Symptomer på skader på iskiasnerven

Iskiasnerven (n. ischiadicus) er en lang gren af sakral plexus, der indeholder nervefibre fra neuroner placeret i rygmarvssegmenterne LIV-SIII. Iskiasnerven dannes i bækkenhulen nær den større iskiasforamen og forlader den gennem infrapiriformis-foramen. I denne foramen er nerven placeret mere lateralt; over og medialt fra den går den inferiore glutealarterie med dens ledsagende vener og den inferiore glutealnerve. Medialt passerer den posteriore kutane nerve i låret, såvel som det vaskulære nervebundt, der består af den indre glutealarterie, vener og pudendusnerven. Iskiasnerven kan forlades gennem suprapiriformis-foramen eller direkte gennem tykkelsen af piriformis-musklen (hos 10% af individerne), og i nærvær af to stammer - gennem begge huller. På grund af denne anatomiske placering mellem piriformis-musklen og det tætte sakrospinale ligament kan iskiasnerven ofte blive udsat for kompression på dette niveau.

Når iskiasnerven kommer ud gennem åbningen under piriformis-musklen (infrapiriformis-åbningen), er den placeret mere eksternt end alle de nerver og kar, der passerer gennem denne åbning. Nerven er her placeret næsten midt på linjen mellem sædebensknuden og lårbenets trochanter større. Iskiasnerven, der kommer ud under den nederste kant af gluteus maximus, ligger i området omkring glutealfolden nær lårets brede fascia. Nedenfor er nerven dækket af det lange hoved af biceps femoris og er placeret mellem denne og adductor magnus-musklen. Midt på låret er det lange hoved af biceps femoris placeret på tværs af iskiasnerven, den er også placeret mellem biceps femoris og semimembranosus-musklen. Opdelingen af iskiasnerven i tibialnerven og den fælles peronealnerve sker oftest i niveau med den øvre vinkel af knæhasefolden. Nerven deler sig dog ofte højere - i den øverste tredjedel af låret. Nogle gange deler nerven sig endda nær plexus sacral (sacral plexus). I dette tilfælde passerer begge dele af iskiasnerven som separate stammer, hvoraf tibialnerven passerer gennem den nedre del af den større iskiasnerve (infrapiriformis foramen), og den fælles peronealnerve passerer gennem suprapiriformis foramen, eller den gennemborer piriformis-musklen. Nogle gange, ikke fra plexus sacral, men fra iskiasnerven, strækker grene sig til musklerne quadratus femoris, gemelli og obturator internus. Disse grene strækker sig enten ved det punkt, hvor iskiasnerven passerer gennem infrapiriformis foramen, eller højere op. I låret strækker grene sig fra den peroneale del af iskiasnerven til det korte hoved af biceps femoris, fra tibialdelen til adductor magnus, semitendinosus og semimembranosus muskler, samt til det lange hoved af biceps femoris. Forgreninger til de sidste tre muskler adskiller sig fra nervens hovedstamme højt oppe i glutealregionen. Derfor er lemmernes fleksion i knæleddet ikke forringet, selv med en forholdsvis stor skade på iskiasnerven.

Semimembranosus- og semitendinosus-musklerne bøjer underekstremiteten ved knæleddet og roterer den let indad.

Test til bestemmelse af styrken af semimembranosus- og semitendinosusmusklerne: forsøgspersonen, liggende på maven, bedes bøje underekstremiteten i en vinkel på 15° - 160° ved knæleddet og rotere skinnebenet indad; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den spændte sene i musklerne.

Biceps femoris bøjer underbenet ved knæleddet og roterer underbenet udad.

Test til bestemmelse af biceps femoris styrke:

1. Forsøgspersonen, der ligger på ryggen med underbenet bøjet i knæ- og hofteleddene, bliver bedt om at bøje benet i knæleddet i en skarpere vinkel; undersøgeren modstår denne bevægelse;
2. Forsøgspersonen, der ligger på maven, bedes bøje sin underekstremitet ved knæleddet og rotere det let udad; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel og den spændte sene.

Derudover innerverer iskiasnerven alle musklerne i benet og foden med grene, der strækker sig fra stammerne på tibial- og peronealnerven. Fra iskiasnerven og dens grene strækker sig grene til poserne i alle leddene i underekstremiteterne, inklusive hoften. Fra tibial- og peronealnerven strækker sig grene, der giver følsomhed over for fodens hud og det meste af benet, bortset fra dets indre overflade. Nogle gange går den bageste kutannerve på låret ned til den nederste tredjedel af benet, og derefter overlapper den tibialnervens innervationszone på bagsiden af dette ben.

Den fælles stamme af iskiasnerven kan påvirkes af sår, traumer med bækkenknoglebrud, inflammatoriske processer i bækkenbunden og balderne. Men oftest lider denne nerve af mekanismen for tunnelsyndrom, når piriformis-musklen er involveret i den patologiske proces.

Mekanismerne for udviklingen af piriformis syndrom er komplekse. Den ændrede piriformismuskel kan komprimere ikke kun iskiasnerven, men også andre grene af SII-IV. Det skal også tages i betragtning, at der mellem piriformismusklen og iskiasnervens stamme er en vaskulær plexus, som tilhører systemet med de nedre gluteale kar. Når den komprimeres, opstår venøs overbelastning og passiv hyperæmi i iskiasnervens stammeskeder.

Piriformis syndrom kan være primært, forårsaget af patologiske forandringer i selve musklen, og sekundært, forårsaget af dens spasmer eller ekstern kompression. Dette syndrom opstår ofte efter en skade på sakroiliaca- eller glutealregionen med efterfølgende dannelse af adhæsioner mellem piriformismusklen og iskiasnerven, samt ved ossificerende myositis. Sekundært piriformis syndrom kan forekomme ved sygdomme i sakroiliacaleddet. Denne muskel giver refleksiv spasmer med spondylogen skade på rødderne af rygmarvsnerverne. Det er reflekspåvirkninger på muskeltonus, der kan opstå med fokus på irritation af nervefibre fjernt fra musklen.

Tilstedeværelsen af en spasme i piriformis-musklen ved diskogen radiculitis bekræftes af effekten af novocainblokader af denne muskel. Efter en injektion af 0,5% novocainopløsning (20-30 ml) stopper smerten eller svækkes betydeligt i flere timer. Dette skyldes et midlertidigt fald i piriformis-musklens spasticitet og dens tryk på iskiasnerven. Piriformis-musklen er involveret i udadrotation af låret med underekstremiteten strakt i hofteleddet og i hofteabduktion med dens fleksion.

Når man går, belastes denne muskel for hvert skridt. Iskiasnerven, hvis mobilitet er begrænset, får hyppige ryk under gang, når piriformis-musklen trækker sig sammen. Ved hvert ryk irriteres nervefibrene, og deres excitabilitet øges. Sådanne patienter er ofte i en tvungen stilling med deres underekstremiteter bøjet i hofteleddet. I dette tilfælde opstår en kompenserende lumbal lordose, og nerven strækkes over iskiashakket. For at kompensere for den utilstrækkelige stabilisering af lændehvirvelsøjlen går iliopsoas- og piriformis-musklerne i en tilstand af øget tonisk spænding. Dette kan også være grundlaget for udviklingen af piriformissyndrom. Iskiasnerven er på det punkt, hvor den forlader det lille bækken gennem en relativt smal infrapiriform åbning, udsat for ret stærke mekaniske påvirkninger.

Det kliniske billede af piriformis syndrom består af symptomer på skade på selve piriformis-musklen og iskiasnerven. Den første gruppe af symptomer omfatter:

1. smerter ved palpation af den øvre indre del af lårbenets større trochanter (stedet for muskeltilhæftning);
2. palpatorisk smerte i den nedre del af sacroiliacleddet (fremspring af piriformis-musklens fastgørelsessted til kapslen i dette led);
3. passiv adduktion af hoften med dens indadrotation, hvilket forårsager smerter i glutealregionen, sjældnere i innervationszonen af den sciatic nerve i benet (Bonnets symptom);
4. smerter ved palpering af balderne på det punkt, hvor iskiasnerven kommer ud under piriformis-musklen. Sidstnævnte symptom forårsages i højere grad af palpation af den ændrede piriformis-muskel end af iskiasnerven.

Den anden gruppe omfatter symptomer på kompression af iskiasnerven og blodkarrene. Smertefulde fornemmelser under kompression af iskiasnerven af piriformis-musklen har deres egne karakteristika. Patienter klager over en følelse af tyngde i underekstremiteterne eller en dump, øm smerte. Samtidig er kompression af rygsøjlens rødder karakteriseret ved en stikkende, jagende smerte, der spreder sig i området med et bestemt dermatom. Smerten intensiveres ved hoste og nysen.

Arten af tabet af følsomhed hjælper med at skelne mellem læsioner i lumbosakrale rygmarvsrødder i iskiasnerven. Ved iskiasneuropati er der et fald i følsomheden på huden på skinnebenet og foden. Ved en diskusprolaps, der involverer LV-SI-II rødderne, er der lampaceøs hypoæstesi. Ægte dermatomer LV-SI strækker sig til hele underekstremiteten og glutealregionen. Ved iskiasneuropati hæver zonen med nedsat følsomhed sig ikke over knæleddet. Bevægelsesforstyrrelser kan også være informative. Kompressionsradikulopati forårsager ofte atrofi af glutealmusklerne, hvilket normalt ikke sker ved skade på iskiasnerven.

Ved en kombination af diskogen lumbosakral radiculitis og piriformis syndrom observeres også vegetative lidelser. I de fleste tilfælde observeres et fald i hudtemperatur og oscillografisk indeks på den berørte side, hvilket stiger efter injektion af novocain (0,5% opløsning, 20 ml) i piriformis-musklen. Disse angiospastiske fænomener er imidlertid vanskelige at forklare alene med ischiasneuropati. Konstriktoriske virkninger på ekstremiteternes kar kan ikke kun komme fra den komprimerede og iskæmiske stamme af iskiasnerven, men også fra nerverødder, der er udsat for lignende irritation. Når novocain injiceres i nerveområdet, afbryder dets blokade vasokonstriktoriske impulser, der kommer fra højere dele af nervesystemet.

Når iskiasnerven er beskadiget i hoftehøjde (under udgangen fra det lille bækken og op til niveauet for opdeling i peroneal- og tibialnerverne), er fleksionen af underekstremiteten i knæleddet forringet på grund af parese af semitendinosus-, semimembranosus- og biceps femoris-musklerne. Underekstremiteten er strakt i knæleddet på grund af quadriceps femoris' antagonistiske virkning. Sådanne patienters gang får en særlig egenskab - den strakte underekstremitet bæres fremad som en stylte. Aktive bevægelser i fod og tæer er fraværende. Fod og tæer hænger moderat ned. Ved grov anatomisk nerveskade opstår atrofi af de lammede muskler efter 2-3 uger.

Et konstant tegn på iskiasnerveskade er føleforstyrrelser på skinnebenets posterolaterale overflade, fodryggen, tæerne og fodsålen. Muskel-artikulær følelse i ankelleddet og de interfalangeale led i fingrene er fraværende. Vibrationsfølelsen er fraværende på den laterale malleolus. Smerte ved palpation langs iskiasnerven (ved Balle-punkterne) er karakteristisk - på ballen midt mellem tuberculum ischiale og trochanter major, i fossa poplitea osv. Lasegues symptom er af stor diagnostisk betydning - smerter i den første fase af undersøgelsen. Achilles- og plantarreflekser forsvinder.

Ved ufuldstændig skade på iskiasnerven er smerten af kausal karakter, og der er skarpe vasomotoriske og trofiske lidelser. Smerten er brændende og intensiveres, når man sænker underekstremiteten. Mild taktil irritation (berøring af skinneben og fod med et tæppe) kan forårsage et anfald af øget ulidelig smerte. Foden bliver cyanotisk og kold at røre ved (ved sygdommens begyndelse kan hudtemperaturen på skinneben og fod stige, men efterfølgende falder hudtemperaturen kraftigt sammenlignet med temperaturen på den raske side). Dette er tydeligt synligt, når man undersøger underekstremiteterne. Hyperkeratose, anhidrose (eller hyperhidrose), hypotrichose, ændringer i neglenes form, farve og vækst observeres ofte på plantaroverfladen. Nogle gange kan trofiske sår forekomme på hælen, yderkanten af foden og tæernes ryg. Røntgenbilleder afslører osteoporose og afkalkning af fodknoglerne. Fodens muskler atrofierer.

Sådanne patienter oplever vanskeligheder med at stå på tæer og hæle, banke med fødderne til musikken, løfte hælene, hvile fødderne på tæerne osv.

Meget oftere i klinisk praksis observeres skader ikke på selve iskiasnervestammen, men på dens distale grene - peroneal- og tibialnerverne.

Iskiasnerven deler sig lidt over poplitealfossaen i tibial- og peronealnerven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]