Syndrom af utilstrækkelig vasopressinproduktion

Overdreven produktion af vasopressin kan være tilstrækkelig, dvs. opstå som følge af den fysiologiske reaktion fra den bageste hypofyse som reaktion på passende stimuli (blodtab, indtagelse af diuretika, hypovolæmi, hypotension osv.), og utilstrækkelig.

Tilstrækkelig hypersekretion af vasopressin har ingen uafhængig klinisk betydning og har til formål at opretholde vand-salt-homeostase i tilfælde af dens forstyrrelser.

Årsager af utilstrækkelig vasopressinproduktionssyndrom.

Utilstrækkelig hypersekretion af vasopressin, uafhængigt af fysiologiske reguleringsfaktorer, som den primære årsag til et uafhængigt klinisk syndrom med en række specifikke træk blev beskrevet af WB Schwartz og F. Bartter i 1967. Imidlertid rapporterede Parkhon allerede i 1933 et sjældent klinisk syndrom med symptomer modsat diabetes insipidus ("antidiabetes insipidus", "hyperhydropexisk syndrom") og associerede det med et primært overskud af antidiuretisk hormon (ADH). I Parkhons beskrivelse var sygdommen karakteriseret ved oliguri, manglende tørst og forekomst af ødem. Som et resultat af at sammenligne de kliniske symptomer på Parkhons syndrom og syndromet med upassende vasopressinproduktion (SIVP), afsløres et hyppigt (men ikke absolut) sammenfald i to symptomer: urinretention og manglende tørst.

Syndromet med uhensigtsmæssig vasopressinproduktion kan være forårsaget af patologi i neurohypofysen eller være ektopisk. Årsagen til selve hypofysens vasopressorhyperaktivitet er stort set uklar. Det observeres ved lungesygdomme, herunder tuberkulose, ved forskellige CNS-læsioner, skader, især hovedskader, akut intermitterende porfyri, psykoser. Syndromet med uhensigtsmæssig vasopressinproduktion er forårsaget af en række medicinske og giftige stoffer: vincristin, dichlorvos, chlorpropamid, nikotin, tegretol osv.

Syndromet med uhensigtsmæssig vasopressinproduktion kan komplicere forløbet af myxødem, kronisk binyreinsufficiens og panhypopituitarisme. Ektopisk uhensigtsmæssig vasopressinproduktion er forbundet med onkologiske sygdomme, primært med småcellede bronkogene karcinomer, og meget sjældnere med tuberkulose. I praksis er det muligt betinget at skelne mellem idiopatisk uhensigtsmæssig vasopressinproduktion, der stammer fra hypofysen, hvilket naturligvis bestemmer det patologiske grundlag for Parhons syndrom. Sygdommen kan være forudgået af influenza, neuroinfektioner, graviditet, fødsel, abort, overophedning i solen, forskellige psykotraumatiske situationer osv.

Hyperproduktion af vasopressin fører til væskeretention, nedsat plasmaosmolaritet, renalt tab af natrium og hyponatriæmi. Lave plasmanatriumniveauer og hypervolæmi forårsager dog ikke et kompenserende, tilstrækkeligt fald i vasopressin. Hypervolæmi undertrykker aldosteronproduktionen og forværrer dermed natriumtabet. Det er muligt, at natriuresen også forstærkes af aktivering af den atrielle natriuretiske faktor under hypervolæmi. Det patofysiologiske grundlag for syndromet med uhensigtsmæssig vasopressinproduktion er således: tab af natrium med urin; hyponatriæmi, der undertrykker tørstcentret; hypervolæmi, der fører til vandforgiftning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenese

Morfologiske ændringer i hypothalamus og neurohypofysen er blevet undersøgt meget lidt. I de undersøgte tilfælde observeres ændringer sjældent, primært på niveau med subcellulære strukturer, hvilket indikerer en stigning i neuronernes funktionelle aktivitet i de supraoptiske og paraventrikulære kerner. I hypofyserne i hypofysens baglap observeres tegn på hormonaflejring, såsom cellehypertrofi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer af utilstrækkelig vasopressinproduktionssyndrom.

Patienternes primære klager er utilstrækkelig vandladning (oliguri) og vægtøgning. Perifert ødem er muligvis ikke udtalt på grund af natriumtab, og en positiv væskebalance forårsager hypervolæmi og vandforgiftningssyndromer: hovedpine, svimmelhed, anoreksi, kvalme, opkastning, søvnforstyrrelser. Symptomer på vandforgiftning opstår, når natriumniveauet i plasmaet falder til under 120 mmol/l. Ved svær hyponatriæmi (100-110 mmol/l) træder symptomer på CNS-skade i forgrunden - desorientering, kramper, arytmi og koma.

Idiopatisk utilstrækkelig produktion af vasopressin (Parchon syndrom) kan forekomme med konstant oliguri eller med paroxystisk, periodisk oliguri. Perioder med væskeretention (urinvolumen 100-300 ml/dag) af 5-10 dages varighed erstattes af spontan diurese, nogle gange op til 10 l/dag. Under oliguri forekommer der undertiden diarré, hvilket reducerer væskeophobningen i kroppen noget. Under polyuri - svær generel svaghed, kvalme, opkastning, kulderystelser, kramper, hypotension, arytmi, dvs. symptomer på dehydrering.

Diagnosticering af utilstrækkelig vasopressinproduktionssyndrom.

Diagnosen er ikke vanskelig, hvis der er en specifik årsag - utilstrækkelig produktion af vasopressin og er baseret på anamnese, kliniske symptomer og laboratorieundersøgelse - hyponatriæmi, natriuri, hypervolæmi, hypoaldosteronæmi.

Primær differentiering er baseret på udelukkelse af lever-, nyre-, hjertepatologi, binyreinsufficiens og hypothyroidisme. Kompleksiteten ved differentialdiagnostik ligger i, at sådanne grundlæggende kardinaltegn som hyponatriæmi og lave aldosteronniveauer muligvis ikke udtrykkes på grund af ukontrolleret indtagelse af diuretika hos patienter, hvilket forårsager sekundær aldosteronisme, udligner natriumtab og eliminerer hypovolæmi. Den samme mekanisme fører til udvikling af tørst.

Hypothyroidisme (som i sig selv kan inducere utilstrækkelig produktion af vasopressin) er karakteriseret ved et fald i plasmaniveauerne af T3, T4 og en stigning i TSH, og hvis disse ikke kan bestemmes hurtigt, kan manglen på effekt fra skjoldbruskkirtelmedicinsk behandling være afgørende i differentialdiagnosen .

De største vanskeligheder ved differentialdiagnose opstår i forbindelse med idiopatisk ødemsyndrom - en sygdom, der har mange klinisk lignende symptomer, men en forskellig patofysiologisk natur. Idiopatisk ødemsyndrom forekommer hovedsageligt hos kvinder i alderen 20-50 år. Dets patogenese er forbundet med en række neurogene, hæmodynamiske og hormonelle lidelser, der fører til dysregulering af vand-salt homeostase. Dette syndrom er karakteriseret ved udvikling af perifert og allestedsnærværende ødem, i milde tilfælde observeres kun lille lokalt ødem, ofte i ansigtet.

Ofte observeres kun præmenstruelt cyklisk ødem. Mange patienter har en ortostatisk karakter, en klar forbindelse med følelsesmæssig stress ("følelsesmæssigt", "mentalt ødem"). En eller anden grad af følelsesmæssige og personlige forstyrrelser observeres hos alle patienter, i nogle tilfælde observeres hypokondriske og asteniske manifestationer, skizoid og psykoasteniske træk. Sådanne hysteriske symptomer som "klump i halsen", forbigående tab af stemme og syn er karakteristiske. En række vegetative forandringer: nedsat termoregulering, labilitet af puls og blodtryk, følelsesløshed i ekstremiteterne, migræne, besvimelse, undertiden øget appetit og en tendens til fedme. Tørst er et almindeligt symptom på idiopatisk ødem. Hos kvinder opdages ofte anovulatoriske forstyrrelser i menstruationscyklussen.

Vasopressin er forhøjet hos alle patienter med syndromet med upassende vasopressinproduktion, inklusive Parhons syndrom, men ikke altid ved idiopatisk ødem. Aldosteron er reduceret ved syndromet med upassende vasopressinproduktion og er forhøjet hos langt de fleste patienter med idiopatisk ødem. Derfor betragtes et sådant ødem ofte som en variant af sekundær, ofte ortostatisk, aldosteronisme og vasopressinisme. Hyponatriæmi og hypervolæmi, der er karakteristiske for upassende vasopressinproduktion, observeres aldrig ved idiopatisk ødem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af utilstrækkelig vasopressinproduktionssyndrom.

Induceret utilstrækkelig produktion af vasopressin korrigeres ved behandling af den underliggende sygdom. I analogi med det faktum, at kompensation for vandtab er det første led i behandlingen af diabetes insipidus, begynder behandlingen ved syndromet med utilstrækkelig vasopressinproduktion, uanset dets ætiologi, med et fald i væskeindtaget inden for 800-1000 ml/dag. Et begrænset drikkeregime fører til eliminering af hypervolæmi, et fald i natriurese og en stigning i natriumkoncentrationen i blodet. Ved utilstrækkelig vasopressinproduktion bør saltindtaget, i modsætning til syndromet med idiopatisk ødem, ikke begrænses.

Den idiopatiske form for utilstrækkelig vasopressinproduktion er vanskelig at behandle, da der i øjeblikket ikke findes specifikke midler, der blokerer syntesen af vasopressin i hypofysen. Der er isolerede observationer af den gavnlige effekt af parlodel ved både utilstrækkelig vasopressinproduktion og idiopatisk ødemsyndrom. Mekanismen bag den diuretiske effekt af dette lægemiddel er formodentlig forbundet med øget dopaminaktivitet, hvilket øger den renale hæmodynamik og/eller reducerer prolaktins potentierende effekt på ADH. I den udenlandske litteratur rapporteres om lægemidlet demeclocyclin, som blokerer vasopressins effekt på nyrerne og forårsager nefrogen diabetes.

Forebyggelse

Syndromets polyætiologi gør det vanskeligt at forebygge det, men lavt væskeindtag er en almindelig faktor, der hæmmer forekomsten af kliniske symptomer.

[ 15 ], [ 16 ]

Vejrudsigt

Generelt gunstig, men afhænger af arten af den underliggende sygdom og årsagen til syndromet med uhensigtsmæssig vasopressinproduktion. Alvorlige former for idiopatisk uhensigtsmæssig vasopressinproduktion kan være dødelige på grund af alvorlig vandforgiftning.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]