Symptomer på generaliseret lipodystrofi

Det primære symptom på generaliseret lipodystrofisyndrom er den fuldstændige eller delvise forsvinden af det subkutane fedtlag hos patienter. Ifølge dette træk kan der skelnes mellem to kliniske former for generaliseret lipodystrofi: total og delvis.

Den totale form for generaliseret lipodystrofi er karakteriseret ved, at subkutant fedt forsvinder fra ansigtet og alle andre dele af kroppen, ofte med en fremstående navle. I den delvise form forsvinder subkutant fedt hovedsageligt fra kroppen, lemmerne, men ikke fra ansigtet, og nogle patienter oplever endda en stigning i subkutant fedt i ansigtet og i de supraclavikulære områder. Begge former for generaliseret lipodystrofi afslører dog ret specifikke, lignende metaboliske forstyrrelser med de samme slutresultater i ændret kulhydrat- og lipidmetabolisme. De vigtigste er insulinresistens, hyperinsulinæmi, hyperglykæmi, hyperlipidæmi. I nogle tilfælde udvikles ikke kun nedsat glukosetolerance, men også diabetes mellitus. Sygdommen kan forekomme i alle aldre: hos børn og ældre.

Kronisk endogen hyperinsulinæmi bestemmer i høj grad patienternes karakteristiske udseende, da det fører til overvægt af anabolske processer frem for katabolske. Dette forklarer til en vis grad den hyppige ægte hypertrofi af skeletmuskulaturen, moderat prognatisme, forstørrelse af hænder og fødder, visceromegali, flebomegali, fortykkelse af alle lag af dermis, hypertrichose ved generaliseret lipodystrofisyndrom. Kronisk endogen hyperinsulinæmi viser sig ved periodiske anfald af svær svaghed, svedtendens, rystelser, en stærk sultfølelse, der opstår efter fysisk anstrengelse, under lange pauser mellem måltider og undertiden spontant. Insulinresistens i kroppen hos patienter med generaliseret lipodystrofisyndrom forværres med årene og fører til en gradvis udvikling af moderat kulhydratintolerance i gennemsnit 7-12 år efter sygdommens debut. På denne baggrund forsvinder hypoglykæmianfald ikke, hvilket indikerer, at hyperinsulinæmi fortsætter hos patienter.

Kronisk endogen hyperinsulinæmi ved generaliseret lipodystrofisyndrom fremmer overdreven proliferation af bindevæv i parenkymatiske organer, i slimhinden i mave-tarmkanalen og i væggene i blodkarrene. Derfor forårsager denne sygdom ofte fibrøse forandringer i leveren og bugspytkirtlen samt dystrofiske forandringer i mave og tarm med tilsvarende symptomer. Hypertrofi af bindevævsformationer i karvæggen (især store) fører til en indsnævring af deres lumen ved generaliseret lipodystrofisyndrom. Som følge heraf oplever patienter tidlig debut af kardiovaskulære lidelser og forringelse af blodforsyningen til de indre organer.

Signifikant hyperlipidæmi, karakteristisk for generaliseret lipodystrofisyndrom, som er resultatet af adipocytternes manglende evne til at deponere neutrale fedtstoffer, fører til den hurtige udvikling af fedtleverdegeneration. Klinisk er denne tilstand karakteriseret ved udtalt hepatomegali, en følelse af bitterhed og tørhed i munden om morgenen, tyngde og dumpe smerter i højre hypokondrium. I kombination med ændringer i store kar, der er karakteristiske for generaliseret lipodystrofisyndrom, bidrager hyperlipidæmi i denne sygdom til forekomsten af hypertension og iskæmiske ændringer i myokardiet i en ung alder.

Hypothalamisk reguleringsforstyrrelse ved generaliseret lipodystrofisyndrom fører til en stigning i basalstofskiftet uden forstyrrelse af skjoldbruskkirtelfunktionen, forekomsten af hyperpigmenteringsområder på steder, hvor tøjet gnider, og hyppig laktose. Hypothalamiske lidelser ved denne sygdom, sammen med effekten af kronisk hyperinsulinæmi på æggestokkenes bindevævsdannelser, forårsager hyppig forstyrrelse af æggestokkenes funktion med forskellige manifestationer af hypoluteinisme, og i 23-25% af tilfældene udvikling af hyperandrogen dysfunktion af æggestokkene med udtalte viriliseringsfænomener.

Et vigtigt symptom på generaliseret lipodystrofi kan betragtes som en tilstand af hypermetabolisme, en forstyrrelse af fødevaretermogenesen. Vi antager, at dette kan være en af de vigtige faktorer i sygdommens patogenese. Vi er ikke stødt på nogen rapporter i litteraturen om resultaterne af undersøgelser i denne retning, selvom der er en indikation af hypermetabolisme hos patienter med generaliseret lipodystrofi.

Ved rutinemæssig undersøgelse af patienter med generaliseret lipodystrofisyndrom påvises følgende ændringer normalt. I den kliniske blodprøve - ægte moderat erytrocytose og hyperhæmoglobinæmi. I urinen - ofte proteinuri. I den biokemiske blodprøve ses en signifikant stigning i indholdet af triglycerider, ikke-esterificerede fedtsyrer, total kolesterol og dets estere, et lavt indhold af ketonstoffer, selv med en udtalt forstyrrelse af kulhydratmetabolismen; acceleration af sedimentationstest, nedsat aktivitet af alkalisk fosfatase, øget aktivitet af transaminaser, moderat hyperbilirubinæmi, hvilket er karakteristisk for fedtdegeneration i leveren. Et øget indhold af total protein i blodplasmaet observeres næsten altid. Ved undersøgelseskraniografi er hyppige fund forkalkning af dura mater i frontal- og parietalregionen samt bag ryggen af sella turcica, hyperpneumatisering af sinus i sphenoidbenet, hos nogle patienter bestemmes en stor sella turcica i form af en liggende oval radiografisk. Ved elektroencefalografi ses tegn på dysfunktion af hjernens mesodiencefaliske strukturer hos næsten alle patienter. EKG viser som regel hypertrofi af venstre ventrikelmyokardiet med samtidige metaboliske eller iskæmiske ændringer; tegn på ledningsforstyrrelser i venstre ben af His-bundtet er almindelige. Under undersøgelse hos en øjenlæge ses spastisk angioretinopati hos de fleste patienter, der ikke lider af konstant hypertension.

På baggrund af udtalt basal og stimuleret hyperinsulinæmi, der er til stede ved generaliseret lipodystrofisyndrom, har de fleste patienter normal eller let reduceret glukosetolerance. Samtidig er der blevet påvist forringede korrelationsforhold mellem kulhydratmetabolismeindekser og bugspytkirtlens funktionelle tilstand, samt mellem kulhydrat- og lipidmetabolismeindekser. Ved generaliseret lipodystrofisyndrom er der observeret et lille fald i IRI-binding til specifikke insulinreceptorer på monocytter. Indekset for følsomhed over for eksogent insulin hos patienter er let reduceret og adskiller sig ikke fra det ved insulinuafhængig diabetes mellitus. Dette indikerer, at årsagen til insulinresistens ved generaliseret lipodystrofisyndrom har en ekstrareceptoroprindelse.

Ved bestemmelse af reserverne af hypofysehormoner hos patienter med generaliseret lipodystrofisyndrom blev der påvist en upålidelig stigning i det basale niveau af prolaktin: det maksimale niveau af prolaktin som reaktion på stimulering med thyroliberin er signifikant højere end normalt.

Ved bestemmelse af hypofysens reserver af væksthormon hos patienter med generaliseret lipodystrofisyndrom blev der ikke fundet nogen forskelle i forhold til normen.

Det er blevet vist, at hos patienter med generaliseret lipodystrofisyndrom er graden af stigning i indholdet af sådanne lipidmetabolismeindikatorer i blodplasmaet, såsom frit kolesterol, frie fedtsyrer, triglycerider og den samlede fraktion af totale lipider, direkte afhængig af størrelsen af hyperinsulinæmi.

Det er blevet fastslået, at sværhedsgraden af kardiovaskulære lidelser ved generaliseret lipodystrofisyndrom også er direkte afhængig af omfanget af hyperinsulinæmi. Som allerede nævnt har patienter med generaliseret lipodystrofisyndrom ofte ovariedysfunktion, der i de mest alvorlige tilfælde manifesterer sig ved polycystisk ovariesyndrom med udtalt hyperandrogenisme. Ved generaliseret lipodystrofisyndrom er der fundet en direkte afhængighed af graden af ovariel hyperandrogenisme af omfanget af hyperinsulinæmi.

Disse data, sammen med kliniske observationer, tillader os at konkludere, at hyperinsulinæmi er en af de førende faktorer i forstyrrelsen af hormonel-metaboliske forhold og dannelsen af det kliniske billede ved generaliseret lipodystrofisyndrom.

Konventionelt er det muligt at identificere 4 typer af sygdomsforløbet afhængigt af debutalderen. For alle typer af generaliseret lipodystrofisyndrom var de mest karakteristiske generaliseret lipodystrofi, tegn på tidlig fedtleverdegeneration og kliniske tegn på kronisk endogen hyperinsulinæmi (periodisk hypoglykæmi og fødsel af store børn, der vejer over 4 kg hos kvinder med generaliseret lipodystrofisyndrom), som fortsatte selv efter tilføjelse af nedsat kulhydrattolerance. Type I omfatter patienter, hvor generaliseret lipodystrofisyndrom manifesterede sig i alderen 4-7 år. For de fleste patienter i denne gruppe var manifestationen af generaliseret lipodystrofi karakteristisk for total lipoatrofi. Samtidig blev der observeret et langt asymptomatisk sygdomsforløb, hvor lipodystrofi kun blev betragtet som en kosmetisk defekt.

Hos patienter med type I-forløb af generaliseret lipodystrofisyndrom blev der observeret mindre gynækologiske statusforstyrrelser: fertiliteten var normalt bevaret. Forekomsten af et moderat fald i glukosetolerance og ændringer i det kardiovaskulære system - hypertension og myokardiehypertrofi med metaboliske ændringer - blev observeret på et sent stadie (30-35 år) efter forekomsten af de første kliniske tegn på sygdommen.

Type II af generaliseret lipodystrofi blev observeret hos patienter, der blev syge i puberteten. I denne gruppe var begge typer af omfordeling af subkutant fedt (total lipoatrofi og hypermuskulær lipodystrofi) lige almindelige og var de første tegn på sygdommen. Der blev observeret en høj frekvens af arvelige former. Sygdommens debut blev ledsaget af forekomsten af hyperpigmentering på steder, hvor tøjet gnider. De fleste patienter med type II af generaliseret lipodystrofi led af tidligt udtalte forstyrrelser i ovariefunktionen, ofte manifesteret ved ovariehyperandrogenisme.

Den beskrevne patientgruppe er karakteriseret ved hurtig udvikling af nedsat kulhydrattolerance, samt udtalte ændringer i det kardiovaskulære system i form af vedvarende hypertension, kliniske og EKG-tegn på myokardieiskæmi.

Klinisk type III af forløbet af generaliseret lipodystrofisyndrom blev observeret hos kvinder i alderen 20-35 år, og den umiddelbare årsag til sygdommen var graviditet eller fødsel. Hos patienter i denne gruppe manifesterede sygdommen sig som hypertension, reversibel graviditetsdiabetes, forstørrelse af ansigtsskelettet, hænder og fødder. Generaliseret lipodystrofi (primært af den hypermuskulære lipodystrofitype) blev, i modsætning til andre kliniske varianter af generaliseret lipodystrofisyndrom, tilføjet senere (efter 2-4 år).

Hos patienter med type III generaliseret lipodystrofisyndrom blev der observeret tidlige ændringer i det kardiovaskulære system svarende til dem hos patienter i gruppe II. Moderate forstyrrelser i kulhydratmetabolismen blev påvist hos 35% af patienterne i gruppe III 6-12 år efter sygdommens debut. Derudover var en høj frekvens af lactorea og store (ved den øvre grænse af normen) størrelser af sella turcica karakteristiske.

Og endelig omfatter type IV af forløbet af generaliseret lipodystrofisyndrom patienter med en sen (efter 35 år) sygdomsdebut. For patienter i denne gruppe var følgende karakteristiske: manifestation af generaliseret lipodystrofisyndrom i form af lipodystrofi af begge typer, forskellige gynækologiske lidelser, men en lav frekvens af ovariel hyperandrogenisme og lactorea; hurtig forekomst og progression af kulhydratmetabolismeforstyrrelser og kardiovaskulære komplikationer. I denne variant af generaliseret lipodystrofisyndrom er nogle hyppigt forekommende manifestationer af sygdommen undertiden fraværende.

De præsenterede data viser, at den mest gunstige prognostiske type er type I af generaliseret lipodystrofisyndrom, og den mindst gunstige er type II, hvis hyppighed er 37,7%. Det bemærkes, at lidelser i det kardiovaskulære system forekommer med samme hyppighed i alle beskrevne kliniske varianter af generaliseret lipodystrofisyndrom, hvilket gør det muligt at betragte dem ikke som en komplikation, men som en manifestation af generaliseret lipodystrofisyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]