Trombotisk mikroangiopati og nyreskade

Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er sygdomme med lignende kliniske præsentationer, som er baseret på trombotisk mikroangiopati. Udtrykket "trombotisk mikroangiopati" definerer et klinisk og morfologisk syndrom, der manifesterer sig ved mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni, som udvikler sig som følge af okklusion af blodkar i mikrocirkulationslejet (arterioler, kapillærer) i forskellige organer, herunder nyrerne, af tromber, der indeholder aggregerede blodplader og fibrin.

Årsager trombotisk mikroangiopati

Trombotisk trombocytopenisk purpura blev første gang beskrevet i 1925 af E. Moschowitz hos en 16-årig pige med feber, hæmolytisk anæmi, petechialt udslæt, hemiparese og nyreskade forårsaget af "hyaline tromber i terminale arterioler og kapillærer". I 1955 offentliggjorde S. Gasser et al. deres observation af trombocytopeni, Coombs-negativ hæmolytisk anæmi og nyresvigt hos 5 børn, hvor de kaldte dette symptomkompleks "hæmolytisk uræmisk syndrom". Udtrykket trombotisk mikroangiopati blev introduceret af WS Symmers i 1952 for at erstatte udtrykket "trombotisk trombocytopenisk purpura". Imidlertid bruges det i dag ikke som et navn for en sygdom, men til at definere en særlig type skade på mikrokar (primært arterioler og kapillærer), repræsenteret ved ødem og/eller løsning af endotelceller fra basalmembranen, udvidelse af subendotelrummet med ophobning af løst membranlignende materiale deri, dannelse af intravaskulære blodpladetromber i fravær af tegn på betændelse i karvæggen.

Hæmolytisk uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er de mest almindelige former for trombotisk mikroangiopati. Deres sondring er baseret på forskelle i den dominerende lokalisering af den mikroangiopatiske proces og patienternes alder. Hæmolytisk uræmisk syndrom betragtes som en infektionssygdom hos børn, der primært manifesterer sig ved nyreskade, mens trombotisk trombocytopenisk purpura er en unik systemisk form for trombotisk mikroangiopati, der udvikler sig hos voksne og forekommer med overvejende skade på centralnervesystemet.

En klar differentiering af disse sygdomme kompliceres dog af, at hæmolytisk uræmisk syndrom kan udvikles hos voksne patienter (med neurologiske manifestationer), og alvorlig akut nyresvigt er blevet beskrevet hos patienter med trombotisk trombocytopenisk purpura. I tilfælde, hvor det er vanskeligt at skelne mellem hæmolytisk uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura, kan betegnelsen HUS/THP anvendes.

Årsagerne til trombotisk mikroangiopati er varierede. Der findes infektiøse former for hæmolytisk-uræmisk syndrom, og dem, der ikke er forbundet med infektion, er sporadiske. De fleste tilfælde af infektiøst hæmolytisk-uræmisk syndrom (90% hos børn og ca. 50% hos voksne) har et intestinalt prodrom - typisk forbundet med diarré eller postdiarré hæmolytisk-uræmisk syndrom. Den mest almindelige patogen i denne form for hæmolytisk-uræmisk syndrom er E. coli, som producerer verotoksin (også kendt som shiga-lignende toksin på grund af dets strukturelle og funktionelle lighed med toksinet fra Shigella dysenteriae type I, som også forårsager hæmolytisk-uræmisk syndrom). Næsten 90% af patienter med diarré + hæmolytisk uræmisk syndrom i økonomisk udviklede lande er inficeret med E. coli serotype 0157: H, men mindst 10 andre serotyper af dette patogen er forbundet med udviklingen af trombotisk mikroangiopati. I udviklingslande er patogenet sammen med E. coli ofte Shigella dysenteriae type I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomer trombotisk mikroangiopati

Typisk postdiarré hæmolytisk uræmisk syndrom forudgås af et prodrom, som hos de fleste patienter manifesterer sig som blodig diarré, der varer fra 1 til 14 dage (i gennemsnit 7 dage). Ved indlæggelse på hospitalet er 50% af patienterne allerede holdt op med at have diarré. De fleste børn oplever opkastning, moderat feber og kan have intense mavesmerter, der simulerer billedet af en "akut mave". Efter diarréprodromet kan der forekomme en asymptomatisk periode af varierende varighed.

Hæmolytisk uræmisk syndrom manifesterer sig ved svær bleghed, svaghed, sløvhed, oligoanuri, selvom diuresen i nogle tilfælde ikke ændrer sig. Gulsot eller hudpurpura kan udvikle sig.

De fleste patienter udvikler oligurisk akut nyresvigt, hvilket kræver behandling for glomerulonefritis i 50% af tilfældene. Der er dog beskrevet tilfælde med ringe eller ingen nyresvigt.

Diagnosticering trombotisk mikroangiopati

Hæmolytisk anæmi og trombocytopeni er de vigtigste laboratoriemarkører for trombotisk mikroangiopati.

Anæmi udvikler sig inden for 1 til 3 uger fra sygdommens debut, er signifikant udtrykt hos de fleste patienter og kræver blodtransfusioner i 75% af tilfældene. Hos patienter med hæmolytisk uræmisk syndrom er det gennemsnitlige hæmoglobinniveau 70-90 g/l, selvom det hurtigt kan falde til 30 g/l. Sværhedsgraden af anæmi korrelerer ikke med graden af akut nyresvigt. Høj reticulocytose, en stigning i niveauet af ukonjugeret bilirubin og et fald i blodhaptoglobin indikerer tilstedeværelsen af hæmolyse. Den mest følsomme markør for hæmolyse, der er direkte korreleret med dens sværhedsgrad, er en stigning i niveauet af LDH. Ved trombotisk mikroangiopati skyldes en stigning i LDH-aktivitet imidlertid ikke kun frigivelsen af enzymet fra erytrocytter, men også iskæmisk organskade. Den mikroangiopatiske karakter af hæmolyse ved HUS/TTP bekræftes af en negativ Coombs-reaktion og påvisning af deformerede, ændrede erytrocytter (schistocytter) i et perifert blodudstrygning.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling trombotisk mikroangiopati

Behandling af trombotisk mikroangiopati omfatter brug af friskfrossen plasma, hvis formål er at forebygge eller begrænse intravaskulær trombedannelse og vævsskade, og understøttende terapi, der sigter mod at eliminere eller begrænse sværhedsgraden af de vigtigste kliniske manifestationer. Forholdet mellem disse typer behandling ved hæmolytisk uræmisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura er dog forskelligt.

Grundlaget for behandlingen af post-diarré hæmolytisk-uræmisk syndrom er understøttende terapi: korrektion af vand-elektrolytforstyrrelser, anæmi, nyresvigt. I tilfælde af alvorlige manifestationer af hæmoragisk colitis hos børn er parenteral ernæring nødvendig.

Vejrudsigt

Risikoen for at udvikle typisk hæmolytisk uræmisk syndrom efter E. coli-infektion øges mange gange ved brug af antidiarrémedicin og antibakterielle lægemidler, blodig diarré, feber, opkastning og høj leukocytose, især hos små børn (under 2 år) og ældre.

Postdiarré hæmolytisk uræmisk syndrom har en gunstig prognose: fuldstændig helbredelse forekommer i 90% af tilfældene. Dødeligheden under den akutte episode er 3-5% (et kraftigt fald i dødeligheden, som var 50% i 1960'erne, opstod som følge af betydelige fremskridt i behandlingen af akut nyresvigt, anæmi, arteriel hypertension, elektrolytforstyrrelser opnået i løbet af de sidste 40 år). Næsten 5% af patienterne, der overlever den akutte fase af sygdommen, udvikler kronisk nyresvigt eller alvorlige ekstrarenale manifestationer, og 40% oplever et langvarigt fald i SCF.

Anuri, der varer mere end 10 dage, behovet for hæmodialyse i sygdommens akutte fase og proteinuri, der varer i et år efter, at den akutte episode er ophørt, er forbundet med risikoen for at udvikle kronisk nyresvigt i fremtiden. Morfologiske risikofaktorer for en ugunstig prognose for nyrefunktionen er fokal kortikal nekrose, skade på mere end 50 % af glomeruli og arteriolær skade.

Der er 2 varianter af forløbet af atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom.

Den første er karakteriseret ved et udtalt gastrointestinalt prodrom, anurisk akut nyresvigt og malign arteriel hypertension. I den akutte periode observeres høj dødelighed som følge af alvorlig skade på mave-tarmkanalen og centralnervesystemet. Gendannelse af nyrefunktionen er mulig hos mindre end 50% af patienterne. Den anden variant er karakteriseret ved progressiv forværring af nyrefunktionen og neurologiske symptomer, der ligner trombotisk trombocytopenisk purpura. Denne form kan være arvelig, kommer normalt tilbage og fører gradvist til kronisk nyresvigt eller død.

Akut trombotisk trombocytopenisk purpura var i begyndelsen af 60'erne en praktisk talt dødelig sygdom med en dødelighed på 90 %. Men takket være tidlig diagnose, udviklingen af nye terapeutiske tilgange (behandling med frisk frossen plasma) og moderne intensivbehandlingsmetoder er dødeligheden i øjeblikket faldet til 15-30 %.

Tilbagevendende episoder af trombotisk trombocytopenisk purpura forekommer med intervaller på 4 uger eller mere efter fuldstændig bedring. De skal skelnes fra fortsættelse af en akut episode efter for hurtig ophør med frisk frossen plasma, hvilket forårsager en ny bølge af trombocytopeni og hæmolyse. Tilbagevendende rate er nu steget til 30%, hvilket er forbundet med et fald i dødeligheden under den første akutte episode som følge af forbedret behandling. Tilbagevendende symptom kan forekomme måneder eller endda år efter debut. Selvom eksacerbationer reagerer på behandling lige så godt som den første episode, er den langsigtede prognose for tilbagevendende trombotisk trombocytopenisk purpura generelt dårlig.

Ved akut trombotisk trombocytopenisk purpura hjælper rettidig behandling med friskfrossen plasma med at forhindre udvikling af terminal nyresvigt i fremtiden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]