Isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion

Opstår som følge af utilstrækkelig stimulering af ovariefunktionen af gonadotrope hormoner (GH) i hypofysen. Reduceret eller utilstrækkelig sekretion af GH fra hypofysen kan observeres, når dens gonadotrofer er beskadiget, eller når stimulering af gonadotrofer af luteiniserende hormon i hypothalamus er reduceret, dvs. sekundær ovariehypofunktion kan være af hypofyse-genese, hypothalamus og oftere blandet - hypothalamus-hypofyse. Et fald i den gonadotrope funktion af det hypothalamus-hypofysesystem (HPS) kan være primært eller afhængigt, dvs. opstå på baggrund af andre endokrine og ikke-endokrine sygdomme.

[ 1 ]

Årsager af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion

Med det primære fald i HGS' gonadotropiske funktion dannes et klinisk symptomkompleks, kaldet isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion (IHGO). Hyppigheden af denne sygdom er lav. Yngre kvinder er oftere ramt.

Årsag og patogenese ved isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion. Isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion kan være medfødt eller erhvervet. IG Dzenis og EA Bogdanova afslørede en betydelig rolle for arvelige faktorer. Ved analyse af stamtavler og tidlige anamnesedata blev det vist, at hos piger med forskellige former for hypogonadisme led mødrene i 76,9% af tilfældene af lidelser i reproduktionssystemet; de samme lidelser blev observeret med høj frekvens hos slægtninge i anden-tredje grad af slægtskab, både på mors og fars side.

Et fald i LH-niveauet kan være forbundet med en forstyrrelse i reguleringen af katekolaminniveauet i centralnervesystemet. GP Koreneva mener, at man hos patienter med lav udskillelse af LH, men med øget udskillelse af dopamin, kan antage tilstedeværelsen af enten en primær lidelse på niveauet af neurosekretoriske celler i hypothalamus, som ikke reagerer på tilstrækkelige dopaminerge stimuli, eller en lidelse på niveau med hypofysen.

Inhibins rolle i patogenesen af centrale former for ovariehypofunktion er ikke fuldt undersøgt. Inhibiner er peptider isoleret fra follikulærvæske og granulosaceller, der hæmmer syntesen og sekretionen af FSH på hypofyseniveau og sekretionen af luliberin på hypothalamusniveau.

Kønskromatin hos patienter med isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion er positiv, karyotype 46/XX.

Patologisk anatomi af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion. Sekundær hypogonadotropisk hypofunktion er karakteriseret ved tilstedeværelsen af korrekt dannede æggestokke med et normalt antal primordiale follikler, som, hvis de udvikler sig, kun danner små modningsformer med 1-2 rækker granulosaceller. Dannelsen af cystiske follikler, som hurtigt gennemgår atresi, er ekstremt sjælden. Gule og hvide legemer detekteres normalt ikke. I det interstitielle væv i cortex er der et fald i antallet af cellulære elementer. Alle disse træk fører til ovariehypoplasi. Ved mangel på overvejende LH udtrykkes hypoplasi i mindre grad end ved insufficiens af begge GT'er; cystiske og atretiske follikler findes i dem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomer af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion

Symptomer på isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion. Patienternes klager er begrænset til primær eller sekundær amenoré med deraf følgende infertilitet. Hedeture observeres normalt ikke. Somatiske abnormiteter opdages ikke. Patienterne er af mellem- eller høj højde. Kvindelig bygning, sjældent med eunuchoide proportioner.

Under en gynækologisk undersøgelse er de ydre kønsorganer af normal struktur, nogle gange med tegn på hypoplasi. Livmoderen og æggestokkene er reduceret i størrelse, hvilket bekræftes af objektive forskningsmetoder (pneumopelvigrafi, ultralyd). Sekundære kønskarakteristika er veludviklede, hypoplasi af brystkirtlerne observeres sjældent. Kropsvægten er normalt normal.

Sygdomsforløbets karakteristika bestemmes hovedsageligt af tidspunktet for ophør af den gonadotropiske funktion og graden af fald i GG. I den præpubertale variant af syndromet med isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion er symptomerne på hypogonadisme mest udtalte, op til eunuchoidisme, fravær af udvikling af sekundære seksuelle karakteristika, osteoporose. I sygdommens sene manifestation er de kliniske symptomer som regel svagt udtrykte. Samtidig er både graden af hypoøstrogenisme og graden af fald i GG-niveauet også mindre udtalte. Disse forskelle bestemmer i høj grad behandlingstaktikken og prognosen for sygdommen. Komplikationer, der fører til et fald i arbejdsevnen, observeres ikke.

På røntgenbilledet af kraniet afsløres patologi enten ikke, eller der detekteres tegn på forhøjet intrakranielt tryk og endokrianose i form af områder med forkalkning af dura mater i frontal-parietalregionen og bag ryggen af sella turcica, dens lille størrelse og rethed i ryggen ("juvenilisering"). Det mest almindelige røntgentegn på hypogonadisme er hypertrofisk osteoporose, som normalt findes i knoglerne i håndleddet og rygsøjlen.

EEG afslører tegn på organisk hjernepatologi, diencephalic lidelser og træk ved umodenhed. Fravær af ændringer i EEG udelukker dog ikke diagnosen isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticering af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion

Diagnostik af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion. Undersøgelse af cervikal slim afslører hypoøstrogenisme, "pupil"-symptomet er negativt og svagt udtrykt. CI svinger fra 0 til 10%, IS afslører primært intermediære celler i vaginalepitel, basale og parabasale celler findes (for eksempel 10/90/0). Rektaltemperaturen er monofasisk.

Hormonundersøgelse afslører moderat, sjældnere udtalt hypoøstrogenisme. Østrogenniveauet er lavt og monotont. HG (LH og FSH) niveauet er enten reduceret eller ligger på den nedre grænse af det normale basale niveau og er monotone. Prolaktinniveauet er uændret.

Progesterontesten er normalt negativ, hvilket indikerer graden af hypoøstrogenisme. Testen med østrogen-gestagen-lægemidler er positiv og indikerer funktionel bevarelse af endometriet.

Hormonelle tests, der stimulerer ovariefunktionen, er positive. Administration af 75-150 E MCG intramuskulært eller 1500 E hCG intramuskulært i 2-3 dage forårsager en stigning i østrogenniveauet i blodet, en stigning i CI, en forskydning til højre for SI (overfladiske celler fremkommer), og "pupil"-symptomet og bregning ses. En subjektiv reaktion kan også forekomme i form af en følelse af tyngde og smerter i ovarieområdet og øget leukoré.

Positiv clomifentest (100 mg/dag i 5 dage). Sammen med stigningen i østrogenniveauer bestemmes en stigning i LH- og FSH-niveauer i blodet. I den alvorlige form af sygdommen med et kraftigt fald i østrogen-, LH- og FSH-niveauer giver clomifentesten dog et negativt resultat.

Til diagnosticering af hypothalamisk eller hypofysisk skade ved isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion foreslås en test med LH-RH (luliberin) på 100 mcg intravenøst via en jetstrøm. En stigning i niveauet af LH og FSH som reaktion på dets administration bør indikere sygdommens hypothalamiske genese, mens fraværet af en gonadotropisk respons indikerer hypofysens genese. Det er dog kendt, at hypofysens gonadotropiske reaktion bestemmes af mange faktorer og i høj grad afhænger af æggestokkenes funktionelle tilstand, især niveauet af østrogener i blodet. Denne omstændighed tillader os at overveje, at i tilfælde af dyb hypoøstrogenisme er fraværet af en stigning i sekretionen af gonadotropiske hormoner efter administration af luliberin ikke en pålidelig indikator for skade på den gonadotropiske funktion på gonadotrofniveau.

I nogle tilfælde anvendes laparoskopi med ovariebiopsi til at afklare diagnosen.

Differentialdiagnostik. Syndromet med isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion bør først og fremmest differentieres fra sekundær ovariehypofunktion på baggrund af forskellige endokrine sygdomme (hypothyroidisme, hypofyseadenomer, Sheehans syndrom, funktionelle former for interstitiel-hypofyseinsufficiens osv.).

Den såkaldte hyperprolaktinæmiske hypogonadisme, som omfatter funktionelle former for hyperprolaktinæmi og tumorer (mikro- og makroprolaktinomer), har et meget lignende klinisk billede. Det vigtigste differentialdiagnostiske kriterium er niveauet af prolaktin og radiologiske undersøgelsesmetoder.

Derudover bør syndromet med isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion differentieres fra alle former for primær ovariehypofunktion. Her er den vigtigste diagnostiske indikator niveauet af FSH og LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion

Behandling af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion består af stimulering af hypothalamus-hypofysesystemet for at aktivere gonadotropisk funktion. For at vurdere graden af endogen østrogenisering bør behandlingen startes med en progesterontest: 1% præparat, 1 ml intramuskulært i 6 dage. Den efterfølgende menstruationslignende reaktion indikerer et tilstrækkeligt niveau af østrogener i kroppen og muligheden for effektiv anvendelse af clostilbegyt. Brug af gestagener som monoterapi til isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion er normalt ineffektiv.

Det skal bemærkes, at brugen af syntetiske østrogen-gestagen-lægemidler såsom bisecurin med en positiv progesterontest med forventning om en rebound-effekt heller ikke fører til genoprettelse af ovariernes ovulatoriske funktion. Terapi med disse lægemidler er indiceret med en negativ progesterontest til fremstilling af endometriereceptorer og hypothalamus-hypofysesystemet. Til østrogenpræparat af receptorapparatet kan mikrofolin anvendes med 0,05 mg (1/2-1/4 tablet pr. dag) fra den 5. til den 25. dag i den inducerede cyklus.

Normalt udføres 3-6 kure, hvorefter det er muligt at skifte til stimulerende terapi. Til dette formål anvendes oftest clostilbegyt, som administreres i en dosis på 100-150 mg/dag i 5-7 dage, startende fra den 5. dag i den inducerede cyklus. Behandlingens effektivitet overvåges ved funktionelle diagnostiske tests (FDT). Genoprettelse af en tofaset basaltemperatur indikerer en positiv effekt. Forekomsten af en menstruationslignende reaktion på baggrund af en enfaset og skarp hypoluteal temperatur indikerer en delvis effekt, som i dette tilfælde kan forstærkes ved yderligere administration af hCG i en dosis på 3000-9000 IE intramuskulært i perioden med forventet ægløsning på cyklussens 14.-16. dag. Behandlingen fortsættes, indtil der opnås fulde tofasede cyklusser (op til 6 kure kan udføres i træk). Når effekten er opnået, bør behandlingen seponeres, og opretholdelsen af effekten bør overvåges ved rektal temperaturmåling. I tilfælde af tilbagefald gentages behandlingen.

Hvis clostilbegit-behandling er ineffektiv, og HG-niveauet er signifikant reduceret, er det muligt at anvende menopausalt humant gonadotropin eller dets analog, pergonal-500. Fra den 3. dag af den inducerede cyklus administreres HMG i en dosis på 75-300 IE intramuskulært dagligt i 10-14 dage, indtil den præovulatoriske peak af østrogener nås på 1104-2576 pmol/l. Overvågning af follikelmodning til Graafs follikelstadium ved hjælp af ultralyd er effektiv. Parallelt udføres overvågning ved hjælp af TFD ("pupil"-symptomet, arborisering, CI, IS).

Når den præovulatoriske fase er nået, tages der en dags pause i behandlingen, hvorefter en stor dosis hCG administreres én gang (4500-12000 IE), hvilket resulterer i ægløsning og dannelse af corpus luteum. Behandling med MCCG præsenterer visse vanskeligheder, da hyperstimulering af æggestokkene er mulig, og hormonelle undersøgelser eller brug af ultralyd er nødvendige. Ved brug af MCCG er daglig gynækologisk overvågning nødvendig. Effektiviteten af ægløsningsstimulering når 70-90%, fertilitetsgendannelse - 30-60%. Flergraviditeter er mulige.

En lovende og mest effektiv metode til behandling af isoleret hypogonadotropisk ovariehypofunktion er brugen af luliberin. Normalt administreres 50-100 mcg af lægemidlet intramuskulært eller intravenøst, intranasal administration er mulig. Luliberin administreres i 10-14 dage før ægløsning, hvis tidspunkt bestemmes ved TFD, ultralyd og hormonelle undersøgelser.

Vejrudsigt

Prognosen er gunstig. Arbejdsevnen er ikke forringet. Patienterne skal registreres på apoteket for at undgå forekomst af tumorer i hypothalamus-hypofysen og rettidig påvisning af hyperplastiske processer i reproduktionssystemet under hormonbehandling. I tilfælde af graviditet er de inkluderet i risikogruppen for dette.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]