Venøse trofiske sår

Venøse trofiske sår er resultatet af et langt, kompliceret forløb af kronisk vaskulær insufficiens på baggrund af åreknuder eller posttromboflebitiske sygdomme eller (hvilket forekommer ret sjældent) angiodysplasi. I den klassiske version er de normalt placeret i området omkring den mediale malleolus. I sjældnere tilfælde kan venøse trofiske sår være placeret på den forreste, laterale overflade af skinnebenet på foden. I fremskredne tilfælde med langvarig sygdom bliver ulcerative defekter multiple eller cirkulære, optræder på begge underekstremiteter, de ledsages af udbredt lipoderma-sklerose med hyppige tilbagefald af dermatitis, eksem, akut indurativ cellulitis, erysipelas.

Et vigtigt diagnostisk punkt er bekræftelse af vaskulær ætiologi, såvel som differentialdiagnostik af forskellige flebopatologier. Påvisning af patologisk vaskulær blodudledning eller obstruktion af dybe vener under ultralyds-Dopplerografi eller duplex angioscanning bekræfter diagnosen.

Hvordan behandler man venøse trofiske sår?

Behandlingen sigter mod deres heling og forebyggelse af tilbagefald. Kirurgiske metoder indtager den førende plads i behandlingen af venøse trofiske sår i underekstremiteterne, men konservativ behandling betragtes som et vigtigt led i forberedelsen af patienten til patogenetisk kirurgisk behandling. Hos en bestemt patientgruppe, når kirurgi er kontraindiceret eller umulig, er konservative metoder den eneste mulige form for medicinsk behandling.

Ved kirurgisk behandling skelnes der mellem følgende typer kirurgiske indgreb.

Operationer på det vaskulære system i underekstremiteterne rettet mod de patogenetiske mekanismer for sårdannelse:

• operationer på det overfladiske system i underekstremiteterne (flebektomi og skleroterapi af de store eller små saphenøse vener);
• adskillelse af de dybe og overfladiske systemer ved dissektion eller skleroterapi af perforerende vener;
• dybe veneinterventioner (posterior tibialveneresektion, valvuloplastik, Palma-operation);
• en kombination af forskellige typer indgreb på venerne i lemmet.

Plastiske indgreb direkte på det venøse trofiske sår:

• Kombinerede operationer, der kombinerer interventioner på det vaskulære system i underekstremiteterne og venøse trofiske sår, udført samtidigt eller i forskellige sekvenser.

Kirurgiske indgreb i karsystemet i underekstremiteterne er indiceret til patienter med langvarige, ikke-helende eller tilbagevendende ulcerøse defekter. I tilfælde af en førstegangs ulcerøs defekt tyr man til kirurgisk indgreb, hvis der ikke opnås en positiv effekt af tilstrækkelig konservativ behandling (kompressionsbehandling, systemisk farmakoterapi og lokal behandling) i seks uger. Ved udvikling af en ulcerøs defekt forårsaget af skade på kun det subkutane karsystem, betragtes kirurgisk behandling som den mest optimale. Hvis det dybe karsystem og de perforerende vener er involveret i den patologiske proces, er en grundig funktionel undersøgelse nødvendig for at vurdere bidraget fra skader på forskellige dele af karsystemet til udviklingen af patologien for at bestemme det optimale volumen og metoden til kirurgisk indgreb.

Fra et evidensbaseret medicinsk synspunkt demonstreres den højeste effektivitet i behandlingen af venøse trofiske sår ved kompressionsbehandling, interaktive sårforbindinger og brugen af mikroniseret diosmin (Detralex), som anbefales at anvende i bred klinisk praksis. Lægemidlet actovegin, som har en kompleks antiiskæmisk, metabolisk og sårhelende effekt, er også interessant. Samtidig skal det tages i betragtning, at de kliniske undersøgelser, der sammenligner konservative og kirurgiske behandlingsmetoder, primært vedrører udsigterne til heling og hyppigheden af tilbagefald af små ulcerøse defekter. Disse venøse trofiske sår har en god tendens til at hele med konservativ behandling, men situationen i Rusland er sådan, at store og omfattende ulcerøse defekter udgør mindst 20-30% af det samlede antal. Tilstrækkelig kirurgisk indgriben med eliminering af patologiske veno-venøse udflåd og hudtransplantation af ulcerøs defekt under disse tilstande giver uforligneligt kortere helingstider sammenlignet med isoleret venektomi, og endnu mere med rent konservative behandlingstaktikker.