Skulder artroskopi

Skulderkomplekset er den mest mobile af leddene i menneskekroppen. Den består af fem led: to fysiologiske (eller falske) og tre anatomiske.

De fysiologiske led er under-skulderen og scapular-sternal, den anatomiske - den sternoklavikulære, acromioklavikulære og skulder-skulderen. For den normale funktion af skulderkomplekset kræver præcis, koordineret og synkron interaktion af disse led.

Hvad forårsager ustabilitet i skulderleddet?

Den medicinske litteratur har akkumuleret en stor mængde information om årsagerne til og mekanismerne for posttraumatisk tilbagevendende skulderforskydning, hvorimod mange forfattere adskiller sig fra at vurdere deres rolle og sted i den komplekse kæde fra akut traumatisk skulderforskydning til dens tilbagevendende ustabilitet. Blandt de indenlandske forfattere er synspunktet for Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): De mener, at den vigtigste faktor i patogenesen af denne sygdom er muskulær ubalance som følge af primær traumatisk dislokation, hvilket ikke er acceptabelt for konservative behandlingsmetoder. Sammen med dette er der knyttet en vis betydning til ændringer i parartikulært væv, den strakte kapsel med skulderskapulære ledbånd. Dette er den første formation på vejen til dislocated hovedet på skulderen, udseende af dislokationen afhænger af dets styrke og evne til at modstå trykket af hovedet. Brosklæbe (fastgjort til kanten af artiklens artikulære proces) har en vis værdi i skulderledets stabiliseringssystem. I hele bevægelsesområdet i leddet). Skader på leddets læbe fører til horisontal ustabilitet af skulderleddet. Blandt indenlandske ortopædere var der en mening om den sekundære rolle af denne skade i patogenesen af sædvanlig skulderforskydning. DI Circassian-Zade et al. (1992) bemærkede den første af de nationale forfattere en meget vigtig kendsgerning: Hovedårsagen til udviklingen af almindelig skulderforskydning og postoperative tilbagefald er ustabilitet i skulderleddet på grund af manglen på skulderledets skulderlederapparat. Skulderledets ustabilitet er som regel et resultat af beskadigelse af adskillige forskellige elementer af skulderledets top-ligamentapparat, der hver især har en vis stabiliserende funktion. Det er indlysende, at i sådanne patienter er det umuligt at genoprette den tabte stabilitet i skulderleddet ved metoder, som ikke tager hensyn til hver skadet elements rolle.

Til dato er teorien om skulderled ustabilitet, foreslået af JPJon, Scott Lephart (1995), den mest moderne og videnskabeligt baserede teori. Lad os dvæle mere om det.

Kapsel- og ligamentstrukturer kan således signifikant påvirke stabiliteten ved at tilvejebringe afledende tilbagekobling - refleksmuskulaturens sammentrækning af rotator manchet og biceps af skulderen som reaktion på overdreven rotation og translationelle bevægelser af skulderhovedet. Skader på disse strukturer fører til et signifikant underskud i mekanismen for afferent tilbagemelding, både ved akut traumatisk skade og i den gradvise udvikling af tilbagevendende skulderstabilitet på grund af kumulativ beskadigelse af kapsel-ligamentstrukturerne. Kirurgisk genopretning af den normale anatomi af ustabile ledd fører til genoprettelsen af proprioceptiv følsomhed.

Skadesmekanismen, frekvensen af ustabilitet i skulderleddet

Mulig forvridning af enhver sund skulder, hvis skaden er ret stærk. I nogle patienter kan ustabiliteten af skulderleddet dog ske spontant uden væsentlig skade som følge af overdreven kapselstørrelse eller andre medfødte abnormiteter.

Talrige data, der analyserer de omstændigheder, hvor der er en traumatisk ustabilitet i skulderleddet, viser, at forskydningen af skulderhovedet forekommer i en bestemt position af overbenet. Skulderen kan selvfølgelig indsættes under påvirkning af en direkte skade rettet mod den proximale skulder, men en indirekte, indirekte kraft er den mest almindelige årsag til anterior traumatisk subluxation eller dislokation. Forreste ustabilitet opstår, når skulderen fjernes over det vandrette niveau på tidspunktet for kombinationen af kræfterne for bortføring, forlængelse og ekstern rotation og supination. Ustabilitet kan også forekomme som følge af meget stærke muskelkontraktioner eller krampeanfald.

Den mest almindelige årsag til akut traumatisk ustabilitet er et fald med vægt på armen. På tidspunktet for palmeens påvirkning på jorden forekommer kontakt af den øvre ydre del af humerhovedet med den fremre kant af artiklens artikulære proces. En ejendommelig spindel med en sving fremstår ved kontaktpunktet mellem de ovennævnte zoner, den lange arm af armen er placeret distal til dette punkt, og den proximale del af humerhovedet bliver den korte arm. Forholdet af længderne af disse arme er 1:20, hvilket resulterer i slutningen af den korte arm udvikler pres på omgivende væv af et par hundrede kilo, og knoglevævet ødelægges med en kraft på 300 kg / cm ². Dette er den mest typiske mekanisme for forekomsten af skulderforskydninger, selv om forskellige afvigelser er mulige. En karakteristisk konsekvens af en sådan mekanisme for skade er den store ødelæggelse af de omgivende væv. Med en sådan løftemekanisme, når skulderhovedet bevæger sig væk fra centrum af artikulærens artikulære proces, øges sværhedsgraden af skader, derfor er mindre forskydninger ofte ledsaget af knoglefrakturer, skade på blodkar og nerver.

Den største frekvens blandt alle ustabilitet i skulderleddet falder på den forreste ustabilitet: Ifølge forskellige forfattere er den 75-98%.

Den bageste traumatiske skulderforskydning er den sjældneste type skulderled ustabilitet: Det opstår i 2% af tilfældene. Som regel er det resultatet af en alvorlig direkte skade, en bilulykke, operation, elektrochokbehandling. I denne form for ustabilitet forskydes skulderhovedet subakromisk bag artiklens artikulære proces, og meget ofte opstår der en indtryk fraktur af sin bageste del. Med sådan ustabilitet er diagnostiske fejl hyppigst. Ifølge materialerne fra Cyto dem. NN Priorit var alle fejl skyldes, at de ikke udførte en røntgenundersøgelse i aksial fremspring.

Den lodrette ustabilitet af skulderleddet blev først beskrevet i 1859 af M. Meddeldorph i form af en lavere dislokation. I sin rene form er dette en meget sjælden retning af ustabilitet. Dette medfører alvorlig skade på det bløde væv, brud i den proximale skulder og den nederste kant af artikulærens artikulære proces.

Den øvre dislokation, ifølge M. Wirth, blev registreret i litteraturen i 1834, han rapporterer også 12 beskrevne tilfælde. I moderne litteratur er der kun lidt omtale af denne type traumatiske dislokation: der er rapporter om isolerede observationer. Den sædvanlige årsag til forekomsten af en sådan skade er ekstrem kraft, rettet fremad og opad og virker på den tilbagetrukne arm. Med denne forskydning forekommer brud på acromion, acromioklavikulært led, stor tuberøsitet. Ekstreme blødt vævsskader opstår med ledkapslen, rotator manchet, omgivende muskler. Neurovaskulære komplikationer er sædvanligvis til stede.

Traumatisk akut og tilbagevendende ustabilitet i skulderleddet mellem alderen af patienter fra 20 til 30 år i 55-78% af tilfældene sker under sport.

Traumatisk ustabilitet af skulderleddet

Den allerførste og detaljerede beskrivelse af traumatisk skulder-skulder ustabilitet refererer til 460 f.Kr. E., det tilhører hippocrates. Han beskrev først anatomien i skulderleddet, dens dislokation og den første kirurgiske operation, som han selv havde udviklet for at reducere "det brede rum, i hvilket skulderens hoved er forstyrret." I de følgende århundreder blev der offentliggjort mere præcise beskrivelser af den traumatiske patologi af forskydning af skulderleddet, men spørgsmålet om "hovedlæsionen" forbliver stadig genstand for kontrovers.

En traumatisk defekt, der opstår i den bageste ydre del af humerhovedet som et resultat af kontakt med forkanten af artiklens artikulære proces under dislokation, er længe blevet identificeret.

I 1940 offentliggjorde Hill og Sachs en meget klar og specifik anmeldelse, der giver information om den patologiske anatomi af humeral hovedet med skulderforskydninger. Essensen af deres budskab er som følger.

• Impression fraktur af humeral hoved forekommer med de fleste dislokationer af skulderen.
• Jo længere hovedet af humerus forbliver stationeret, desto større er denne defekt.
• Disse indtryk frakturer er normalt større med anterior dislokation end med forreste dislokationer.
• Den humerale hovedets defekt er normalt større og større med gentagne anteriorforskydninger af skulderen.

I løbet af det sidste årti har mange forfattere identificeret denne skade artroskopisk i 82-96% af tilfældene på stort klinisk materiale.

Desuden gjorde mulighederne for artroskopisk kirurgi det muligt at uddybe den morfologiske forståelse for Bankart betydeligt. Takket være R. Minollas arbejde, PL Gambrioli, Randelli (1995), blev der oprettet en klassificering af forskellige varianter af denne skade. Skader på skulderledets kapsel-ligamentale kompleks med tilbagevendende skulderforskydning er opdelt i fem typer.

• Klassisk skade Bankart - den bruskhinde lægges adskilt fra forkanten af artiklens artikulære proces sammen med kapslen og skulder-skulder ledbåndene.
• Ufuldstændig skade på Bankart - den bruskede læbe og kapslen af skulderleddet er ikke fuldstændigt løsnet fra artiklens artikulære proces.
• Kapslen afskæres fra scapulaens hals, den bruskleppe afskæres og isoleres. I dette tilfælde bliver kapslen klart overflødig, den nedre humeral-skulder-ligament er for strækket og forskydet. På forkant med den artikulære proces af bladet i position 2-4 timer, bestemmer osteochondrale læsion forårsaget af eksponering for traumatisk posteroexternal afdeling caput humeri under den første installation. Dette er en typisk, hyppigste skade med en tilbagevendende forreste skulderforskydning.
• Fraktur af den forreste lavbenfælge af artiklens artikulære proces, den nedre skulder-skulder-ligament forskydes, kapslen strækkes, den brusklegne lip kan være fraværende i en stilling på 2-6 timer.
• Labral degeneration med forreste kapseloverskud. I disse tilfælde er læsionen vanskelig at genkende på grund af cicatricial degeneration af den bruskhinde og komplekset af skulder-skulderligamentet.

Uddannelse

Præparativ forberedelse er typisk for en ortopædisk patient og adskilles ikke af specificitet. Operationen udføres under generel endotracheal anæstesi. Efter en komparativ undersøgelse under anæstesi placeres begge skulderled i patienten på betjeningsbordet på en sund side, det opererede lem er fastgjort i en suspenderet tilstand med en føring på 30 ° og en forreste afvigelse på 15 ° i indre rotation med en 5 kg belastning på lemmeraksen Artreks".

Arthroskopisk stabilisering af skulderleddet

Fra værkerne Perthes og Bankart er det kendt om betydningen af komplekset af humer-skulder ledbåndene og den bruskleje i stablingsfunktionen af skulderleddet. I en meget stor procentdel af tilfælde (mere end 90%) i den kirurgiske behandling af traumatisk skulderforskydning fandt mange forfattere, at disse ledbånd og den bruskede lip blev løsnet fra den fremre lavmargin af artiklens artikulære proces. Den nedre skulder-skulder ligament fungerer som et primært statisk stop, der forhindrer humerhovedet i at bevæge sig fremadrettet under skulderabduktion. Desuden bidrager bruskhinde som anatomisk dannelse til dannelsen af 25-50% af hele konkaviteten af et relativt fladt hulhulrum. Den intakte broskenslip fungerer som kanten af en kop med en sucker, hvilket skaber en vakuumeffekt i den indlæste skulder, som hjælper musklerne i den roterende manchet centrerer skulderhovedet i leddens fossa af scapulaen med aktiv bevægelsesamplitude. Efter en traumatisk skulderfordeling går funktionerne i humer-skulder ledbåndene og den bruskleje tabt, primært på grund af tabet af deres anatomiske forbindelse med scapulaen.

Blodtilførslen af den bruskleppe udføres på den ene side på bekostning af periosteumet på den anden side på bekostning af den fælles kapsel. Efter en traumatisk adskillelse af den bruskhinde, kan helingsprocessen kun begynde på bekostning af de omgivende bløde væv. Fibroblastisk helbredelse i disse tilfælde er i fare. Af disse grunde bør de rekonstruktive foranstaltninger, der er forbundet med skade på disse anatomiske strukturer, først henføres til deres fiksering til artikulærprofilen af scapula så tidligt som muligt.

Grundlaget for den kirurgiske teknik ved artroskopisk behandling af skulderledets ustabilitet, vi lægger den metode, der er beskrevet af Morgan og Bodenstab, til genoprettelse af skade på Bankart. Til operationen blev de arthroskopiske sæt af Storz og Stryker-firmaerne med Artrex-selskabets kirurgiske instrumenter anvendt.

Efter behandling af det operative felt og påføring af en markør på huden af skulderledets landmærker, fra rygtilgangen i retning mod medialdelen af toppen af coracoidprocessen af scapulaen, punkteres skulderleddet med en sprøjte med en punkteringsnål. Samtidig mærkes nålen, som rammer skulderleddet i form af en let "dip", hvorefter synovialvæsken begynder at strømme ud af nålen. Dernæst injiceres 50-60 ml saltvand til dets fælles hulrum i det fælles hulrum. Derefter laves en 0,5 cm lang hudindsnit i fremspringet bagtil adgangen. Gennem den anvender en stump trocar, der gentager retningen af punkteringsnålen, indsættes et arthroscope-tilfælde i samlingen, er trocaren erstattet med et optisk artroskop med et videokamera. Gennem den forreste adgang, der er placeret mellem toppen af coracoidprocessen og humerusens hoved, indsættes en plastkanyl i leddet langs styreledningen for at dræne væske fra leddet. Gennem denne kanyle sættes de nødvendige arthroskopiske instrumenter ind i leddet, hvorefter diagnostisk artroskopi af skulderleddet udføres ved anvendelse af et standard 30-graders artroskop med en diameter på 4 mm.

Fluidstrømmen i leddet udføres gennem arthroscopehuset ved hjælp af en mekanisk pumpe (for at opretholde et konstant saltopløsning i leddet). Erfaringen viser, at brugen af en mekanisk pumpe er sikker og hjælper kirurgen til konstant at overvåge mulig blødning fra vævene. Efter bankardskader er visuelt diagnosticeret (rivning af den forreste og nedre del af den bruskede læbe fra midterste og nedre humeroscapulære ledbånd og kapsel fra skulderleddet fra scapulaens artikulære proces, undertiden med et knoglefragment), graden af mobilitet og dybden af blødvævsseparation fra scapulærmarginen og hals.

Når løsningen af den bruskleppe er lille, skal den øges ved hjælp af en speciel håndraspator.

Derefter injiceres et elektrorotationsbor i plastet til behandling af knogleoverfladen (arthroscheuver) gennem plastikkanylen. Med hjælp er hele forkanten af artiklens artikulære proces behandlet til et blødende knoglesår.

Dette stadium er meget vigtigt, da det skaber betingelserne for fibroblastisk helbredelse mellem Bankarts skader og artiklens artikulære proces. Jeg vil især være opmærksom på en pænt ensartet behandling af knogleoverfladen for ikke at beskadige leddbrusk og ikke forstyrre den sfæriske overflade af artikulærens artikulære proces. Når et punkt blødning fra en knogle er opnået, betragtes dybden af behandlingen som tilstrækkelig.

Det løsrevne skulder-skulderkompleks (nedre skulder-skulder ligament + bruskleje) er grebet med en speciel klem-guide, skiftet til det anatomiske fastgørelsessted på artiklens artikulære proces og holdes i denne stilling.

Det næste meget vigtige stadium er pålæggelsen af transglenoid suturer. En nål med øre (30 cm lang, 2 mm i diameter) injiceres gennem klemmehovedet, den bruskleje er gennemboret, hele komplekset forskydes til maksimum (kranialt) med 5-10 mm. Dette er et meget vigtigt punkt i den fysiologiske spænding af den nedre skulder-skulderblad og dens fiksering i det anatomiske fastgørelsessted ved den forreste kant af artiklens artikulære proces. Samtidig skal nålen gå 2-3 mm under kanten af artikulærprocessen gennem halsens hals i en vinkel på 30 ° og 10-15 ° medial til glenoidplanet. Nålene udføres ved hjælp af en bore, den skarpe ende af nåle kommer ud gennem scapula nakke og under muskulaturen under huden. En 1 cm lang snit er lavet med en skalpel; Udgangsstedet for egerne på den scapulære overflade er forudbestemt ved hjælp af en stereoskopisk bue, som er fastgjort på bunden af klemlederen, og således undgås utilsigtet skade på den supra-skapulære nerve (suprascapularis). En monofil sutur tråd "polydioxanon" nr. 1 indsættes i nålens nål. Når nålen fjernes ved den skarpe ende, føres en sutur tråd gennem blødtvævskomplekset og halsen på scapulaen. Den anden nål udføres på samme måde som 1 cm over (kranial) først, den første ende af den første tråd er bundet i øret, den anden tråd er bundet til den. Med passagen gennem scapulaen bringes trådene ind i huden incision 1 cm over den første. Endene af den første tråd er bundet sammen under fascia af abnapularis, når fjernelse af trækkraften fra lemmer og arm giver spøgelsens og den interne rotation.

I alt 3-4 sådanne sømme placeres, arrangeret i serie fra bund til top. Sømene løser pålideligt den bruskede læbe på artiklens artikulære proces i den anatomiske position. I dette tilfælde skal det rekonstruerede kompleks af humer-skulder ledbåndene og den bruskhinde lignes som en strakt struktur, og læben skal være placeret over forkanten af artiklens artikulære proces, jævnt langs hele omkredsen.

Hudsårene er syet og aseptisk dressing. Lemmen er fastgjort i den interne rotation i immobiliseringsdækket.

Således er hovedoperationsprincippet for en artroskopisk Bankcard sutur i tilfælde af primær eller tilbagevendende post-traumatisk ustabilitet af skulderleddet en anatomisk jordet genfiksering af glenoid-labrummet med ligkomplekset. Glenohumerale til den fremre kant af artiklens artikulære proces. Efter arthroskopisk genfiksering kan den bruskhinde igen virke som stedet for fastgørelse af disse ledbånd og som en tætningsring mellem scapulaens artikulære proces og humerusens hoved, hvilket giver en sugeffekt på grund af negativt tryk i dette rum over hele bevægelsesområdet i skulderleddet.

[1], [2], [3], [4]