Vulvovaginal candidiasis

Vulvovaginal candidiasis er forårsaget af Candida albicans og undertiden andre Candida-arter, Tomlopsis eller andre gærlignende svampe.

Symptomer på vulvovaginal candidiasis

Det anslås, at 75 % af kvinder vil have mindst én episode af vulvovaginal candidiasis i løbet af deres liv, og 40-45 % vil have to eller flere episoder. En lille procentdel af kvinder (sandsynligvis mindre end 5 %) vil udvikle tilbagevendende vulvovaginal candidiasis (RVVC). Typiske symptomer på vulvovaginal candidiasis omfatter vaginal kløe og udflåd. Andre symptomer kan omfatte vaginal ømhed, vulvairritation, dyspareuni og ekstern dysuri. Ingen af disse symptomer er specifikke for vulvovaginal candidiasis.

Diagnose af vulvovaginal candidiasis

Candida vaginitis mistænkes ved kliniske træk såsom vulva kløe ledsaget af vaginal eller vulva erytem; der kan være hvid udflåd. Diagnosen stilles ud fra tegn og symptomer på vaginitis, og hvis a) gær eller pseudohyfer findes på vådopløsning eller Gram-farvning af vaginal udflåd, eller b) dyrkning eller andre tests indikerer tilstedeværelsen af gær. Candida vaginitis er forbundet med normal vaginal pH (mindre end eller lig med 4,5). Brugen af 10% KOH i vådopløsning forbedrer påvisningen af gær og mycelium, fordi det forstyrrer cellematerialet og muliggør bedre visualisering af udstryget. Identifikation af Candida i fravær af symptomer er ikke en indikation for behandling, da Candida og andre gærlignende svampe er normale beboere af vagina hos cirka 10-20% af kvinderne. Vulvovaginal candidiasis kan påvises hos en kvinde sammen med andre STI'er eller forekommer ofte efter antibiotikabehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling af candida vulvovaginitis

Topiske præparater giver effektiv behandling af vulvovaginal candidiasis. Topisk påførte azolpræparater er mere effektive end nystatin. Behandling med azoler resulterer i symptomlindring og mikrobiologisk helbredelse i 80-90% af tilfældene efter afsluttet behandling.

Anbefalede behandlingsregimer for candidal vulvovaginitis

Følgende intravaginale former for lægemidler anbefales til behandling af vulvovaginal candidiasis:

Butoconazol 2% creme, 5 g intravaginalt i 3 dage**

Eller Clotrimazol 1% creme, 5 g intravaginalt i 7-14 dage**

Eller Clotrimazol 100 mg vaginaltablet i 7 dage*

Eller Clotrimazol 100 mg vaginaltablet, 2 tabletter i 3 dage*

Eller Clotrimazol 500 mg 1 vaginaltablet én gang*

Eller Miconazol 2% creme, 5 g intravaginalt i 7 dage**

Eller Miconazol 200 mg vaginale stikpiller, 1 stikpille i 3 dage**

Eller Miconazol 100 mg vaginale stikpiller, 1 stikpille i 7 dage**

*Disse cremer og stikpiller er oliebaserede og kan beskadige latexkondomer og pessar. Se kondometiketten for yderligere information.

**Lægemidlerne er tilgængelige uden recept (OTC).**

Eller Nystatin 100.000 IE, vaginaltablet, 1 tablet i 14 dage

Eller Tioconazol 6,5% salve, 5 g intravaginalt én gang**

Eller Terconazol 0,4% creme, 5 g intravaginalt i 7 dage*

Eller Terconazol 0,8% creme, 5 g intravaginalt i 3 dage*

Eller Terconazol 80 mg suppositorier, 1 suppositorium i 3 dage*.

Oral forberedelse:

Fluconazol 150 mg - oral tablet, én tablet én gang.

Intravaginale former af butoconazol, clotrimazol, miconazol og tioconazol er tilgængelige i håndkøb, og en kvinde med vulvovaginal candidiasis kan vælge en af disse former. Behandlingsvarigheden med disse lægemidler kan være 1, 3 eller 7 dage. Selvmedicinering med håndkøbsmedicin anbefales kun, hvis en kvinde tidligere har fået diagnosticeret vulvovaginal candidiasis eller har symptomer, der vender tilbage. Enhver kvinde, hvis symptomer fortsætter efter behandling med håndkøbsmedicin, eller hvis symptomer vender tilbage inden for 2 måneder, bør søge lægehjælp.

En ny klassificering af vulvovaginal candidiasis kan lette valget af svampedræbende midler og behandlingsvarigheden. Ukompliceret vulvovaginal candidiasis (mild til moderat, sporadisk, ikke-tilbagevendende infektioner) forårsaget af følsomme stammer af C. albicans reagerer godt på azollægemidler, selv med et kort (< 7 dage) forløb eller ved brug af en enkelt dosis lægemidler.

I modsætning hertil kræver kompliceret vulvovaginal candidiasis (svær lokal eller tilbagevendende vulvovaginal candidiasis hos en patient med underliggende medicinske tilstande såsom ukontrolleret diabetes eller infektion med mindre modtagelige svampe såsom C. glabrata) længere behandling (10-14 dage) med enten topiske eller orale azolpræparater. Yderligere undersøgelser er i gang for at understøtte validiteten af denne tilgang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alternative behandlingsregimer for vulvovaginal candidiasis

Adskillige forsøg har vist, at nogle orale azollægemidler, såsom ketoconazol og itraconazol, kan være lige så effektive som topiske præparater. Den nemme brug af orale præparater er en fordel i forhold til topiske præparater. Imidlertid skal man huske på potentialet for toksicitet ved systemiske præparater, især ketoconazol.

Opfølgende observation

Patienterne bør kun instrueres i at vende tilbage til et opfølgningsbesøg, hvis symptomerne varer ved eller vender tilbage.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af seksuelle partnere med candidal vulvovaginitis

Vulvovaginal candidiasis er ikke seksuelt overført; behandling af seksuelle partnere er ikke påkrævet, men kan anbefales til patienter med tilbagevendende infektion. Et lille antal mandlige seksuelle partnere kan udvikle balanitis, karakteriseret ved erytematøse områder på glans penis med kløe eller betændelse; sådanne partnere bør behandles med topiske svampemidler, indtil symptomerne forsvinder.

Særlige bemærkninger

Allergi og intolerance over for anbefalede lægemidler

Topiske midler forårsager generelt ikke systemiske bivirkninger, selvom der kan forekomme svie eller betændelse. Orale midler forårsager lejlighedsvis kvalme, mavesmerter og hovedpine. Oral azolbehandling resulterer lejlighedsvis i forhøjede leverenzymer. Forekomsten af hepatotoksicitet forbundet med ketoconazolbehandling varierer fra 1:10.000 til 1:15.000. Reaktioner forbundet med samtidig administration af lægemidler såsom astemizol, calciumkanalblokkere, cisaprid, coumarinlignende midler, cyclosporin A, orale antidiabetika, phenytoin, tacrolimus, terfenadin, theophyllin, timetrexat og rifampicin kan forekomme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Graviditet

VVC observeres ofte hos gravide kvinder. Kun topiske azolpræparater kan anvendes til behandling. De mest effektive lægemidler til gravide kvinder er: clotrimazol, miconazol, butoconazol og terconazol. Under graviditet anbefaler de fleste eksperter et 7-dages behandlingsforløb.

HIV-infektion

Nuværende prospektive kontrollerede studier bekræfter en øget forekomst af vulvovaginal candidiasis hos HIV-inficerede kvinder. Der er intet bevis for, at HIV-seropositive kvinder med vulvovaginal candidiasis reagerer forskelligt på passende svampedræbende behandling. Derfor bør kvinder med HIV-infektion og akut candidiasis behandles på samme måde som kvinder uden HIV-infektion.

Tilbagevendende vulvovaginal candidiasis

Tilbagevendende vulvovaginal candidiasis (RVVC), fire eller flere episoder med vulvovaginal candidiasis om året, rammer mindre end 5% af kvinder. Patogenesen af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis er dårligt forstået. Risikofaktorer omfatter diabetes, immunsuppression, behandling med bredspektrede antibiotika, behandling med kortikosteroider og HIV-infektion, selvom sammenhængen med disse faktorer ikke er klar hos de fleste kvinder med tilbagevendende candidiasis. Kliniske forsøg med behandling af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis har anvendt kontinuerlig behandling mellem episoderne.

Behandling af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis

Det optimale regime til behandling af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis er ikke blevet fastlagt. Imidlertid anbefales et initialt intensivt regime i 10-14 dage efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling i mindst 6 måneder. Ketoconazol 100 mg oralt én gang dagligt i < 6 måneder reducerer forekomsten af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis. Et nyligt studie evaluerede ugentlig fluconazol og fandt, at fluconazol, ligesom ved månedlig eller topisk brug, kun havde en beskeden beskyttende effekt. Alle tilfælde af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis bør bekræftes ved dyrkning, før vedligeholdelsesbehandling påbegyndes.

Selvom patienter med tilbagevendende vulvovaginal candidiasis bør undersøges for prædisponerende risikofaktorer, anbefales rutinemæssig testning for HIV-infektion hos kvinder med tilbagevendende vulvovaginal candidiasis, som ikke har risikofaktorer for HIV-infektion.

Opfølgende observation

Patienter, der modtager behandling for tilbagevendende vulvovaginal candidiasis, bør overvåges regelmæssigt for at bestemme behandlingens effektivitet og opdage bivirkninger.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Håndtering af seksuelle partnere

Topisk behandling af seksuelle partnere kan anbefales, hvis de har symptomer på balanitis eller dermatitis på penisens hud. Rutinemæssig behandling af seksuelle partnere anbefales dog generelt ikke.

HIV-infektion

Der findes få data vedrørende den optimale behandling af tilbagevendende vulvovaginal candidiasis hos HIV-smittede kvinder. Indtil disse oplysninger er tilgængelige, bør disse kvinder behandles som kvinder uden HIV-infektion.