Stigemuskel-syndrom

Scalene muskelsyndrom er et sæt af symptomer, der omfatter en følelse af kompaktering eller fortykkelse i den forreste scalene muskel, såvel som dens spasmer. Derudover er der sekundær kompression af bundtet af nerver og kar (dette kompleks omfatter et bundt af C8-T1 rødder i skulderen og en arterie med en vene placeret under kravebenet) i rummet mellem ribbenet og den ovennævnte muskel.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager stige-muskel-syndrom

Ofte opstår problemer med den forreste scalenusmuskel på grund af udviklingen af osteochondrose i brysthvirvelsøjlen og nakken. Nogle gange kan syndromet dannes på grund af unormal placering af nakkens ribben eller en eller anden form for skade. Lidelsen udvikler sig ofte hos teenagere, der er aktivt involveret i sport, fordi musklerne er udsat for konstant traume - skelettet vokser i et accelereret tempo og modtager store fysiske belastninger.

Årsagen til anterior scalenus muskelsyndrom er normalt irritation af de sympatiske fibre, såvel som C6-C7 rødderne. Lignende manifestationer kan observeres under osteochondrose i nakken. Et karakteristisk tegn på syndromet anses for at være smerter i nakken, som spreder sig langs albuedelen af armen. Udviklingen af lidelsen kan føre til hypotrofi af håndledsmusklerne, hvor armen mister følsomhed og bliver følelsesløs - dette ligner i sine symptomer Raynauds sygdom, hvor der opstår hævelse af hånden, pulsen på den radiale arterie svækkes, og der opstår iskæmiske kriser fremkaldt af kulde.

[ 3 ], [ 4 ]

Patogenese

Scalene muskelsyndrom er karakteriseret ved smerter, der starter i skulderen og nakkeregionen og går ned i den ulnære del af armen. Sådanne fornemmelser får patienter til at klage over, at de ikke er i stand til at arbejde med armene løftet eller løfte tunge genstande overhovedet. Smerten intensiveres, hvis man begynder at bevæge nakke, arme og torso, samt når man drejer hovedet. Samtidig kan hovedet gøre ondt, og paræstesi kan forekomme i armen. Hovedet kan gøre ondt på grund af vertebrobasil insufficiens og kompression af spinalarterien. Derudover kan årsagen være overførsel af smerteimpulser fra skulderen til nakken.

Der er en opfattelse af, at der højst sandsynligt er en kombination af scapulohumeral patologi, som opstod som følge af myofascielle og muskulært-toniske syndromer i skulderbæltet og motoriske forstyrrelser i den cervikale rygsøjle.

Det er også nødvendigt at tage hensyn til andre faktorer, der forårsager smerter i skulder og nakke, samt problemer med deres motoriske funktioner, som har forskellig patogenese. Blandt sådanne årsager er forskellige lidelser i plexus brachialis og individuelle bundter af nerver og kar, som ofte opstår med progressionen af destruktive og degenerative processer eller tunnelsyndromer. De optræder på baggrund af vaskulære sygdomme, der fører til lokale hæmodynamiske lidelser og neoplastiske processer.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer stige-muskel-syndrom

Scalene muskelsyndrom manifesterer sig som smerte, der spreder sig fra skulderen til 4-5 fingre, og derudover som tab af følsomhed i ekstremiteten. Nogle gange kan smerten sprede sig til bagsiden af hovedet, især når man drejer hovedet, og bevæge sig til brystbenet, som ved angina.

Efterhånden som sygdommen skrider frem, falder blodtilførslen til pulsen, såvel som arterietrykket i ekstremiteten. Cyanose opstår, selve armen begynder at blive følelsesløs under kompressionsstedet. Ved palpation mærkes der spænding i den forreste muskel.

Ved langvarig og konstant forstyrrelse af blodgennemstrømningen i et muskelorgan begynder bindevævstransformationer, som allerede er en irreversibel proces.

Et symptom på scalenus muskelsyndrom kan være en reflekssmertekrampe, der opstår som følge af den påvirkning, der forårsages af cervikal osteochondrose på rødderne. Den forreste muskel er placeret mellem fibrene i 3.-6. ryghvirvel (placeret på tværs) og det første øvre ribben. På grund af muskelkontrakturen er arterien, der er placeret under kravebenet, og den nedre del af plexus (skulderen), der er placeret mellem den og ribbenet, stærkt komprimeret.

Det er meget vigtigt at skelne manifestationerne af det anterior scalene muskelsyndrom fra det lignende Pancoast-syndrom - en ondartet neoplasma i lungens apex.

Første tegn

Scalene muskelsyndrom registreres som stærke smerter i nakken, hvilket er særligt mærkbart, når hovedet drejes mod den raske side. Hvis hovedet vippes let fremad mod den ømme side, vil smerten fra nakken langs den indre skulderside, såvel som underarmen, nå håndleddet og videre til fingrene. I dette område kan der på grund af lidelsen også udvikles atrofi og svækkelse af de interosseøse muskler, langefingerbøjere og storetåens muskler.

Når arterien under kravebenet og det periarterielle bundt komprimeres, inkluderer de første tegn normalt en svækkelse af pulsen placeret på den radiale arterie. Derudover hæver hånden, og iskæmiske kriser med en intermitterende reaktion begynder at opstå, hvor fingrene bliver blege og gør ondt, hvilket ligner den såkaldte Raynauds sygdom.

Det skal tages i betragtning, at med optimale fysiologiske og fysiske parametre vil en arm bøjet ved albuen og trukket tilbage med 45-180° føre til en svækkelse eller fuldstændig forsvinden af pulsationen på arteria radialis. Da den forreste muskel, som en hjælpemuskel, løfter det første ribben ved indånding, kan dyb indånding af luft forårsage en ret skarp smerte i armen.

[ 10 ], [ 11 ]

Komplikationer og konsekvenser

Blandt konsekvenserne og komplikationerne bemærkes det, at reaktionen på smerte ved dette syndrom vil være en langvarig fiksering af musklerne, som sker fuldstændig refleksivt. De skal opretholde stillingen, indtil smerten aftager. Men en sådan refleksiv beskyttende reaktion vil kun forstærke de smertefulde fornemmelser og bidrage til udviklingen af sygdommen.

På grund af muskelforsvaret er det nødvendigt at gennemføre et andet behandlingsforløb senere, adskilt fra det primære. Det er meget vigtigt ikke at gå glip af syndromets begyndelse, men at opdage og starte behandling i den allerførste fase. I mangel af tilstrækkelig opmærksomhed og behandling kan scalene muskelsyndrom forårsage vævstraumer i karrene såvel som nervefibre, hvilket endda kan kræve amputation af armen i fremtiden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticering stige-muskel-syndrom

Diagnose af scalene muskelsyndrom er en ret vanskelig opgave. Tegnene i deres udtryksfuldhed og karakter afhænger i høj grad af en persons individuelle karakteristika. Derudover ligner mange symptomer dem, der optræder ved andre sygdomme. For eksempel kan det være sygdomme som lidelser i halshvirvelsøjlen, som forårsager komprimering af rødderne, samt rotatorcuff-skade. Takket være en fysisk undersøgelse og sygehistorie er det muligt at finde ud af, hvornår sygdommen begyndte, lære symptomernes karakteristika at kende, og hvordan de afhænger af kroppens position.

Der er også nogle eksterne tegn, der indikerer syndromets tilstedeværelse - hånden hæver, skifter farve og bliver ufølsom. Skulderen bliver også begrænset i bevægelsesområdet. Under en fysisk undersøgelse udfører lægen procedurer, der gør det muligt at identificere andre symptomer - finder ud af niveauet af pulstrykket i hænderne (raske og syge) med deres forskellige positioner.

Lægen diagnosticerer scalene muskelsyndrom baseret på de symptomer, der opstår under undersøgelsen. Ved visse bevægelser af nakke og arm kan der opstå en stikkende smerte, og pulsen kan forsvinde. Ved diagnosticering af syndromet udføres følgende procedurer: elektromyogram, såvel som angiogram. De giver dig mulighed for at undersøge den komprimerede del af blodkarrene.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Test

Scalene muskelsyndrom kan diagnosticeres baseret på laboratorietestdata. Til dette formål gennemgår patienter forskellige blodprøver - generelle, sukker- og hormonprøver samt urinprøver.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentel diagnostik

Følgende metoder anvendes til instrumentel diagnostik af denne sygdom.

• Elektromyografi, som giver dig mulighed for at finde ud af, hvordan muskler og nerver fungerer - små nåleelektroder indsættes i den beskadigede muskel, og de måler dens elektriske aktivitet i det øjeblik, hvor den innerveres af en nerve. Den patologiske muskelreaktion viser tilstanden af den nerve, der er forbundet med denne muskel.

Derudover gør EMG det muligt at finde ud af hastigheden af impulspassagen gennem en nerveende. Proceduren udføres ved at placere elektroder på huden. Hastigheden af impulspassagen gennem hver nerveende har en specifik gennemsnitsværdi, så enhver afvigelse fra den vil betyde tilstedeværelsen af en lidelse i den.

Røntgenbilleder kan afsløre ændringer i knoglerne i ribbenene og brystet.

• For at undersøge blodcirkulationen i armen anvendes ultralyd (denne procedure kaldes også Doppler vaskulær scanning).
• Ved hjælp af MR-scanning er det muligt at identificere årsagen til, at et kar eller en nerve bliver komprimeret.
• Computertomografi gør det muligt at spore ændringer, der sker i knoglevæv.
• Ultralyd visualiserer blodkar (arterier og vener) for at detektere tilstedeværelsen af blodpropper.
• Angiografi, hvor vener og arterier kontrolleres for blodpropper og andre problemer i kredsløbssystemet.

Alt dette hjælper med at diagnosticere scalene muskelsyndrom.

Differential diagnose

Scalene muskelsyndrom klassificeres som tunnelsyndrom. Hovedårsagen til dets forekomst anses for at være osteochondrose i rygsøjlen, hvor der observeres irritation af de 3-7 halsrødder. Årsagerne kan også være muskelspændinger, tilstedeværelsen af et halsribben, ustabilitet i halshvirvlerne, som følge af udviklingen af myofasciopati i scalene muskler (midterste og forreste).

For at hjælpe med at differentiere dette syndrom fra andre sygdomme anvendes klinisk undersøgelse, såvel som andre procedurer, herunder metoder som termovisiografi, elektroneuromyografi, røntgenstråler og i nogle tilfælde computertomografi.

Differentialdiagnose udføres ved hjælp af en klinisk undersøgelse: palpation af nakken afslører ensidig hævelse, fortykkelse af venstre eller højre muskel samt smertefulde fornemmelser i dem.

For at afklare diagnosen kan Edson-testen udføres: patienten bevæger armen tilbage og kaster derefter hovedet tilbage. Dette øger kompressionen af scalenusmusklen på arteria subclavia. Hvis testen er positiv, bliver armen følelsesløs, og smerten i den øges. Pulsen fra arteria radialis svækkes også eller forsvinder helt.

[ 25 ]

Behandling stige-muskel-syndrom

Der findes flere metoder til behandling af scalene muskelsyndrom. De vigtigste behandlingsmetoder er præsenteret nedenfor.

Fysioterapi er meget vigtig i behandlingen af syndromet. Der findes øvelser, der forbedrer kropsholdningen og fordeler belastningen på musklerne korrekt. De hjælper også med at øge skulderens bevægelsesfrihed. Styrkelse og udstrækning af musklerne i bryst og skuldre kan reducere trykket på karrene og nerverne, der er placeret mellem kravebenene og ribbenene.

Manuel terapi, der muliggør mobilisering af ribbenene og rygsøjlen, hvilket øger skulderleddets bevægelsesfrihed.

Ved behandling af scalene muskelsyndrom anvendes ofte blokader, som også hjælper med differentialdiagnostik. I dette tilfælde bør injektioner udføres af en læge med erfaring i sådanne procedurer.

Akupunktur, hvor nåle indsættes i specifikke biologisk aktive punkter. Denne procedure genopretter impulsledningsevnen langs nerverne og reducerer smerte.

Massage betragtes som en fremragende metode til behandling af syndromet. Denne procedure hjælper med at lindre muskelspændinger og lindre stress. Massage forbedrer også blodcirkulationen i væv, og musklerne slipper af med unødvendige stofskifteprodukter.

Lægemidler

Scalene muskelsyndrom kan behandles med medicin.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - de reducerer smerter og eliminerer den inflammatoriske proces (rødme og hævelse). Sådanne lægemidler omfatter ibuprofen, aspirin, celecoxib movalis, naproxin.

Muskelafslappende midler hjælper med muskelspasmer. De afslapper musklerne og reducerer smerter. Lægemidler i denne gruppe omfatter diazepam, tizanidin, carisoprodol, cyclobenzaprin og methocarbamol.

Neuropatiske lægemidler, der ændrer neurotransmittertransmissionen af smertefornemmelser til hjernen (hoved og rygsøjle). Blandt de lægemidler, der hjælper på denne måde, er venlafaxin, desipramin, fluoxetin, citalopram, doxepin, sertralin, amitriptylin, paroxetin, imipramin.

Opiater, som er narkotiske smertestillende midler. Denne medicin må kun anvendes i tilfælde af meget stærke, uudholdelige smerter, når andre smertestillende midler har vist sig at være kraftløse og ikke har haft nogen effekt på skaden. I nogle tilfælde kan opiater kombineres med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - dette forstærker den smertestillende effekt.

Vitaminer

Vitaminbehandling har en positiv effekt på scalene syndrom og hjælper med at slippe af med sygdommens symptomer.

Antiinflammatoriske ikke-steroide lægemidler, vasodilatorer og vitaminer fra gruppe B anvendes som medicin. Et lægemiddel kaldet Neurodiclovit har længe været kendt og populært. Det indeholder diclofenac, som har en antiinflammatorisk virkning, samt vitaminer af typerne B1, B6, B12.

Thiamin, eller vitamin B1, som i fosforyleringsprocessen i menneskekroppen bliver til cocarboxylase, hvilket hjælper med at forbedre processen med at passere nerveimpulser gennem synapser.

Pyridoxin, eller vitamin B6, er et coenzym af meget vigtige enzymer, der påvirker nervevævet og dermed sikrer korrekt synaptisk transmission. Derudover stabiliserer det forholdet mellem de hæmnings- og excitationsprocesser, der forekommer i centralnervesystemet.

Cyanocobalamin, eller vitamin B12, forbedrer nervesystemets funktion, hjælper med myelinskedesyntesen og reducerer smerter på grund af lidelser i det perifere nervesystem. Det er også nødvendigt for korrekt hæmatopoiese og normal modning af røde blodlegemer, god replikation og cellevækst.

Fysioterapibehandling

For at helbrede scalene muskelsyndrom anvendes fysioterapiprocedurer undertiden. Blandt dem skelnes følgende metoder:

• massage, der hjælper med at genoprette aktiviteten i sener, muskler, receptorer og andre indre organer. Dette øger nervernes evne til at regenerere og permeabiliteten af impulser;
• simulerede sinusformede strømme, der muliggør refleksiv smertelindring og forbedret vævsernæring og perifer cirkulation. Derudover stimulerer de væksten af nye blodkar;
• fysioterapeutisk behandling med mudder, som har en resorptiv, antispasmodisk og antiinflammatorisk effekt;
• ultralyd, som har en opløsende, smertestillende, antispasmodisk, antiinflammatorisk effekt. Den fremmer også regenerering og adaptiv-trofisk aktivitet af systemer og organer, forbedrer kroppens immunologiske reaktivitet;
• Elektroforese, anvendt med tilsætning af lægemidler, øger koncentrationen af lægemidler i patologiområdet;
• magnetisk terapi, som hjælper med at eliminere inflammatoriske processer og lindre smerter. Den har en neurovegetativ og bakteriedræbende effekt.

Folkemedicin

Under remission kan du bruge folkemedicin under massage.

Kalcineret hytteost hjælper godt med SLM - calciumchlorid og mælk er nødvendige for at tilberede den. Varm en halv liter mælk op til en temperatur på 40-60 grader, og tilsæt derefter 1,5 spsk. 10% calcium. Når mælken stivner, tages den af varmen, den resulterende masse hældes i en si, dækkes med gaze og lades stå natten over. Den færdige hytteost kan spises i enhver mængde.

Scalene muskelsyndrom behandles med en salve baseret på humlekegler - male dem til pulverform, og tilsæt derefter 1 spsk smør til 1 spsk af denne blanding.

Salve baseret på enebærnåle og laurbærblade - bland 1 spsk. laurbærblade og den samme mængde enebærnåle, og gnid derefter sammen med 2 spsk. smør.

I sådanne hjemmelavede salver bruges smør som base for at forbedre optagelsen af komponenterne i huden. Efter påføring af salven skal du gnide det ømme sted i flere minutter, derefter dække dig selv med et tæppe eller håndklæde og ligge ned i cirka 10-15 minutter. Vask derefter salven af.

En medicin lavet af berberis- og rugkorn. 250 g korn hældes med 2 liter vand, koges, afkøles og filtreres. Derefter tilsættes 1 kg honning, 3 tsk berberisrod og 0,5 l vodka til opløsningen. Blandingen skal omrøres og sættes et mørkt sted i 3 uger. Medicinen tages før måltider i en mængde på 3 spsk.

[ 26 ]

Urtebehandling

Scalene muskelsyndrom behandles ved hjælp af forskellige ikke-traditionelle metoder. For eksempel betragtes urtebehandling som en ret populær metode.

Skuldre og nakke bør gnides ind med Potentil-tinktur flere gange dagligt. Det ville også være nyttigt at tage Orthilia secunda-tinktur.

• Berberis med peberrod. Du skal hakke 1 kg peberrod og hælde 4 liter vand over det, derefter sætte blandingen på ilden og koge i 5 minutter. Derefter skal du lade bouillonen køle af, og derefter tilsætte 500 g honning. Den resulterende tinktur skal opbevares i køleskabet. Dosering - 200 g, indtagelse - 1 gang / 6 måneder.
• Malurtinktur – 1 spsk. malurt hældes med 1,5 kopper kogende vand og trækkes derefter i en termokande i 2-3 timer. Den resulterende blanding filtreres og gnides derefter ind i huden under massage.
• En hvidløgsbaseret tinktur fungerer godt – hak 200 g af produktet og hæld en halv liter vodka over. Lad tinkturen stå et mørkt sted i 8 dage, ryst den af og til. Gnid den derefter ind i huden.
• Infusion af lilla blomster - 1 glas blomster infunderes i 500 ml vodka i flere dage, hvorefter den resulterende blanding bruges til gnidning.
• Salve fra en urteblanding - bland 1 tsk af hver af mynte, celandine, calendula og knuste humlekopper, og tilsæt derefter 1 spiseskefuld smør.

Homøopati

Scalene muskelsyndrom behandles undertiden med homøopatiske midler. De anses for at være ret effektive og i stand til effektivt at behandle sygdomme af denne art.

Blandt homøopatiske lægemidler, der har en smertestillende og antispasmodisk effekt, samt eliminerer inflammation og stabiliserer stofskiftet, skiller følgende præparater sig ud: Zincum Metallicum, Argentum Nitricum, Calcarea, Causticum, Ostearum.

Derudover bruges testmetoden til at udvælge de vigtigste lægemidler. Dette giver dig mulighed for at vælge det lægemiddel, der vil være bedst egnet til patienten. Doseringen vælges ved hjælp af den såkaldte R. Voll-enhed. Denne metode forenkler processen med at vælge et individuelt behandlingsforløb for hver patient så meget som muligt.

Du skal tage sådanne lægemidler i 3-5 dage før behandlingsforløbet starter, og derefter skal du gentage denne procedure de samme 3-5 dage efter behandlingsforløbet er afsluttet - for at konsolidere den opnåede effekt.

Homøopati kan også kombineres med at indtage destilleret vand på tom mave (denne procedure udføres dagligt). Doseringen for 1 dag er 150-200 ml. Denne procedure forbedrer afkalkningsprocessen, der finder sted i kroppen.

Kirurgisk behandling

Hvis du oplever ubehag i dine hænder, dine håndflader begynder at hæve, og bevægelsesområdet for leddene i dine hænder bliver begrænset, bør du kontakte en læge hurtigst muligt.

Før operationen forsøger man normalt at udføre konservativ behandling (2-3 komplekse terapeutiske forløb). Men hvis det viser sig at være ineffektivt, må man ty til kirurgi. Procedurer som resektion af cervikale ribben, skalenektomi eller skalenotomi udføres.

Patienter, hvis scalenmuskelsyndrom allerede har udviklet vedvarende og meget alvorlige symptomer, vil derfor højst sandsynligt have brug for kirurgisk behandling. I dette tilfælde vil det være nødvendigt at "åbne" den klemte scalenmuskel. Under operationen fjernes det første ribben, hvorved de beskadigede blodkar og nerve frigøres fra yderligere kompression.

Operationen udføres i følgende rækkefølge: Der laves et snit over kravebenet, som giver adgang til det interskalenære rum. Yderligere handlinger afhænger af årsagen til sygdommen. I nogle tilfælde er det nødvendigt at fjerne lymfeknuderne, hvorved lidt fedtvæv indfanges. Det kan også være nødvendigt at dissekere noget af musklen for at lette trykket på karrene og nerverne i mellemrummet.

Øvelser for scalene syndrom

Scalenmusklerne er placeret dybt inde i nakkemusklernes vævslag og går ned fra den nedre region til det første og andet ribben. Ved indånding løfter musklerne ribbenene. Deres spænding opstår, når det første ribben blokeres, hvilket sker der, hvor det er fastgjort til brystbenet, eller hvor det er fastgjort til udløberne på den første brysthvirvel. De ryghvirvelled, der er placeret ved overgangen mellem halshvirvlerne og brysthvirvlerne, kan også blokeres. Dette er patogenesen for scalenmuskelsyndromet.

For at lindre ubehaget, der følger med denne sygdom, skal du lave nogle øvelser.

For at strække musklerne foreslås det at sidde på en stol, læne ryggen mod stolens ryg og placere den håndflade, der er på den ømme side, på de øvre ribben, der er placeret under kravebenet.

Drej hovedet mod den raske side, og placer din hånd på samme side af panden, så dine fingerspidser rører den øverste side af din øjenhule. Grib fat i dit hoved, og vip det lidt tilbage og til siden mod den raske side. Du skal vippe det, indtil du mærker en forspænding. Træk vejret ind, og kig op. Hånden på dine ribben vil forhindre dig i at løfte deres øverste del. Pust ud, og sænk øjnene, og med hånden på hovedet, vip hovedet let til siden og tilbage igen.

Dette sæt øvelser til scalene muskelsyndrom vil hjælpe med at lindre trykket på det neurovaskulære kompleks og reducere smerte.

[ 27 ]

Forebyggelse

Hvis du har smerter i nakken, kan det være scalenussyndrom. Denne tilstand udvikler sig som følge af kraftig overbelastning af den forreste scalenusmuskel, som begynder at komprimere de nærliggende nervefibre.

Ved forebyggelse af dette syndrom bør der lægges vægt på terapeutisk træning. Der findes en hel række forskellige fysiske øvelser, der udføres på træningsmaskiner, der er specielt designet til rehabilitering.

Sessioner med terapeutisk og sundhedsforbedrende fysisk træning giver dig mulighed for at spænde og afslappe nakkemusklerne og dygtigt veksle mellem disse processer. Dette giver dig mulighed for ikke kun at skabe en positiv effekt på forløbet af eksisterende symptomer på syndromet, men også at forhindre udviklingen af andre patologiske processer, der er årsagen til dette syndrom.

Takket være rehabiliteringsmaskiner er det muligt at:

• Mål de berørte områder;
• Lindre spændinger i nakkemusklerne.

Derudover eliminerer terapeutiske øvelser på træningsmaskiner, i modsætning til brugen af smertestillende midler (de lindrer kun smerter i et stykke tid), selve årsagen til syndromets udvikling og sikrer dermed patientens fuldstændige helbredelse.

[ 28 ]

Vejrudsigt

Scalenus muskelsyndrom, ligesom andre cervikal-brachiale sygdomme, viser sig i form af neurologiske symptomer, der har forskellige årsager og patogenese. Det manifesterer sig i form af parese, vasomotoriske, muskeltoniske og neurodystrofiske lidelser, muskelsmerter, der kan sprede sig til skuldre, arme og nakke.

Generelt er prognosen for denne sygdom optimistisk, men tilbagefald kan forekomme.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]