Systemiske lidelser ved leversygdom

Leversygdomme viser sig ofte med generelle symptomer og forstyrrelser.

Kredsløbsforstyrrelser

Arteriel hypotension med progressiv leversvigt kan bidrage til nyredysfunktion. Patogenesen bag hyperdynamisk cirkulation (øget hjertevolumen og hjertefrekvens) og arteriel hypotension, der udvikler sig med progressiv leversvigt eller levercirrose, er ikke fuldt ud forstået. Disse lidelser kan dog være forårsaget af perifer arteriel vasodilatation. Specifikke kredsløbsforstyrrelser i leveren (f.eks. Budd-Chiari syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrine lidelser

Glukoseintolerans, hyperinsulinisme, insulinresistens og hyperglukagonæmi er almindelige hos patienter med cirrose; forhøjede insulinniveauer afspejler et fald i hastigheden af insulinnedbrydning i leveren snarere end en stigning i sekretion, mens det modsatte er mere typisk for hyperglukagonæmi. Ændringer i skjoldbruskkirtelfunktionsparametre afspejler forstyrrelser i metabolismen af skjoldbruskkirtelhormoner i leveren og forstyrrelser i hormoners binding til plasmaproteiner snarere end forstyrrelser i selve skjoldbruskkirtelfunktionen.

Kronisk leversygdom forårsager ofte menstruations- og fertilitetsforstyrrelser. Mænd med cirrose, især dem med alkoholisme, har ofte hypogonadisme (inklusive testikelatrofi, erektil dysfunktion, nedsat spermatogenese) og feminisering (gynækomasti, femininitet). De biokemiske mekanismer for disse ændringer er ikke velforståede. Den hypothalamus-hypofyse gonadotropinreserve er ofte nedsat. Cirkulerende testosteronniveauer er primært nedsat på grund af nedsat syntese, men også på grund af øget perifer omdannelse til østrogener. Niveauerne af andre østrogener end østradiol er normalt forhøjede, men forholdet mellem østrogenæmi og feminisering er komplekst. Disse forstyrrelser er mere udtalte ved alkoholisk leversygdom end ved cirrose af andre ætiologier. Det antages, at alkohol i sig selv snarere end leversygdom er årsagen til disse ændringer. Alkohol i sig selv har vist sig at være giftigt for testiklerne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hæmatologiske lidelser

Anæmi er almindelig hos patienter med leversygdom. Det fremmes af blødning, folatmangel, hæmolyse, alkoholinduceret hæmatopoieseundertrykkelse og den direkte effekt af kronisk leversygdom. Leukopeni og trombocytopeni er ofte forbundet med splenomegali, efterhånden som portal hypertension progredierer.

Koagulationsforstyrrelser er karakteristiske, og mekanismen for deres opståen er kompleks. Hepatocellulær dysfunktion og nedsat absorption af K-vitamin forstyrrer syntesen af koagulationsfaktorer i leveren. Afhængigt af ændringer i PT- eller INR-værdier og sværhedsgraden af hepatocellulær dysfunktion kan der være en forskellig reaktion på parenteral administration af phytonadion (K-vitamin 5-10 mg én gang dagligt i 2-3 dage). Trombocytopeni, dissemineret intravaskulær koagulation og fibrinogenniveauer påvirker også hæmostasen hos de fleste patienter.

Nyre- og elektrolytforstyrrelser

Nyre- og elektrolytforstyrrelser er almindelige, især hos patienter med ascites.

Hypokaliæmi kan skyldes tab af kalium i urinen på grund af forhøjet aldosteron i blodet, renal retention af ammoniumioner til gengæld for kalium, sekundær renal tubulær acidose eller diuretisk behandling. Behandlingen omfatter kaliumklorid og kaliumbesparende diuretika.

Hyponatriæmi er almindelig, selv når den renale natriumtilbageholdende funktion er bevaret; hyponatriæmi ses normalt ved fremskredne hepatocellulære lidelser og er vanskelig at korrigere. Det skyldes et relativt vandoverskud snarere end totalt natriumtab; kaliummangel er også vigtig. Væskerestriktion og kaliumtilskud kan være effektivt; brugen af diuretika, som øger fri væskeclearance, er kontroversiel. Intravenøs saltvand er kun indiceret, når hyponatriæmi er alvorlig nok til at forårsage paroxysmer, eller hvis der er mistanke om totalt natriummangel; det bør undgås hos patienter med cirrose med væskeretention, da det forværrer ascites og kun midlertidigt øger serumnatrium.

Progressiv leversvigt kan ændre syre-basebalancen, hvilket normalt resulterer i metabolisk alkalose. Blodureakoncentrationerne er normalt lave på grund af nedsat leversyntese; gastrointestinal blødning er forbundet med øget enteral belastning snarere end med forværring af nyrefunktionen. I sidstnævnte tilfælde bekræfter normale kreatininkoncentrationer normal nyrefunktion.

Nyresvigt ved leversygdom kan afspejle sjældne lidelser, der direkte påvirker både nyrer og lever (f.eks. kulstoftetrakloridforgiftning); kredsløbssvigt med nedsat nyreperfusion, med eller uden synlig akut tubulær nekrose; eller funktionelt nyresvigt, ofte omtalt som hepatorenalt syndrom. Hepatorenalt syndrom består af progressiv oliguri og azotæmi i fravær af strukturel nyreskade; det forekommer typisk hos patienter med fulminant hepatitis eller progressiv cirrose med ascites. Mekanismen involverer sandsynligvis markant vasodilatation af splankniske arterielle kar, hvilket resulterer i nedsat effektiv arteriel blodgennemstrømning. Der er et fald i neurogen eller humoral regulering af renokortikal blodgennemstrømning, hvilket fører til nedsat glomerulær filtration. Lav natriumkoncentration i urinen og normalt urinsediment adskiller det normalt fra tubulær nekrose, men denne tilstand er vanskelig at skelne fra prerenal azotæmi; i tvetydige tilfælde kan nyrerespons på væskebelastning vurderes. Nyresvigt på grund af hepatorenalt syndrom er generelt hurtigt progressivt og fatalt (hepatorenalt syndrom type 1), men nogle tilfælde er mere gunstige med stabil nyresvigt (type 2). Levertransplantation er den eneste behandling for patienter med hepatorenalt syndrom type 1; transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) og vasokonstriktorer har vist opmuntrende resultater, men kræver mere opfølgning.

Asymptomatisk forløb med ændrede laboratorietestresultater

Da aminotransferaser og alkalisk fosfatase er rutinemæssige laboratorietests, ses der ofte abnormiteter hos patienter uden tegn eller symptomer på leversygdom. I sådanne tilfælde bør lægen indhente oplysninger om mulige levertoksiciteter, herunder alkoholforbrug; brug af receptpligtig og håndkøbsmedicin, naturlægemidler og husråd; samt eksponering for industrielt eller andet kemikalie. Moderate forhøjelser i ALAT eller ASAT (< 2 gange ULN) kræver kun gentagen testning; de forekommer i cirka en tredjedel af tilfældene. Hvis der ses abnormiteter i andre laboratorietests og er signifikante eller fortsætter ved gentagen testning, er yderligere evaluering nødvendig.

Hvis aminotransferaseniveauerne er forhøjede, bør fedtleversygdom, som ofte mistænkes ved klinisk undersøgelse, udelukkes. Hvis fedtleversygdom udelukkes, bør der udføres screening for hepatitis B og C. Patienter over 40 år bør testes for hæmokromatose; patienter under 30 år for Wilsons sygdom. De fleste patienter, især unge eller midaldrende kvinder, bør testes for autoimmune sygdomme. Visse patientgrupper (risikogrupper) bør testes for malaria og schistosomiasis. Hvis resultaterne er negative i sådanne tilfælde, er test for alfa-antitrypsinmangel indiceret. Hvis årsagen ikke er fastslået, anbefales leverbiopsi.

I tilfælde af asymptomatisk isoleret forhøjet alkalisk fosfatase er det nødvendigt at bekræfte leverens oprindelse af dette fænomen (dette bekræftes af forhøjede niveauer af 5'-nukleotidase eller gamma-glutamyltranspeptidase). Hvis tilstedeværelsen af leverpatologi bekræftes, er instrumentel undersøgelse af leveren indikeret, normalt ved hjælp af ultralyd eller magnetisk resonans-kolangiopankreatografi. Hvis der ikke påvises strukturelle abnormiteter, kan intrahepatisk kolestase overvejes, og toksiske virkninger af lægemidler eller hepatotoksiske giftstoffer kan antages. Infiltrative forandringer og metastaser til leveren (f.eks. tyktarmskræft) kræver afklaring.

Hos kvinder er bestemmelse af antimitokondrielle antistoffer nødvendig. Konstante uforklarlige stigninger i indikatorer eller mistanke om intrahepatisk kolestase er indikationer for leverbiopsi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]