Strategier til behandling af diabetisk nefropati

Strategien i behandling af diabetisk nephropati kan betinges opdelt i tre faser:

• primær forebyggelse af diabetisk nefropati, der har til formål at forhindre udvikling af nyrepatologi hos patienter med normoalbuminuri
• sekundær forebyggelse af diabetisk nefropati (behandling af patienter med mikroalbuminuri for at forhindre alvorlig proteinurisk stadium af diabetisk nefropati);
• tertiær forebyggelse af diabetisk nefropati (behandlingsforanstaltninger hos patienter med diabetes mellitus med proteinuri for at nedsætte nyrernes filtreringsfunktion og progressionen af kronisk nyresvigt).

Primær forebyggelse

Formålet med primær forebyggelse af diabetisk nefropati er at forhindre forekomst af mikroalbuminuri hos patienter med diabetes mellitus med normoalbuminuri, der tilhører gruppen, med høj risiko for at udvikle diabetisk nyreskader. Risikogruppen for mikroalbuminuri er sammensat af patienter med diabetes mellitus med:

• utilstrækkelig kompensation af carbohydratmetabolisme (HbA1c> 7%);
• Varigheden af diabetes over 5 år
• hyperfiltrering og udarmet funktionel renal reserve
• tilstedeværelsen af retinopati
• tilstedeværelsen af hyperlipidæmi.

Kompensation af carbohydratmetabolisme opnås gennem et rationelt valg af hypoglykæmiske lægemidler. Disse store undersøgelser viser, at den optimale kompensation af kulhydrat metabolisme (fald NbA1s til mindre end 7,5%) gjort det muligt at reducere risikoen for udvikling af mikroalbuminuri til 34%, og proteinuri med 43% i DCCT studiet og mindske risikoen for at udvikle mikrovaskulære komplikationer med 25% i UKPDS studiet.

Anvendelsen af ACE-hæmmere til normalisering af intrarenal hæmodynamik i en subpressor dosis (5 mg / dag) diskuteres. I studierne af M.V. Shestakova diabetespatienter med hyperfiltrering og mangel på renal funktionel reserve af behandling med ACE-hæmmere i undertrykkende doser i 1 måned førte til genoprettelse af hæmodynamiske parametre intraglomerulære. For den endelige udvikling af behandlingstaktik er der imidlertid brug for store, kontrollerede, randomiserede forsøg.

Således er de grundlæggende principper i den primære forebyggelse af diabetisk nefropati betragtes ideelle (optimale) kompensation kulhydratmetabolismesygdom - opretholdelse NA1s <7,5% og tildeling af ACE-hæmmere med tegn intraglomerulære hypertension (i fravær af funktionel renal reserve) selv ved normale niveauer af blodtryk

Sekundær forebyggelse

Sekundær forebyggelse af diabetisk nefropati involverer behandling foranstaltninger til forebyggelse af progressionen af renale patologiske ændringer i diabetespatienter med diabetisk nefropati i den fase af mikroalbuminuri. Som tidligere nævnt er dette det sidste, reversible stadium af diabetisk nefropati, så det er ekstremt vigtigt at diagnosticere det i tide og tage alle nødvendige forebyggende foranstaltninger.

Der er flere vigtige risikofaktorer for den hurtige udvikling af diabetisk nefropati i mikroalbuminuriets stadium:

• HbA1c> 7,5%; albuminuri mere end 100 mg / dag;
• arterielt tryk> 130/85 mm Hg;
• totalt serumcholesterol mere end 5,2 mmol / l.

Som i det foregående stadie som de vigtigste terapeutiske principper for at forhindre overgang mikrolbuminurii i proteinuri, overvejer erstatning af kulhydrat metabolisme og korrektion af renal hæmodynamik, hvis det er nødvendigt at gennemføre den antihypertensive og hypolipidæmiske terapi.

For at kompensere for kulhydratmetabolisme hos patienter med type 1 diabetes, bør praksis med intensiv insulinbehandling være afgørende for at opnå kvalitativ metabolisk kontrol. Til dato er allerede blevet afholdt i mere end 5 store multicenter randomiserede forsøg har bekræftet fordelene ved intensiv insulinbehandling, sammenlignet med traditionel i at opnå god kompensation af diabetes og forebyggelse af progression af diabetisk nefropati i den fase af mikroalbuminuri.

Når man analyserer resultaterne af forskningen blev det konstateret, at ikke alle niveauer af mikroalbuminuri er reversibel, selv med optimal kompensation af kulhydratstofskiftet. Således i Steno viste forskning, at niveauet af mikroalbuminuri er mindre end 100 mg / dag kompensation af diabetes ført til et fald i urinalbuminudskillelse til normale værdier for mikroalbuminuri> 100 mg / dag, selv efter forlænget kompensation af diabetes urinalbuminudskillelseshastighed blev ikke reduceret .

Et stort antal af randomiserede dobbeltblinde kontrollerede undersøgelser i ACE-inhibitorer nephroprotective aktivitet varighed fra 2 til 8 år hos normotensive patienter med diabetes af type diabetom1 med diabetisk nefropati i trin mikroalbuminuri. Alle undersøgelser, uden undtagelse, fik lov til at komme til enighed om, at ACE-inhibitorer er effektive til inhibering af progressionen af diabetisk nefropati i den fase af mikroalbuminuri. I de fleste store undersøgelse viste, at af 235 patienter med type 1-diabetes med mikroalbuminuri på 2 år proteinuri behandling udviklet i kun 7% af patienter, der fik captopril, og i 21% af de patienter, der fik placebo (The Mikroalbuminuri Captopril Study Group, 1996) . Langtidsbehandling (over 8 år) af ACE-hæmmere hos patienter med mikroalbuminuri kan også bevare nyrefunktionen og filtrering, hvilket forhindrer den årlige fald i GFR.

Data for udenlandske og indenlandske forfattere om brug af ACE-hæmmere hos patienter med diabetes type 2-diabetes er noget mindre i forhold til patienter med diabetes af type 1-diabetes, men de er mindre overbevisende. Den udtrykte nefrobeskyttelsesvirkning fra anvendelsen af lægemidler fra denne gruppe blev opnået hos sådanne patienter. Den første langsigtede, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af brugen af en ACE-inhibitor hos patienter med type 2-diabetes med mikroalbuminuri viste, at efter 5 års behandling med proteinuri udviklet i kun 12% af patienterne, mens behandlingen af placebo - i 42% af patienterne. Den årlige reduktionssats i GFR hos patienter behandlet med ACE-hæmmere sænket 5 gange sammenlignet med patienter, der fik placebo.

Identificere dyslipidæmi (hyperkolesterolæmi og / eller hypertriglyceridæmi) hos patienter med mikroalbuminuri er nødvendigt at foretage et kompleks af foranstaltninger til normaliseringen af lipidmetabolisme, hyperlipidæmi fungerer som en vigtig faktor i progressionen af diabetisk nefropati. Disse foranstaltninger omfatter både ikke-lægemiddelbehandling og ordinering af aktive lægemidler. Succesfuld lipidsænkende behandling kan betydeligt nedsætte udviklingen af diabetisk nefropati.

Restaurering af nedsat intrarenal hæmodynamik kan også opnås ved hjælp af ikke-medicinske metoder, især ved at begrænse forbruget af animalsk protein. I forsøgsundersøgelser er det blevet bevist, at en højproteindie fører til en stigning i intraluminal hypertension og følgelig til den hurtige udvikling af glomerulosclerose. Af denne grund anbefales det i mikroalbuminuriets stadium at forbruge af protein med fødevarer moderat reduceres for at reducere intra-cerebral hypertension. Det optimale proteinindhold i kosten i dette stadium af nyreskade bør ikke overstige 12-15% af det samlede daglige kalorieindhold i fødevarer, hvilket ikke er mere end 1 g protein pr. Kg legemsvægt.

Grundlæggende principper for sekundær forebyggelse af diabetisk nefropati:

• Ideel (optimal) kompensation af carbohydratmetabolisme - vedligeholdelse af HALAc <7,5%;
• anvendelsen af ACE-hæmmere i subpressor doser ved et normalt niveau af arterielt tryk og i medioterapeutiske doser med stigende blodtryk
• udførelse af lipidsænkende behandling (med alvorlig hyperlipidæmi)
• en diæt med moderat begrænsning af animalsk protein (ikke mere end 1 g protein pr. 1 kg legemsvægt).

Tertiær profylakse

Advarsel hurtigt fald i nyre filtrering funktion og udvikling af kronisk nyresvigt hos patienter med diabetes i proteinuriske trin diabetisk nefropati kaldes tertiær forebyggelse af diabetisk nefropati.

Risikofaktorer azotvydelitelnoy hurtigt fald i nyrefunktionen hos diabetespatienter i trin proteinuri: NA1s> 8%, blodtryk> 130/85 mmHg, hyperlipidæmi (total serumcholesterol løbet 5,2 mmol / l, serumtriglycerider større end 2, 3 mmol / l), proteinuri større end 2 g / d, høj-protein kost (mere end 1 gram protein pr 1 kg legemsvægt), ingen systemisk behandling af hypertension (især, ACE-hæmmere).

Ud fra de oplistede risikofaktorer for den hurtige udvikling af kronisk nyresvigt er de vigtigste terapeutiske principper på dette stadium kompensation for carbohydratmetabolisme, korrektion af blodtryk, lipidsænkende behandling, lavprotein kost.

Hos patienter med type 1-diabetes er den mest rationelle metode til at opretholde kompensation / subkompensation af carbohydratmetabolisme i proteinuriens stadium den metode til intensiv insulinbehandling; hos patienter med type 2 diabetes mellitus - brug af orale hypoglykæmiske lægemidler. Med deres ineffektivitet overføres patienterne til insulinbehandling.

I scenen af proteinuri fra det vellykkede valg af antihypertensive stoffer afhænger patientens fremtidige skæbne med diabetes. Hvis en patient med alvorlig diabetisk nefropati formår at stabilisere blodtrykket på et niveau, der ikke overstiger 130/85 mmHg, hastighedsreduktionsmekanismen renal filtration sinker 3-5 gange, hvilket i væsentlig forsinker indtræden tidspunktet for terminal nyresvigt. Den mest effektive hos patienter med diabetisk nefropati i proteinerne er ACE-hæmmere, som har en kraftig antihypertensiv og nefrobeskyttende virkning. For at forbedre den antihypertensive effekt kan lægemidler i denne gruppe kombineres med calciumkanalblokkere, diuretika, beta-blokkere.

For at starte aktiv lipidsænkende behandling i diabetes mellitus bør først efter opnåelse af kompensation (eller subkompensation) af kulhydratmetabolisme. Under opretholdelse derefter cholesterol inden 5,2-6,2 mmol / l foreskrevne hypolipidæmisk ikke-lægemiddelterapi, som omfatter lav-kolesterol kost overholdelse, udvide omfanget af fysisk aktivitet, begrænsning af alkohol modtagelse og andre. Hvis der under 3 måneder ikke sådanne begivenheder føre til et fald i niveauet af kolesterol, og derefter ordinere lægemiddel lipidsænkende behandling.

Hypolipidæmisk aktiv farmakologisk terapi administreres direkte i tilfælde af meget høje niveauer af serumcholesterolniveauer (over 6,5 mmol / l), såsom cholesterol-værdier er forbundet med høj risiko for at dø af hjertekarsygdomme.

I stadiet af udtalt proteinuria introduceres et mere alvorligt fald i indtagelsen af animalsk protein - op til 0,7-0,8 g pr. 1 kg legemsvægt. Sådanne restriktioner er nødvendige for at reducere den hæmodynamiske belastning på nyrerne, fremkaldt af en højprotein kost og reducere proteinbelastningen af proteinet på nyrerne. Effektiviteten af lav-protein diæt hos patienter med diabetes har længe været bevist i adskillige kliniske undersøgelser, der viser en reduktion af proteinuria, progressiv reduktion deceleration renal filtration, stabilisering af blodtryk hos patienter med alvorlig fase af diabetisk nefropati. En sådan begrænsning af protein indtag af dyr, der skal observeres ikke kun hos patienter med moderate proteinuri, men også patienter, der har udviklet nefrotisk syndrom, hvor proteintab i urin overstige 3,5 g / dag.