klassificering. Isolere en akut fase af invasion, som kan være asymptomatisk eller slettet i de indfødte indbyggere i endemiske regioner under reinfusion eller superinfektion. Den klinisk udtalte form af den akutte fase observeres hos personer, der ankommer til en endemisk region. Kronisk fase af sygdommen i mangel af symptomer på den akutte fase betragtes som primær kronisk: hvis den foregår af en akut fase - som sekundær kronisk. Organskader (galdeveje, bugspytkirtlen, mave og tolvfingertarm) kan fortsætte selv efter frigivelsen af kroppen fra opisthorchia, så nogle forfattere identificerer sygdommens restfase.

I den kroniske fase af opisthorchiasis klager patienter normalt på vedvarende smerter i leveren i leverområdet, værre på tom mave, en følelse af tyngde i det rigtige hypokondrium og dyspeptiske fænomener. Med udviklingen af komplikationer varierer karakteren af klager.

Den mest almindelige komplikation af opisthorchiasis er blærens kanalstrækning. Klinisk forekommer de som obturativ cholecystit med smerter i den rigtige hypochondrium, positive symptomer på Murphy, Ortner og tilstedeværelsen af en forstørret galdeblære. Hos 10% af patienterne diagnostiseres purulent cholangitis og mekanisk gulsot. Ved akut obturativ cholecystitis observeres alvorlig smerte i højre hypokondrium med bestråling til højre skulder- og skulderblad, opkastning og symptomer på purulent forgiftning. Ved palpation afsløres skarp ømhed og symptomer på irritation af peritoneum i galdeblærens zone, hvor bunden ofte palperer. Omkring halvdelen af disse patienter behandles straks.

Hovedtegnet for strenge af den store duodenale papilla undtagen smertesyndromet er den icteric farvning af sclera og hud, acholisk afføring og mørk urin. Med samtidig cholangitis bemærkes den hektiske temperatur og kulderystelser med hældning af sved. Det skal bemærkes, at med strenge af den distale del af den fælles galdekanal og den store duodenale papillakulder kan fortsætte uden smerteangreb. Den forstørrede galdeblære simulerer Courvoisier symptomet, som er karakteristisk for tumorer i bugspytkirtlen. I alvorlige tilfælde med langvarig opisthorchiasis invasion forekommer skleroserende cholangitis undertiden karakteriseret ved progressiv gulsot med hepatosplenomegali og udvikling af galde cirrhose.

Cyperne i leveren af opisthorchiasis bliver ikke opdaget så ofte, de er normalt placeret i organets kanter, oftere i venstre lobe og er tilbageholdende. Klinisk manifesterer de sig som et smertsyndrom i den højre øvre kvadrant hos patienter med et forlænget forløb af sygdommen. Når palperer en forstørret, knoldt, lidt smertefuld lever detekteres.

Abscess af leveren med opisthorchiasis er en komplikation af purulent cholangitis. Klinisk manifesteres de af patientens alvorlige tilstand, svær smerte i den rigtige hypochondrium og hektisk temperatur. Leveren er forstørret og smertefuld i palpation. Opisthorchiasabcesser refererer til kolangiogene abscesser. De er ofte flere.

Opisthorchiasis pancreatitis kan være både akut og kronisk. Deres manifestationer er ikke signifikant forskellige fra pancreatitis forårsaget af andre årsager.

Hvordan diagnostiseres opisthorchiasis?

Diagnosen "opisthorchiasis" er baseret på kliniske epidemiologiske og laboratoriedata: brugen af termisk ubearbejdet, let saltet fisk i endemiske områder; feber, toksisk-allergisk syndrom; leukocytose og eosinofili i blodet; i kronisk fase - symptomerne på kolecystopankreatitis, gastroduodenitis.

Opisthorchiasis diagnosticeres ved hjælp af EGDS, cholecystography, duodenal sounding, ultralyd i mavemusklerne, bestemmelse af surhedsgrad af mavesaft.

Laboratorie- og instrumentforskning

Blandt laboratoriemetoderne for forskning i diagnosen opisthorchias prioriteres: coprologisk undersøgelse, duodenale data og immunologiske reaktioner. Ved immunologiske tests udføres en udfældningsreaktion i gelen, men denne reaktion er også positiv for andre helminthiaser. Ved coprologisk forskning afslører tilstedeværelse i afføring af æg af opisthorchias. I dette tilfælde skal der foretages en coprologisk undersøgelse flere gange. Når duodenal høres i den resulterende galde, afslører mikroskopi æggene af parasitter. Især mange af dem er defineret i del "B".

Når ultralyd detekteres en stor galdeblære og strenge af den cystiske kanal. Normalt kombineres dette med ekspansion af intrahepatiske galdekanaler og periduktal fibrose. Med strenge af den fælles galdekanal er dens forlængelse noteret, og cholangioectaser detekteres. Opisthorchiasis cyster og leverabcesser er også ret klart defineret med ultralyd. Under denne undersøgelse bekræftes tilstedeværelsen af peri-choledokal lymfadenitis også.

Ved fibrogastroduodenoskopi observeres et billede af duodenitis og pålæggelsen af fibrin på duodenale slimhinden i form af "semolina". Retrograd kolangiopancreatografi afslører tilstedeværelsen af strenge af galdeveje, cyster, leverabcesser og udvidelse af galdekanaler samt cholangioectasis. Et karakteristisk træk ved strækninger i galdekanalerne i opisthorchiasis er deres ret lange længde.

Under laparotomi note ekspansionselementerne galdegangene, især på den nedre overflade af leveren, overvejende venstre lap krop, tilstedeværelsen holangioektazov store udspilet galdeblæren, ekstrahepatisk galdegang udvidelse og forstørret periholedohealnye betændt lymfeknuder. Når der udføres intraoperativ cholangiografi i tilfælde opisthorchosis punkt i masseudbytte parasitter galdevejene, især efter indføring ind i kanalerne iodpræparater.

Differential diagnostik

Når mekanisk gulsot med tilstedeværelsen af en udvidet galdeblære bør udføres en differentiel diagnose af opisthorchiasis med tumorer i buglens hoved. Dette er især vigtigt i nærvær af pseudotumorøs opisthorchiasis pankreatitis.

At leve i endemiske områder, at spise rå og tørret fisk, coprologisk undersøgelse, duodenal lyding og immunologiske reaktioner er vejledende tegn til korrekt diagnose af opisthorchiasis.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Eksempel på formuleringen af diagnosen

Akut (kronisk) opisthorchiasis. Komplikationer: opisthorchiasis obturativ cholecystitis, stricture af den distale del af den fælles galdekanal

Med eller uden gulsot, hepatisk cyste opistorhoznoj, opistorhoznoj leverabsces, pancreatitis opistorhoznoj akut eller kronisk (smerte, pseudotumor, pancreas cyste).

[14], [15], [16], [17],

Screening

Screeningsundersøgelsen skal omfatte alle patienter, der søger lægehjælp i endemiske områder, og omfatter adfærd af coprologiske, immunologiske og ultralydsstudier.

Hvordan behandles opisthorchiasis?

Formålet med behandlingen er afvævning og eliminering af lidelser forårsaget af komplikationer af opisthorchiasis. Deworming udføres på ambulant basis, og komplikationerne af opisthorchiasis tjener som indikation for indlæggelse på et kirurgisk hospital.

Opisthorchiasis behandles på en omfattende måde, individuelt under hensyntagen til de samtidige sygdomme. Hospitalisering af patienter udføres i henhold til kliniske indikationer. Tildel et blidt regime, diæt nummer 5 i 6 måneder.

Medicin

Til dehelminthisering med opisthorchiasis anvendes en engangsbehandling med biltricid (praziquantel). Behandlingsforløbet kræver en dosis på 60 mg af lægemidlet pr. Kg legemsvægt af patienten. Efter at have gennemført en præ-hepatotropisk behandling i løbet af dagen, tager patienten 6 doser i en kræves dosis af lægemidlet. Effektiviteten af en sådan afmaskning når 80-90%. Den næste dag udføres kontrol af duodenal lyd.

Det valgte lægemiddel - prazikvantel eller dets indenlandske analog azinok. Opisthorchiasis behandles som regel udenfor (undtagen patienter med svære symptomer på akut fase, alvorlige organskader, toksisk-allergiske manifestationer). I akut fase startes terapi efter standsning af feber, eliminerende forgiftning og allergiske symptomer.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling anvendes kun i udviklingen af komplikationer af opisthorchiasis invasion. Det omfatter kolecystektomi, interventioner på ekstrahepatiske galdekanaler og kirurgi for komplikationer fra leveren og bugspytkirtlen.

Udtalelsen fra nogle kirurger, der med opisthorchiasis cholecystitis bør begrænses til galningblærens sanering med cholecystostomi, har ikke tilstrækkelige grunde. Beviset for grundløsheden af denne bestemmelse er en markant overtrædelse af galleblærens kontraktile funktion under sin opisthorchiasis invasion. Med opisthorchiasis cholecystitis fungerer ikke galdeblæren faktisk og bliver til en kilde til kronisk infektion. Hertil kommer, at opisthorchiasis cholecystitis ledsages af konkrementer af galdeblæren i 90% af tilfældene. Også i nærvær af galdeblærebetændelser er det umuligt at effektivt bekæmpe cholangitis opdaget i 80% af tilfældene. Sanitering af galdekanaler gennem cholecystostomi er ikke mulig på grund af strenge af den cystiske kanal. Derfor anses cholecystektomi med opisthorhozisk cholecystitis, kolangitis og strengninger af ekstrahepatiske galdekanaler som den valgte operation.

Tilstanden for ekstrahepatiske galdekanaler vurderes nødvendigvis ved intraoperativ kolangiografi og koledokoskopi. I nærværelse af den distale fælles galdegang striktur og papillære nødvendigvis frembringe et opsving passage af galde i tarmen ved at pålægge hall-dohoduodenoanastomoza eller holedohoeyunoanastomoza on off Roux løkke af tarmen. Endoskop papillosphincterotomy opistorhoznoj strikturer operere på ganske sjældne, skyldes det faktum, at indsnævringen kanal på denne sygdom sædvanligvis er forlænget og kan ikke elimineres ved indgreb på den terminale del af den fælles galdegang.

Dannelsen af biliodigestive anastomoser med opisthorchiasis strengninger bør kombineres med efterfølgende dræning til efterfølgende sanering af ekstrahepatiske galdekanaler. Daglig skylning af kanalerne med iodholdige opløsninger og antibiotika i postoperativ periode gør det muligt at fjerne cholangitis og i 90% af tilfældene lindre patienter fra opisthorchias uden yderligere behandling.

Med opisthorchiasis leverencyster udføres leverresektion, og i tilfælde af opisthorchiasis leverabcesser udføres dræning. Enkle abscesser kan fjernes ved resektion af de berørte dele af leveren.

I opisthorchoidcyster af hale og krop i bugspytkirtlen udføres resektion af de berørte dele med en cyste. I hovedets cyster udføres resektion af den forreste væg af cysten og krypestyring af de resterende vægge.

Mulige postoperative komplikationer. Med en radikal operation med genoprettelsen af galdepassagen i tarmen er sandsynligheden for komplikationer lille. Efter operation for cyster, kan der være en udvikling af galdeperitonitis og postoperativ pancreatitis. Brugen af kryoterapi reducerer risikoen for udvikling af pancreatitis. Dødelighed efter cholecystektomi og operationer i galdevejen er 2-3%.

Yderligere ledelse

Efter operation på galdeblæren og galdevejen er patienten deaktiveret i tre til fire uger. Efter indgreb i lever og bugspytkirtlen er uarbejdsdygtigheden to måneder, og de lettere arbejdsvilkår er nødvendige i 6-12 måneder.

Sådan forebygger du opisthorchiasis?

For at forhindre opisthorchiasis bør man ikke spise ikke-termisk behandlede karpefisk.

Hvilken prognose er opisthorchiasis?

I mangel af bakterielle komplikationer har opisthorchias normalt en gunstig prognose. Alvorlig prognose - med udvikling af purulente processer i galdevejen, galdebetændelse og akut pancreatitis: ugunstig i udviklingen af cholangiocarcinom eller levercancer.