Trofiske sår ved diabetes

Relevansen af behandling af fodlæsioner krævede identifikation af diabetisk fodsyndrom. Trofiske sår ved diabetes er en patologisk tilstand af fødderne i denne patologi i det endokrine system, som opstår på baggrund af skader på perifere nerver, blodkar, hud og blødt væv, knogler og led og manifesterer sig ved akutte og kroniske ulcerøse defekter, knogle- og ledlæsioner, purulente-nekrotiske og gangrenøse-iskæmiske processer.

Hovedkomponenterne i kompleks behandling af trofiske sår hos diabetespatienter:

• kompensation af sygdommen med stabilisering af blodsukkerniveauet ved at ordinere insulin og andre antidiabetiske lægemidler;
• immobilisering eller aflastning af det berørte lem;
• lokal behandling af ulcerøse-nekrotiske læsioner ved hjælp af moderne forbindinger;
• systemisk målrettet antibiotikabehandling;
• lindring af kritisk iskæmi
• kirurgisk behandling, herunder, afhængigt af situationen, revaskularisering af ekstremiteten, nekrektomi i området med sårdefekten og hudtransplantation.

Behandling af trofiske sår ved diabetes er den vigtigste foranstaltning til at forhindre udvikling af alvorlige komplikationer, der fører til tab af en lem. Ifølge forskellige forfattere er 6 til 14 ugers ambulant behandling nødvendig for fuldstændig heling af en sårdefekt. Heling af komplicerede sårdefekter (osteomyelitis, flegmone osv.) kræver en længere periode, hvor indlæggelse alene varer 30-40 dage eller mere.

For at udføre tilstrækkelig behandling er det nødvendigt at evaluere alle faktorer, der påvirker helingen af ulcerøse defekter, såsom trofiske sår ved diabetes:

• neuropatier (bestemmelse af vibrationsfølsomhed ved hjælp af en gradueret stemmegaffel, smerte, taktil og temperaturfølsomhed, senereflekser, elektromyografi);
• vaskulær status (arteriel pulsering, ultralyds-Doppler af arterier og duplex angioscanning, ved planlægning af rekonstruktive operationer - angiografi, inklusive magnetisk resonansangiografi);
• mikrocirkulationsforstyrrelser (transkutan ilttryk, laser Doppler flowmetri, termografi osv.);
• volumen og dybde af vævsskade (visuel vurdering og revision af såret, fotometri, ultralyd af blødt væv, radiografi, CT, MR);
• infektiøs faktor (kvalitativ og kvantitativ bestemmelse af alle typer mikroflora med vurdering af antibakteriel følsomhed).

Foddeformation og biomekaniske lidelser fører til unormal omfordeling af tryk på fodens plantare overflade, i forbindelse med hvilken aflastning af foden er grundlaget for både forebyggelse og behandling af diabetiske ulcerøse defekter. Trofiske sår ved diabetes kan ikke hele, før den mekaniske belastning på foden er elimineret. Dette opnås ved hjælp af ortopædiske indlægssåler og sko, fodortoser, som vælges individuelt for hver patient på specialiserede ortopædiske centre. I mere alvorlige tilfælde, såvel som under indlæggelse af patienten, anvendes sengeleje, krykker og kørestole.

Ukomplicerede plantare trofiske sår ved diabetes behandles godt med aftagelige støvler lavet af lette syntetiske materialer (total contact cast). Disse materialer (Scotchcast-3M og Cellocast-Lohmann) er ikke kun meget stærke, men også lette, hvilket opretholder patientens mobilitet. Aflastningsmekanismen ved påføring af denne bandage består i at omfordele belastningen mod hælen, hvilket resulterer i et fald i trykket på forfoden, der bærer sårdefekten. Når der dannes en bandage i projektionen af et plantart trofisk sår ved diabetes, laves et vindue for at undgå støtte på sårdefektområdet. Bandagen er aftagelig, hvilket gør det muligt kun at bruge den under gang og letter plejen. Anvendelse af bandagen er kontraindiceret i tilfælde af lemmetiskæmi, lemmetødem og inflammatoriske forandringer.

Trofiske sår ved diabetes behandles forskelligt. Denne behandling afhænger af tilstanden og stadiet af sårprocessen. Lokal behandling og pleje kan i sig selv kompensere for langvarig skade, neuropati og iskæmi, men et passende valg af lokal behandlingsstrategi giver dig mulighed for at fremskynde reparationsprocesserne. Trofiske sår ved diabetes kan ikke behandles med aggressive antiseptiske midler (hydrogenperoxid, kaliumpermanganat osv.), som har en yderligere skadelig effekt på væv på grund af neuropati og iskæmi. Såroverfladen skal behandles med en strøm af isotonisk natriumchloridopløsning. Til behandling af ulcerøse læsioner forsøger man at bruge interaktive forbindinger, der ikke indeholder cytotoksiske komponenter. Disse omfatter præparater fra gruppen af hydrogeler og hydrokolloider, alginater, biologisk nedbrydelige sårforbindinger baseret på kollagen, atraumatiske netforbindinger og andre midler, der ordineres afhængigt af stadiet af sårprocessen og dens forløbs karakteristika, i overensstemmelse med indikationerne og kontraindikationerne for brugen af en bestemt forbinding.

Ved udtalt hyperkeratose i omkredsen af et trofisk sår ved diabetes og ved dannelse af nekrotisk væv anses den generelt accepterede metode for at være mekanisk fjernelse af områder med hyperkeratose og vævsnekrose ved hjælp af en skalpel. På trods af at der ikke er udført sammenlignende undersøgelser af høj kvalitet af effektiviteten af excision af beskadiget væv med en skalpel og autolytisk eller kemisk rensning, er eksperter enige om, at den bedste metode er kirurgisk. Ved komplicerede trofiske sår ved diabetes (flegmone, tendinitis, osteomyelitis osv.) er kirurgisk behandling af det purulent-nekrotiske fokus med en bred åbning af hele den patologiske proces og fjernelse af ikke-levedygtigt væv indiceret. Ukomplicerede trofiske sår ved diabetes, der opstår ved svær lemmeriskæmi, behandles ikke med nekrectomi, da enhver aktiv intervention i denne situation kan føre til udvidelse af sårdefekten, aktivering af infektion og udvikling af koldbrand i en del af foden.

Trofiske sår ved diabetes kompliceret af infektion er en livstruende tilstand, da det i fremskredne tilfælde eller med utilstrækkelig behandling fører til amputation af lemmet i 25-50% af tilfældene. Hvorvidt patienter er mere modtagelige for udvikling af infektiøse læsioner end patienter uden den underliggende sygdom er et kontroversielt spørgsmål. Der er dog ingen tvivl om, at konsekvenserne af infektion ved diabetisk fodsyndrom er mere alvorlige, hvilket sandsynligvis skyldes den unikke og kompleksitet af fodens anatomiske struktur, samt de særlige forhold ved den inflammatoriske reaktion på grund af metaboliske forstyrrelser, neuropati og iskæmi. De forårsagende agenser ved overfladisk infektion af trofiske sår ved diabetes, klinisk repræsenteret af cellulitis, er i typiske tilfælde grampositive aerobe og anaerobe kokker. Trofiske sår ved diabetes, kompliceret af udviklingen af en dyb fodinfektion med involvering af sener, muskler, led og knogler i den purulent-nekrotiske proces, såvel som i tilfælde af vævsiskæmi, er infektionen polymikrobiel og består normalt af sammenslutninger af grampositive kokker, gramnegative stave og anaerober. Antibakteriel behandling i disse situationer er blevet bekræftet som effektiv i adskillige randomiserede studier med anbefalingsniveau "A". Ved cellulitis ordineres ciprofloxacin eller ofloxacin med clindamycin eller metronidazol, levofloxacin eller moxifloxacin i monoterapi, beskyttede penicilliner (amoxiclav osv.) som empirisk antibakteriel behandling. Ud over ovenstående skemaer anvendes kombinationer af III-IV generations cefalosporiner med metronidazol, sulperazon og carbapenemer til dybe fodinfektioner.

Tegnene på kritisk iskæmi lindres ved forskellige bypass-interventioner, endovaskulære metoder (subkutan transluminal angioplastik, arteriel stenting osv.) eller en kombination af begge teknikker. Revaskularisering af ekstremiteten er teknisk mulig hos de fleste patienter med den iskæmiske form for diabetisk fodsyndrom. Efter eliminering af ekstremitetsiskæmi og genoprettelse af normal mikrocirkulation er sårprocessen i sårdefektområdet den samme hos patienter med iskæmiske, blandede og neuropatiske former for diabetisk fodsyndrom og har en gunstig prognose. Hvis det ikke er muligt at genoprette blodgennemstrømningen ved revaskularisering af ekstremiteten, er trofiske sår ved diabetes forbundet med en høj risiko for lemstab.

Efter rekonstruktion af arterier i underekstremiteterne er det nødvendigt at stoppe med at ryge, kontrollere hypertension og dyslipidæmi og ordinere acetylsalicylsyre og trombocytdisaggregationsmidler. En række placebokontrollerede studier har vist, at farmakologisk behandling, herunder administration af prostaglandin E: (alprostadil)-lægemidler, har en positiv effekt på den perifere blodgennemstrømning hos patienter med kritisk ekstremitetsiskæmi, men der er i øjeblikket ingen overbevisende data om effektiviteten af en sådan behandling til introduktion af visse lægemidler eller behandlingsregimer i den daglige praksis.

En lignende situation forekommer også i behandlingen af diabetisk neuropati. Af de anvendte lægemidler anvendes thioctic acid-præparater (thioctacid), multivitaminer (milgamma osv.) og actovegin. Effektiviteten af disse lægemidler til behandling af en patologi som trofiske sår i diabetes er ikke blevet undersøgt ud fra et evidensbaseret medicinsk synspunkt. Randomiserede undersøgelser af eliminering af symptomer og manifestationer af neuropati med thioctic acid-præparater har dog vist deres relativt lave effektivitet både i sig selv og i sammenligning med placebo.

I fase II af sårprocessen bør kirurgisk behandling af diabetisk fodsyndrom suppleres med rekonstruktive og restaurerende operationer ved hjælp af forskellige plastikkirurgiske teknikker for at bevare fodens støttende funktion og tidligere rehabilitering af patienterne. Til kirurgisk behandling af plantare ulcerative defekter, endeområdet af fodstumpen og hælområdet anvendes forskellige metoder til fuldlagshudtransplantation. Den mest almindeligt anvendte teknik er roterende fasciokutan flaptransplantation, i nogle tilfælde anvendes en bilobed fasciokutan plantarflap ifølge Zimani-Osborne, og transplantation med glidende VY-flapper af foden ifølge Dieffenbach anvendes. Når plantare patologier kombineres med osteomyelitis i metatarsalhovedet eller slidgigt i metatarsofalangealleddet, anvendes transplantation med en dorsal hudflap af den forskudte tå. For at lukke store plantare ulcusdefekter er det muligt at anvende en roterende hud-fascial flap taget fra fodens ikke-støttende overflade. Donorsåret lukkes derefter med en delt hudflap.

Der har ikke været store multicenter randomiserede studier, der bekræfter effektiviteten af plastiske metoder til lukning af trofiske sår hos diabetes sammenlignet med konservative behandlingsmetoder, men eksperter er enige om, at kirurgisk behandling er en hurtigere og mere omkostningseffektiv måde at eliminere disse sygdomme på.

Ifølge nogle undersøgelser afhænger prognosen for behandling af en sådan patologi som trofasår i diabetes ikke af sygdommens varighed, men patientens ældre og senile alder har en betydelig indvirkning på resultatet af behandlingen og er forbundet med en høj risiko for amputation af lemmer.