Trombotisk mikroangiopati og nyreskade

Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) - sygdomme med lignende kliniske billede, der er baseret på trombotisk mikroangiopati. Med udtrykket "trombotisk mikroangiopati" defineres klinisk og morfologisk syndrom manifesteret ved mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni, der udvikler sig på grund okklusion af thromber indeholdende aggregerede blodplader og fibrin mikrovaskulatur (arteriolerne, kapillærer) af forskellige organer, herunder nyrerne.

Årsager trombotisk mikroangiopati

Trombotisk trombocytopenisk purpura, blev første gang beskrevet i 1925 af E. Moschowitz i 16 - årig pige med feber, hæmolytisk anæmi, petekkier udslæt, hemiparese og skader nyrer forårsaget af "hyaline tromber terminal arterioler og kapillærer." I 1955, S. Gasser et al. Offentliggjort deres observation af trombocytopeni, Coombs-negative hæmolytisk anæmi og nyresvigt i 5 børn, kalder symptomet "hæmolytisk-uræmisk syndrom." Udtrykket trombotisk mikroangiopati blev indført WS Symmers i 1952 at erstatte udtrykket "trombotisk trombocytopenisk purpura." Men i dag er det ikke anvendes som navnet af sygdommen og til at bestemme den særlige type af mikrovaskulære (hovedsagelig arterioler og kapillærer) udgjorde ødem og / eller frigørelse af endotelceller fra basalmembranen udvidelse subendotelrummet med ophobning i den løs membran-lignende materiale, der danner intravaskulær blodpladetrombedannelse i fravær af tegn på betændelse i karvæggen.

Hæmolytisk-uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura - de mest almindelige former for trombotisk mikroangiopati. Kernen i deres differentiering er forskellene i den overvejende lokalisering af den mikroangiopatiske proces og patienternes alder. Hæmolytisk uræmisk syndrom anses for at have den infektiøse sygdommens art af børn, manifesteret hovedsagelig nyresygdom, trombotisk trombocytopenisk purpura - formen som en slags systemisk trombotisk mikroangiopati, der udvikler hos voksne og flyder med primær CNS.

Imidlertid en klar differentiering af disse sygdomme vanskeliggøres af, at udviklingen af hæmolytisk uræmisk syndrom hos voksne patienter kan (hvis dette kan mærkes neurologiske symptomer) og hos patienter med trombotisk trombocytopenisk purpura beskrevet alvorlig akut nyresvigt. Hvor at skelne hæmolytisk uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er svært, er det tilladt at bruge udtrykket HUS / THP.

Grunden trombotisk mikroangiopati varieres. Tildele infektiøse former af hæmolytisk-uræmisk syndrom og ikke associeret med infektion, sporadisk. De fleste tilfælde af infektiøs hæmolytisk-uræmisk syndrom (90% hos børn og 50% hos voksne) er en tarm Prodromou - typisk i forbindelse med diarré eller postdiareyny hæmolytisk uræmisk syndrom. Den mest almindelige forårsagende middel i denne form for hæmolytisk-uræmisk syndrom er E. Coli, verotoxin-producerende (også kendt som en stille og shiga-lignende toksin for sine strukturelle og funktionelle ligheder med Shigella dysenteriae I toksin type forårsager også hæmolytisk uræmisk syndrom). Næsten 90% af patienter med diarré + hæmolytisk uræmisk syndrom i økonomisk udviklede lande isoleret E. Coli serotype 0157: H, dog kendte stadig mindst 10 serotyper af patogenet er forbundet med udviklingen af trombotisk mikroangiopati. I udviklingslandene, sammen med E. Coli-patogen er ofte Shigella dysenteriae jeg skriver.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symptomer trombotisk mikroangiopati

Postdiareynomu typisk hæmolytisk uræmisk syndrom indledes med prodrom, som manifesterer sig i størstedelen af patienter med blodig diarré varer fra 1 til 14 dage (gennemsnit 7 dage). Ved adgang til hospitalet har 50% af patienterne allerede standset diarré. De fleste børn har opkastning, moderat feber, kraftig mavesmerter, efterligner billedet af "akut mave." Efter en diarréprodrom kan en asymptomatisk periode med forskellig varighed forekomme.

Hemolytisk uremisk syndrom manifesterer sig med en skarp lak, svaghed, hæmning, oligoanuri, selv om diurese i nogle tilfælde ikke ændrer sig. Mulig udvikling af  gulsot  eller dermal purpura.

De fleste patienter udvikler oligurisk akut nyresvigt, i 50% af de tilfælde, der kræver behandling med glomerulonefritis. Imidlertid er observationer med ringe eller ingen nyresvigt blevet beskrevet.

Diagnosticering trombotisk mikroangiopati

Hemolytisk anæmi og trombocytopeni er de vigtigste laboratoriemarkører af trombotisk mikroangiopati.

Anæmi  udvikler sig i perioden fra 1 til 3 uger fra sygdommens begyndelse, i de fleste patienter er det signifikant udtrykt, og i 75% af tilfældene kræver det blodtransfusioner. Hos patienter med hæmolytisk uremisk syndrom er det gennemsnitlige hæmoglobinniveau 70-90 g / l, selv om det er muligt hurtigt at reducere det til 30 g / l. Alvorligheden af anæmi er ikke korreleret med graden af akut nyresvigt. Høj reticulocytose, en stigning i niveauet af ukonjugeret bilirubin, et fald i blodets haptoglobin indikerer tilstedeværelsen af hæmolyse. Den mest følsomme markør for hæmolyse, der er direkte korreleret med dens sværhedsgrad, er en stigning i LDH niveauer. Men i trombotisk mikroangiopati stigning LDH-aktivitet skyldes ikke kun til frigivelse af enzymet fra erythrocyt men iskæmisk organskade. Natur mikroangiopatiske hæmolyse på HUS / TTP bekræftet negativ Coombs reaktion og påvisning i perifert blod smear deformeret, modificerede erytrocytter (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandling trombotisk mikroangiopati

Behandling af trombotisk mikroangiopati involverer anvendelsen af frisk frosset plasma, som er beregnet til at forhindre eller begrænse intravaskulær thrombedannelse og vævsskade, og understøttende behandling til formål at eliminere eller begrænse alvoren større kliniske manifestationer. Imidlertid er forholdet mellem disse behandlinger for hæmolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura anderledes.

Basis for behandling af post-diarré hæmolytisk uremisk syndrom er vedligeholdelsest behandling: korrektion af vandelektrolytforstyrrelser, anæmi, nyresvigt. Når man udtrykker manifestationer af hæmoragisk colitis hos børn, er det nødvendigt med parenteral ernæring.

Vejrudsigt

Risikoen for typiske hæmolytisk uræmisk syndrom efter undergår E. Coli infektion øges mange gange, når du bruger antidiarrélægemidler og antimikrobielle stoffer, blodig diarré, feber, opkastning og høj leukocytose, især hos små børn (under 2 år) og ældre.

Post-diarré hæmolytisk uremisk syndrom har en gunstig prognose: i 90% af tilfældene sker en fuldstændig genopretning. Dødelighed under akutte episoder af 3-5% (kraftige fald i dødeligheden er anslået til 60 år af forrige århundrede, 50%, var resultatet af betydelige fremskridt i behandlingen af akut nyresvigt, blodmangel, forhøjet blodtryk, er elektrolytforstyrrelser er foretaget i løbet af de seneste 40 år ). Næsten 5% af patienterne, der har oplevet et akut stadie af sygdommen, udvikler kronisk nyresvigt eller svære extrarenale manifestationer, og 40% har et langtidsfald i GFR.

Anuri der varer længere end 10 dage, der er behov for dialyse under den akutte fase af sygdommen, proteinuri, vedvarer et år efter lindring af akutte episoder i forbindelse med risiko for kronisk nyresvigt i fremtiden. Morfologiske risikofaktorer for negativ prognose for nyrefunktion er fokal cortical nekrose, læsion på mere end 50% glomeruli og arteriolær læsion.

Der er 2 varianter af atypisk hæmolytisk uremisk syndrom

Den første er præget af en udtalt gastrointestinal prodrom, anurisk akut nyresvigt og malign hypertension. I en akut periode ses høj mortalitet som følge af alvorlige læsioner i mave-tarmkanalen og centralnervesystemet. Genopretning af nyrefunktion er mulig hos mindre end 50% af patienterne. Den anden variant er præget af progressiv forringelse af nyrefunktion og neurologiske symptomer, der minder om trombotisk trombocytopenisk purpura. Denne formular kan være arvelig, normalt recursiv, der fører til kronisk nyresvigt eller død.

Akut trombotisk trombocytopenisk purpura i begyndelsen af 60'erne var næsten en dødelig sygdom med en dødelighed på 90%. På nuværende tidspunkt er udviklingen af nye terapeutiske metoder (behandling med friskfrosset plasma), moderne metoder til intensiv terapi, dødelighed dog reduceret til 15-30% på grund af tidlig diagnose.

Tilbagevendende episoder af trombotisk trombocytopenisk purpura gentages med intervaller på 4 uger eller mere efter fuldstændig opsving. De skal skelnes fra fortsættelsen af en akut episode efter for hurtig ophør med introduktionen af friskfrosset plasma, hvilket forårsager en ny bølge af thrombocytopeni og hæmolyse. I øjeblikket er tilbagefaldshastigheden steget til 30%, hvilket er forbundet med et fald i dødeligheden under den første akutte episode som følge af forbedret behandling. Tilbagefald er muligt efter et par måneder eller endda år fra sygdommens begyndelse. Selvom eksacerbationen reagerer på behandling, som den første episode, er en langsigtet prognose i den tilbagevendende form af trombotisk trombocytopenisk purpura generelt ugunstig.

Ved akut trombotisk trombocytopenisk purpurea undgår behandling i tid med ferskfrosset plasma udviklingen af terminal nyresvigt i fremtiden.

[13], [14], [15], [16]