Syndrom med udmagrede æggestokke

Primær ovariel hypofunktion af æggestokkene omfatter det såkaldte syndrom med udmattede æggestokke. Mange termer er blevet foreslået til at karakterisere denne patologiske tilstand: "for tidlig menopause", "for tidlig menopause", "for tidlig ovariesvigt" osv. Ifølge VP Smetnik er udtrykket "syndrom med udmattede æggestokke" det mest acceptable, da det indikerer sygdommens ovarieoprindelse og processens irreversibilitet.

Epidemiologi

Ovarieudmattelsessyndrom er et kompleks af patologiske symptomer (amenoré, infertilitet, hedeture i hovedet, øget svedtendens osv.). Det er en ret sjælden sygdom, hvis nøjagtige hyppighed endnu ikke er fastslået. Den forekommer hos kvinder under 37-38 år, som tidligere har haft normale menstruations- og kønsfunktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager depleteret ovariesyndrom

Det er blevet fastslået, at mange faktorer, både miljømæssige og arvelige, spiller en rolle i udviklingen af denne sygdom. Mere end 80% af patienterne blev fundet at være udsat for ugunstige faktorer i perioden med intrauterin udvikling, i præ- og pubertetsperioden: graviditetsforgiftning og ekstragenital patologi hos moderen, et højt infektionsindeks i barndommen. Analyse af genealogiske data viste, at i 46% af tilfældene havde slægtninge af første og anden grad af slægtskab menstruationsdysfunktion og, forholdsvis ofte, tidlig overgangsalder (38-42 år). Tilsyneladende kan eventuelle eksogene effekter (infektioner, forgiftninger, stress osv.) på baggrund af et ringere genom bidrage til atresi af æggestokkenes follikulære apparat.

Kønskromatin svinger mellem 14 og 25 %. De fleste patienter har en normal kvindelig karyotype på 46/XX, og et mosaiksæt af kromosomer påvises sjældent. En af årsagerne til tidlig ovariesvigt kan være genmutationer, der er arvelige eller opstået de novo. Muligheden for autoimmune sygdomme er ikke udelukket. I sidste ende er sygdommens patogenese forbundet med præ- og postpubertal destruktion af ovarie-kimceller.

Patologisk anatomi af ovarieinsufficienssyndrom

Hypoplastiske æggestokke er typiske for syndromet med udmattede æggestokke. De er små i størrelse (1,5-2x0,5x1-1,5 cm) og vejer ikke mere end 1-2 g hver. Sådanne æggestokke er korrekt dannede, cortex- eller medullagelagene er tydeligt adskilte i dem, men antallet af primordiale follikler i det første lag er kraftigt reduceret. Disse follikler er normalt tilstrækkelige til 5-15 års reproduktivt liv. De eksisterende primordiale follikler gennemgår normal vækst og udvikling.

De når stadiet med en moden graafisk follikel og har ægløsning med dannelsen af for det meste fuldgyldige gule og derefter hvide legemer. Follikler, der ikke har nået stadiet med modne graafiske follikler, er, ligesom under fysiologiske forhold, udsat for cystisk og derefter fibrøs atresi. Når æggestokkenes reproduktive funktion er fuldført, findes der en steril cortex med atrofisk interstitielt væv i dem, da dens cellers og folliklers skæbne er forbundet. Sidstnævntes forsvinden ledsages af et kraftigt fald i antallet af celler i det interstitielle væv.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer depleteret ovariesyndrom

Som regel opstår menarche hos patienter med ovarieudtømningssyndrom rettidigt, menstruations- og generative funktioner er ikke nedsat i 12-20 år. Sygdommen begynder enten med amenoré eller oligoopsomenoré og varer fra 6 måneder til 3 år. 1-2 måneder efter menstruationens ophør opstår "hedeture" i hovedet, derefter kommer svaghed, hovedpine, hurtig træthed, hjertesmerter, og arbejdsevnen falder. Forstyrrelser i lipidmetabolismen observeres som regel ikke. Alle patienter med ovarieudtømningssyndrom har en normal fysik. Antropometri afslører en kvindelig fænotype. Hypoplasi af brystkirtlerne observeres ikke. Gynækologisk undersøgelse afslører alvorlig hypoplasi af livmoderen, et fald i østrogenreaktionen i slimhinderne og fravær af "pupil"-symptomet.

Diagnosticering depleteret ovariesyndrom

Når man undersøger ovariefunktionen, ses en kraftig nedgang: "pupil"-symptomet er altid negativt, kolpocytologisk undersøgelse (KI) er inden for 0-10%, basale og parabasale celler i vaginalepitelet er til stede ved slimundersøgelse (ME). Rektaltemperaturen er monofasisk.

Pneumopelvigrafi eller ultralydsscanning viser en kraftigt reduceret størrelse af livmoder og æggestokke. Disse data kan bekræftes ved laparoskopi, som afslører små, rynkede, gullige æggestokke, ingen corpora lutea og ingen synlige follikler. Histologisk undersøgelse af ovariebiopsier viser ingen follikler.

Hormonundersøgelser viser lave (normalt lavere end i den tidlige follikulære fase) østrogenniveauer. Ved bestemmelse af gonadotrope hormoner ses en mærkbar stigning i FSH, hvis indhold er 3 gange højere end ovulatorisk niveau og 15 gange højere end det basale niveau af dette hormon hos raske kvinder i samme alder. Indholdet af LH hos patienter med syndromet med udmattede æggestokke nærmer sig sit niveau under ovulatorisk peak og er 4 gange højere end niveauet af basal sekretion af luteiniserende hormon. Prolaktinniveauet er reduceret med 2 gange sammenlignet med dets indhold hos raske kvinder. Progesterontesten er negativ hos alle patienter, hvilket afspejler utilstrækkelig østrogenstimulering af endometriet. På baggrund af østrogen-gestagen-testen oplever alle patienter en forbedring af deres velbefindende og forekomsten af en menstruationslignende reaktion 3-5 dage efter dens afslutning. Disse data indikerer udtalt ovariehypofunktion og bevarelse af endometriets følsomhed og funktionelle aktivitet.

En test med clomiphen (100 mg i 5 dage) fører ikke til stimulering af ovariefunktionen. Ved introduktion af MCG (menopausalt humant gonadotropin) eller hCG (choriongonadotropin) observeres der heller ingen aktivering.

For at bestemme hypothalamus-hypofysens reservekapacitet udføres en test med LH-RH (100 mcg intravenøst). Når LH-RH administreres, ses en stigning i de initialt forhøjede niveauer af FSH og LH, hvilket indikerer bevarelse af hypothalamus-hypofysens reservekapacitet i syndromet med udmattede æggestokke.

Under undersøgelsen af hjernens elektriske aktivitet hos patienter med syndromet af udmattede æggestokke observeres en reduktion af alfa-rytmen. Hos nogle af dem observeres EEG-abnormaliteter, der er karakteristiske for patologien i hypothalamuskernerne. Ved analyse af røntgenbilleder afsløres der ingen udtalte ændringer i kraniet og sella turcica.

Østrogentesten gør det muligt at afklare de patogenetiske mekanismer bag forstyrrelsen i udskillelsen af gonadotrope hormoner. Resultaterne indikerer bevarelsen og funktionen af feedbackmekanismerne mellem hypothalamus-hypofysestrukturerne og kønshormoner, da der efter indførelsen af østrogener observeres et regelmæssigt fald i niveauet af gonadotropiner. Ved indførelsen af østrogener genoprettes hjernens elektriske aktivitet, selv med et forholdsvis langt sygdomsforløb. Hos nogle patienter kan udmattelsen af ovariefunktionen ifølge de samme forfattere være en konsekvens af øget neurohormonal aktivitet i de hypothalamiske strukturer, der producerer LH-RH. Årsagen er naturligvis receptormekanismernes ufølsomhed over for østrogener på den ene side og gonadotrope hormoner på den anden side.

Ifølge GP Korneva har patienter med primær ovariesvigt, sammen med en stigning i gonadotrope hormoner, et reduceret niveau af dopamin (DA) i blodet og et let forhøjet niveau af serotonin (ST). DA/ST-koefficienten er 1.

Diagnosen ovariedepleteringssyndrom er således baseret på forekomsten af amenoré hos kvinder i den reproduktive alder, infertilitet, hedeture i hovedet og øget svedtendens. Nogle af de vigtigste diagnostiske kriterier for ovariedepleteringssyndrom er en signifikant stigning i gonadotropinniveauer, især FSH, et kraftigt fald i østrogenniveauer, et fald i størrelsen af livmoderen og æggestokkene samt fravær af follikler i dem. Progesteron- og ovariefunktionsstimulerende tests med clomiphen, MCG og hCG er negative. Et karakteristisk træk ved sygdommen er en forbedring af patienternes generelle tilstand på baggrund af behandling med østrogenlægemidler.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differential diagnose

Ovarieudmattelsessyndrom bør differentieres fra sygdomme, der har lignende symptomer. De vigtigste metoder til at udelukke en hypofysetumor er kraniografi samt oftalmologisk og neurologisk undersøgelse.

I modsætning til kvinder med ovarieudtømningssyndrom har patienter med hypogonadotrop hypogonadisme lave niveauer af gonadotropiner og ingen vasomotoriske forstyrrelser. Ved brug af midler, der stimulerer ovariefunktionen (gonadotropiner, clomiphen), observeres deres aktivering, hvilket ikke observeres hos patienter med ovarieudtømningssyndrom. Under laparoskopi er æggestokkene små, men follikler er synlige; de detekteres også under histologisk undersøgelse af ovariebiopsiprøver.

Syndromet med udmattede æggestokke bør differentieres fra syndromet med resistente eller refraktære æggestokke, som også er karakteriseret ved primær eller sekundær amenoré, infertilitet, normal udvikling af sekundære seksuelle karakteristika, hypergonadotrop tilstand, moderat hypoøstrogenisme. Syndromet er sjældent. Morfologisk er æggestokkene ved dette syndrom hypoplastiske, omend korrekt dannede: cortex og medulla er tydeligt adskilte; i cortex er der et tilstrækkeligt antal primordiale follikler og enkelte små modne follikler med 1-2 rækker granulosaceller. Hulrums- og atretiske follikler, gule og hvide legemer ses praktisk talt ikke. Det interstitielle væv indeholder flere celler end for eksempel ved hypogonadotrop hypogonadisme.

Sygdommens autoimmune natur med dannelse af antistoffer mod gonadotropinreceptorer antages. En idiopatisk form for primær ovariesvigt med et højt niveau af FSH og tilstedeværelsen af follikler i æggestokkene beskrives. Symptomerne er heterogene.

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling depleteret ovariesyndrom

Behandling af ovarieudmattelsessyndrom består af erstatningsterapi med kønshormoner. Ved initial eller langvarig amenoré bør der startes med østrogenisering. Microfollin 0,05 mg dagligt i kure af 21 dages varighed med syv dages pauser. Som regel opstår en menstruationslignende reaktion efter første kur. Efter 2-3 kure med microfollin eller andre østrogener kan man skifte til kombinerede østrogen-gestagen-lægemidler såsom bisecurin (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetative symptomer (hedeture, svedtendens) lindres hurtigt, og den generelle velvære forbedres. Behandlingen bør udføres med minimale doser, der har en positiv effekt. Ifølge VP Smetnik er normalt 1/4 tablet af de angivne lægemidler tilstrækkeligt, man bør ikke opnå en menstruationslignende reaktion, men kun stræbe efter at reducere sværhedsgraden af vegetative-vaskulære lidelser. Behandlingen bør udføres indtil den naturlige overgangsalder. I forårsmånederne anbefales vitaminbehandling. Behandling af patienter med primær ovarieinsufficiens er en form for forebyggelse af åreforkalkning, myokardieinfarkt og osteoporose.

Forebyggelse

Forebyggelse af ovarieudmattelsessyndrom består i at undgå virkningen af sådanne ugunstige faktorer som graviditetsforgiftning og ekstragenital patologi hos moderen, infektionssygdomme i barndommen. Det er nødvendigt at tage hensyn til genetiske faktorer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]