Typer af immun hæmolytisk anæmi

Afhængigt af antistoffernes natur er der 4 typer immunhæmolytisk anæmi: alloimmun (isoimmun), transimmun, heteroimmun (haptenisk) og autoimmun.

Isoimmune hæmolytiske anæmier

De observeres i tilfælde af antigenisk inkompatibilitet mellem moderens og fosterets gener (hæmolytisk sygdom hos den nyfødte) eller når erytrocytter, der er uforenelige med hensyn til gruppeantigener, kommer ind i kroppen (transfusion af uforeneligt blod), hvilket fører til en reaktion af donorserum med modtagerens erytrocytter.

Hæmolytisk sygdom hos den nyfødte er oftest forbundet med inkompatibilitet mellem moderens og fosterets blod med RhD-antigenet, sjældnere med ABO-antigenerne og endnu sjældnere med C-, C-, Kell- og andre antigener. Antistoffer, der penetrerer placenta, fikseres på fosterets erytrocytter og elimineres derefter af makrofager. Intracellulær hæmolyse udvikles med dannelsen af indirekte bilirubin, der er toksisk for centralnervesystemet, med kompenserende erytroblastose og dannelsen af ekstramedullære hæmatopoiesefokusser.

Immunisering af moderen sker som følge af blødning fra moderen til fosteret i et volumen på 0,25 ml eller mere, i mindst 15% af tilfældene af den første fødsel hos Rh-negative mødre. Hyppigheden af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte stiger med obstetriske indgreb og placentapatologi. Gentagne fødsler, især med et kort interval mellem immunisering og den næste graviditet, samt tidligere aborter på relativt lange forløb (10-14 uger) øger sandsynligheden for sensibilisering og dermed udvikling af hæmolytisk sygdom. En beskyttende effekt i forhold til Rh-konflikten tilvejebringes af inkompatibiliteten mellem moderens og fosterets blod i ABO-systemet på grund af ødelæggelse af føtale celler af moderens antistoffer mod A- og B-antigener.

Foranstaltninger til forebyggelse af Rh-sensibilisering omfatter bestemmelse af anti-Rh-antistoffer hos en sensibiliseret kvinde under graviditet i uge 20, 28 og 36 samt under fødslen. Dette er nødvendigt for at kunne beslutte profylaktisk administration af anti-Rh-immunoglobulin - anti-D IgG - efter fødslen. I tilfælde af risiko for intrauterin fosterskade (antistoftiter over 1:8 i den indirekte Coombs-test) er fostervandsprøve med bestemmelse af bilirubinindhold og efterfølgende valg af behandlingstaktik indiceret. Administration af anti-D IgG til en sensibiliseret kvinde i uge 28-36 af graviditeten er effektiv.

Det mest lovende er profylaktisk administration af anti-D IgG i en dosis på 200-500 mcg i de første 36-72 timer efter fødslen. I dette tilfælde observeres undertrykkelse af produktionen af specifikke antistoffer under gentagen graviditet, et fald i forekomsten af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte med mere end 10%. En indikation for administration af immunoglobulin er fødslen af et Rh-positivt barn hos en Rh-negativ førstegangsfødende kvinde, der er kompatibel med moderens blod ifølge ABO-systemet.

Transimmun hæmolytisk anæmi

Forårsaget af transplacental overførsel af antistoffer fra mødre, der lider af autoimmune hæmolytiske anæmier; antistofferne er rettet mod et fælles rødt blodlegemeantigen hos både mor og barn. Transimmun hæmolytisk anæmi hos nyfødte kræver systematisk behandling, idet der tages højde for halveringstiden for moderens antistoffer (IgG) på 28 dage. Brug af glukokortikoider er ikke indiceret.

Heteroimmun hæmolytisk anæmi

Forbundet med fiksering af en hapten af medicinsk, viral eller bakteriel oprindelse på overfladen af en erytrocyt. En erytrocyt er en tilfældig målcelle, hvorpå en hapten-antistof-reaktion forekommer (kroppen producerer antistoffer mod "fremmede" antigener). I 20% af tilfældene af immunhæmolyse kan lægemidlers rolle afsløres. En række lægemidler, såsom penicillin og cephalosporiner, binder sig til erytrocytmembranen og ændrer derved dens antigene egenskaber, hvilket fører til produktion af antistoffer rettet mod erytrocyt-lægemiddel-komplekset. Andre lægemidler, såsom phenacetin, sulfonamider, tetracyklin, PAS, isoniazid, hydrochlorthiazid, kinin og kinidin, danner triple immunkomplekser (Fab-fragment af IgG - lægemiddel - erytrocytmembranprotein), hvilket forårsager ødelæggelse af erytrocytten. Antistoffet og lægemidlet danner immunkomplekser, der binder sig ikke-specifikt til erytrocytmembranproteiner og aktiverer komplement. Antistoffet er rettet mod både lægemidlet og membranproteinet. Alfa-methyldopa, levodopa, procainamid, ibuprofen, diclofenac, thioridizin og α-interferon forårsager dannelsen af antistoffer rettet mod erytrocytmembranproteinerne og ikke mod lægemidlet. Det er blevet fastslået, at en positiv direkte Coombs-test observeres hos 10-20% af patienter, der får alfa-methyldopa, men hæmolyse observeres kun hos 2-5%. Cephalothin forårsager uspecifik binding af plasmaproteiner (inklusive IgG, komplementproteiner, transferrin, albumin og fibrinogen) til erytrocytmembranen. Coombs-testen er positiv, men hæmolyse er sjælden.

Heteroimmune hæmolytiske anæmier ligner i klinisk præsentation autoimmune hæmolytiske anæmier med ufuldstændige varme agglutininer. Prognosen er gunstig, den terapeutiske effekt opnås ved at eliminere haptenet, for eksempel ved at seponere lægemidlet eller ved at oprense infektionen. Brug af glukokortikoider er mulig og bestemmes af anæmiens sværhedsgrad. Hæmotransfusionsbehandling er ikke indiceret på grund af isoimmuniseringens sværhedsgrad.

Autoimmune hæmolytiske anæmier

Ved denne type hæmolytisk anæmi producerer patientens krop antistoffer rettet mod dens egne umodificerede røde blodlegemeantigener. De forekommer i alle aldre.

Afhængigt af antistoffernes cellulære orientering skelnes der mellem autoimmun hæmolytisk anæmi med antistoffer mod antigenet fra knoglemarvserytrocytter og autoimmun hæmolytisk anæmi med antistoffer mod antigenet fra perifere bloderytrocytter.

Autoimmun hæmolytisk anæmi, der ledsager den primære patologiske proces - lymfoproliferative sygdomme (kronisk lymfocytisk leukæmi, lymfom), systemiske bindevævssygdomme (systemisk lupus erythematosus, antifosfolipidsyndrom) eller immundefekttilstande, betragtes som sekundære eller symptomatiske. Hvis årsagen til autoimmun hæmolytisk anæmi ikke kan bestemmes, taler man om idiopatisk autoimmun hæmolytisk anæmi.

Autoimmune hæmolytiske anæmier klassificeres afhængigt af karakteristikaene for de autoantistoffer, der medierer dem: temperaturen, hvorved antistofferne reagerer med erytrocytter, og evnen til at forårsage deres agglutination og hæmolyse. Antistoffer, der binder erytrocytter ved en temperatur på 36 °C, kaldes varme antistoffer, mens dem, der reagerer med erytrocytter ved en temperatur på højst 26 °C, kaldes kolde antistoffer. Antistoffer, der binder til erytrocytter i kulde og forårsager hæmolyse i varme, kaldes bifasiske. Hvis antistoffer kun er i stand til at agglutinere erytrocytter, kaldes de agglutininer (komplette eller ukomplette), og hvis de aktiverer komplement og forårsager intravaskulær hæmolyse, kaldes de hæmolysiner.

Ifølge de ovennævnte tegn skelnes følgende typer autoimmun hæmolytisk anæmi:

• med ufuldstændige varmeagglutininer;
• paroxysmal kold hæmoglobinuri (autoimmun hæmolytisk anæmi med bifasiske Donath-Landsteiner-hæmolysiner);
• med komplette kolde agglutininer.

I sjældne tilfælde kan varme agglutininer være komplette og tilhøre IgM-klassen. Tilfælde af kombinerede autoimmune hæmolytiske anæmier med varme og kolde antistoffer er også blevet beskrevet, især efter infektiøs mononukleose, når Epstein-Barr-virus aktiverer en enorm pulje af B-lymfocytter, der producerer en bred vifte af antistoffer.

Ifølge ætiologien kan autoimmune hæmolytiske anæmier være idiopatiske eller sekundære til infektioner, immundefektsyndromer, autoimmune sygdomme, lymfoproliferative syndromer [kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), lymfomer], tumorer og lægemiddeleksponering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]