Artroskopi af skulder

Skulderleddet er det mest mobile led i menneskekroppen. Det består af fem led: to fysiologiske (eller falske) og tre anatomiske.

De fysiologiske led er de subhumerale og scapulothorakale led, de anatomiske led er de sternoclavikulære, akromioclavikulære og scapulohumerale led. For at skuldersystemet kan fungere normalt, er en præcis, koordineret og synkron interaktion mellem disse led nødvendig.

Hvad forårsager ustabilitet i skulderen?

Der er samlet en stor mængde information i den medicinske litteratur om årsagerne til og mekanismerne bag forekomsten af posttraumatisk, tilbagevendende skulderdislokation; mange forfattere er dog uenige i deres vurdering af deres rolle og plads i den komplekse kæde fra akut traumatisk skulderdislokation til dens tilbagevendende ustabilitet. Blandt indenlandske forfattere er det mest velfunderede synspunkt Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): de mener, at det vigtigste i patogenesen af denne sygdom er en forstyrrelse af muskelbalancen som følge af primær traumatisk dislokation, som ikke reagerer på konservative behandlingsmetoder. Samtidig tillægges en vis betydning ændringer i paraartikulært væv, en strakt kapsel med scapulohumerale ledbånd. Dette er den første dannelse på banen for det dislokerende hoved af humerus; forekomsten af dislokation afhænger af dens styrke og evne til at modstå hovedets tryk. Den bruskagtige labrum (fastgjort til kanten af skulderbladets glenoidproces) har en vis betydning i skulderleddets stabiliseringssystem; ifølge Bankart fungerer den som en sugekop, der skaber en "vakuumeffekt" mellem overarmshovedet og skulderbladets glenoidproces (denne effekt letter rotationen af overarmshovedet betydeligt i hele leddets bevægelsesområde). Skader på glenoidlabrum fører til horisontal ustabilitet i skulderleddet. Blandt indenlandske ortopæder har der dannet sig en mening om denne skades sekundære rolle i patogenesen af habituelle skulderdislokationer. DI Cherkes-Zade et al. (1992) var den første af de indenlandske forfattere, der bemærkede en meget vigtig kendsgerning: Hovedårsagen til udviklingen af habituelle skulderdislokationer og postoperative tilbagefald er ustabilitet i skulderleddet, forårsaget af utilstrækkelighed i skulderleddets kapsel-ligamentøse apparat. Instabilitet i skulderleddet er som regel et resultat af skader på flere forskellige elementer i skulderleddets kapsel-ligamentøse apparat, som hver især har en bestemt stabiliserende funktion. Det er indlysende, at det hos sådanne patienter er umuligt at genoprette den tabte stabilitet i skulderleddet ved metoder, der ikke tager hensyn til rollen af hvert enkelt beskadiget element.

I dag er teorien om skulderinstabilitet, fremsat af JP Jon, Scott Lephart (1995), den mest moderne og videnskabeligt dokumenterede teori. Lad os dvæle ved den mere detaljeret.

Således kan de kapsel-ligamentøse strukturer påvirke stabiliteten betydeligt ved at give afferent feedback - refleksmuskelkontraktion af rotatorcuffen og biceps brachii som reaktion på overdreven rotation og translationelle bevægelser af overarmshovedet. Skader på disse strukturer fører til et betydeligt underskud i den afferente feedbackmekanisme både ved akut traumatisk skade og ved gradvis udvikling af tilbagevendende skulderinstabilitet på grund af den kombinerede skade på de kapsel-ligamentøse strukturer. Kirurgisk genoprettelse af normal anatomi i ustabile led fører til genoprettelse af proprioceptiv følsomhed.

Skadesmekanisme, forekomst af skulderinstabilitet

Enhver rask skulder kan gå for dislokation, hvis traumet er alvorligt nok. Hos nogle patienter kan skulderinstabilitet dog opstå spontant uden betydeligt traume på grund af en for stor skulderkapsel eller andre medfødte abnormaliteter.

Talrige data, der analyserer de omstændigheder, hvorunder traumatisk ustabilitet i skulderleddet opstår, viser, at forskydning af overarmshovedet forekommer i en bestemt position af den øvre lem. Skulderen kan selvfølgelig blive dislokeret ved direkte traume rettet mod den proximale del af overarmsbenet, men en indirekte kraft er den mest almindelige årsag til anterior traumatisk subluksation eller dislokation. Anterior ustabilitet opstår, når skulderen abduceres over det horisontale niveau, i det øjeblik kræfterne fra abduktion, ekstension, ekstern rotation og supination kombineres. Instabilitet kan også skyldes meget stærk muskelkontraktion eller kramper.

Den mest almindelige årsag til akut traumatisk ustabilitet i skulderen er et fald med støtte på hånden. Når håndfladen rammer jorden, opstår der kontakt mellem den øvre ydre del af overarmsknoglens hoved og den anteroinferiore kant af skulderbladets artikulære processus. En slags vægtstang dannes med et omdrejningspunkt ved kontaktpunktet for de ovennævnte zoner, distalt for dette punkt er vægtstangens lange arm, og den korte arm er den mest proksimale del af overarmsknoglens hoved. Forholdet mellem længderne af disse arme er 1:20, hvilket resulterer i, at der udvikles et tryk på det omgivende væv ved enden af den korte vægtstang, der beløber sig til flere hundrede kilogram, og knoglevævet ødelægges under en kraft på 300 kg/cm2 ^. Dette er den mest typiske mekanisme for skulderdislokationer, selvom forskellige afvigelser er mulige. En karakteristisk konsekvens af en sådan skademekanisme er betydelig ødelæggelse af det omgivende væv. Med en sådan håndtagsmekanisme, når humerushovedet bevæger sig væk fra midten af scapulaens artikulære proces, øges skadens sværhedsgrad, derfor ledsages nedre dislokationer oftere af knoglebrud, skader på blodkar og nerver.

Den højeste frekvens af al ustabilitet i skulderleddet er anterior ustabilitet: ifølge forskellige forfattere er den 75-98%.

Posterior traumatisk dislokation af skulderen er den sjældneste type ustabilitet i skulderleddet: den forekommer i 2% af tilfældene. Som regel er det en konsekvens af alvorligt direkte traume, en bilulykke, operation eller behandling med elektrisk stød. Ved denne type ustabilitet forskydes overarmsbenets hoved subakromialt bag skulderbladets artikulære processus, og der forekommer meget ofte et aftryksbrud i dens bageste del. Ved denne type ustabilitet er diagnostiske fejl mest almindelige. Ifølge materialer fra NN Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics skyldtes alle fejl, at der ikke blev udført en røntgenundersøgelse i den aksiale projektion.

Vertikal ustabilitet i skulderleddet blev først beskrevet i 1859 af M. Meddeldorph som inferior dislokation. I sin rene form er dette en meget sjælden retning af ustabilitet. Det forårsager alvorlig bløddelsskade, frakturer i den proximale humerus og den nedre kant af skulderbladets artikulære processus.

Ifølge M. Wirth blev superior dislokation registreret i litteraturen i 1834, og han rapporterede også 12 tilfælde. Der er få omtaler af denne type traumatisk dislokation i moderne litteratur: der er rapporter om isolerede observationer. Den sædvanlige årsag til en sådan skade er en ekstrem kraft rettet fremad og opad, der virker på den abducerede arm. Med denne forskydning opstår der frakturer af acromion, acromioclavicularleddet og den større tuberositas. Ekstrem bløddelsskade opstår i ledkapslen, rotatorcuffen og de omkringliggende muskler. Neurovaskulære komplikationer er normalt til stede.

Traumatisk akut og tilbagevendende instabilitet i skulderleddet hos patienter i alderen 20 til 30 år forekommer i 55-78% af tilfældene under sportsaktiviteter.

Traumatisk ustabilitet i skulderleddet

Den tidligste og mest detaljerede beskrivelse af traumatisk scapulohumeral instabilitet stammer fra 460 f.Kr. og tilskrives Hippokrates. Han var den første til at beskrive skulderleddets anatomi, dets typer af dislokation og den første kirurgiske procedure, han udviklede for at reducere "det brede rum, hvor skulderhovedet dislokerer". Mere præcise beskrivelser af den traumatiske patologi ved skulderdislokationer blev offentliggjort i de følgende århundreder, men spørgsmålet om den "primære læsion" er fortsat et emne til debat.

Den traumatiske defekt, der opstår i den posterolaterale del af humerushovedet som følge af kontakt med den forreste kant af den artikulære proces i skulderbladet under dislokation, har været identificeret i lang tid.

I 1940 udgav Hill og Sachs en meget klar og specifik gennemgang, der gav information om den patologiske anatomi af overarmshovedet ved skulderdislokationer. Hoveddelen af deres rapport er som følger.

• En aftryksfraktur af humerushovedet forekommer ved de fleste skulderdislokationer.
• Jo længere humerushovedet forbliver dislokeret, desto større er defekten.
• Disse aftryksfrakturer er normalt større ved anteroinferiore dislokationer end ved anteriore dislokationer.
• Humerushoveddefekten er normalt større og mere omfattende ved tilbagevendende anterior skulderdislokationer.

I løbet af det seneste årti har mange forfattere identificeret denne skade artroskopisk i 82-96% af tilfældene ved hjælp af store mængder kliniske data.

Desuden har mulighederne for artroskopisk kirurgi givet os mulighed for at uddybe den morfologiske forståelse af Bankart-skade betydeligt. Takket være arbejdet udført af R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) blev der skabt en klassificering af forskellige varianter af denne skade. Skader på skulderleddets kapsel-ligamentøse kompleks med tilbagevendende skulderluxation er opdelt i fem typer.

• Klassisk Bankart-læsion - labrummet er adskilt fra den forreste kant af glenoidprocessen i scapula sammen med kapselen og glenohumerale ligamenter.
• Ufuldstændig Bankart-læsion - skulderleddets labrum og kapsel er ikke fuldstændigt revet fra skulderbladets glenoidproces.
• Kapslen er revet af skulderbladets hals, og det brusklede labrum er revet og isoleret. I dette tilfælde bliver kapslen tydeligt overflødig, og det inferiore glenohumerale ligament er overdrevent strakt og forskudt nedad. Ved den forreste kant af skulderbladets glenoidprocessus, i klokken 2-4-positionen, er der konstateret en osteokondral læsion forårsaget af den traumatiske påvirkning af den posterolaterale del af overarmshovedet under den første dislokation. Dette er en typisk og hyppigst forekommende skade ved tilbagevendende anterior skulderdislokation.
• Fraktur af den anteroinferiore knoglekant af skulderbladets artikulære processus, det inferiore glenohumerale ligament er forskudt nedad, kapslen er strakt, det bruskagtige labrum kan være fraværende i 2-6-positionen.
• Labral degeneration med anterior kapseloverskud. I disse tilfælde er læsionen vanskelig at genkende på grund af ardannelse i labrum og glenohumeralt ligamentkompleks.

Forberedelse

Præoperativ forberedelse er typisk for en ortopædisk patient og er ikke specifik. Operationen udføres under generel endotrakeal anæstesi. Efter en sammenlignende undersøgelse af begge skulderled under anæstesi placeres patienten på operationsbordet på den raske side, det opererede lem fikseres i en ophængt tilstand med abduktion på 30° og anterior deviation på 15°, i indadrotation, med træk langs lemmets akse med en belastning på 5 kg på en speciel skinne fra firmaet "Artrex".

Artroskopisk stabilisering af skulderleddet

Betydningen af glenohumeralligamentet og labrumkomplekset for skulderleddets stabile funktion er kendt fra Perthes og Bankarts værker. I en meget høj procentdel af tilfældene (mere end 90%) har mange forfattere under kirurgisk behandling af traumatisk skulderluxation fundet en ruptur af disse ligamenter og labrum fra den anteroinferiore kant af glenoidprocessen i skulderbladet. Det inferiore glenohumerale ligament fungerer som en primær statisk begrænser, der forhindrer anterior forskydning af humerushovedet under skulderabduktion. Derudover bidrager labrum som en anatomisk struktur til dannelsen af 25-50% af den samlede konkavitet i den relativt flade skulderbladshuls. En intakt labrum fungerer som kanten af en sugekop, der skaber en vakuumeffekt i den belastede skulder, hvilket hjælper rotatorcuffmusklerne med at centrere humerushovedet i glenoidfossa i skulderbladet under aktiv bevægelse. Efter en traumatisk skulderdislokation mistes funktionerne af de glenohumerale ligamenter og labrum, primært på grund af tabet af deres anatomiske forbindelse med skulderbladet.

Blodforsyningen til den bruskagtige labrum varetages på den ene side af periosteum, på den anden side af ledkapslen. Efter en traumatisk bristning af den bruskagtige labrum kan helingsprocessen først begynde på grund af det omgivende blødt væv. Fibroblastisk heling er i fare i disse tilfælde. Af disse grunde bør rekonstruktive foranstaltninger forbundet med skader på disse anatomiske strukturer primært sigte mod deres refiksering til glenoidprocessen på skulderbladet så tidligt som muligt.

Den kirurgiske teknik til artroskopisk behandling af skulderinstabilitet var baseret på den metode, der er beskrevet af Morgan og Bodenstab til reparation af Bankart-læsioner. Til operationen blev anvendt artroskopiske kits fra Storz og Stryker med kirurgiske instrumenter fra Arthrex.

Efter at det kirurgiske felt er blevet behandlet, og skulderleddets landemærker er blevet markeret på huden, punkteres skulderleddet med en sprøjte og en punkteringsnål fra den posteriore tilgang i retning af den mediale del af spidsen af processus coracoideus på skulderbladet. Nålen, der går ind i skulderleddet, mærkes som et lille "mellemrum", hvorefter synovialvæske begynder at strømme fra nålen. Derefter injiceres 50-60 ml fysiologisk opløsning til dens ledhulrum i ledhulrummet. Derefter laves et 0,5 cm langt hudsnit i projektionen af den posteriore tilgang. Gennem dette, ved hjælp af en stump trokar, gentag punkteringsnålens retning, indsættes et artroskophylster i leddet, trokaren ændres til et optisk artroskop med et videokamera. Gennem den anteriore tilgang, placeret mellem spidsen af processus coracoideus og overarmshovedet, indsættes en plastikkanyle i leddet langs styretråden for at dræne væsken fra leddet. De nødvendige artroskopiske instrumenter indføres i leddet gennem denne kanyle, hvorefter der udføres diagnostisk artroskopi af skulderleddet ved hjælp af et standard 30-graders artroskop med en diameter på 4 mm.

Væsken injiceres i leddet gennem artroskophuset ved hjælp af en mekanisk pumpe (for at opretholde et konstant tryk af saltvandsopløsningen i leddet). Erfaring viser, at brugen af en mekanisk pumpe er sikker og hjælper kirurgen med konstant at overvåge mulig vævsblødning. Efter at en Bankart-læsion er blevet visuelt diagnosticeret (ruptur af den anteroinferiore del af det brusklede labrum med de midterste og nedre glenohumerale ligamenter og skulderleddets kapsel fra skulderbladets artikulære processus, undertiden med et knoglefragment), bestemmes graden af mobilitet og dybden af adskillelsen af blødt væv fra skulderbladets kant og hals ved hjælp af en søgekrog.

Når afløsningen af det bruskagtige labrum er lille, skal den øges ved hjælp af en speciel manuel raspator.

Dernæst indsættes en elektrisk roterende borer i leddet gennem en plastikkanyle for at behandle knogleoverfladen (arthroshaver), med dens hjælp behandles hele den forreste kant af skulderbladets ledproces op til det blødende knoglesår.

Denne fase er meget vigtig, da den skaber betingelser for fibroblastisk heling mellem Bankart-læsionen og glenoidprocessen i skulderbladet. Der skal lægges særlig vægt på en omhyggelig og ensartet behandling af knogleoverfladen for ikke at beskadige ledbrusken og ikke forstyrre den sfæriske overflade af glenoidprocessen i skulderbladet. Når der opnås præcis blødning fra knoglen, anses behandlingsdybden for tilstrækkelig.

Det løsrevne scapulohumerale kompleks (inferior glenohumeral ligament + labrum) fanges med en speciel klemmeguide, flyttes til det anatomiske fastgørelsessted på scapulas artikulære processus og holdes i denne position.

Det næste meget vigtige trin er påføring af transglenoid suturer. En nål med et øje (30 cm lang, 2 mm i diameter) indsættes gennem føringsklemmen, den bruskagtige labrum gennembores, og hele komplekset forskydes så opad som muligt (kranielt) med 5-10 mm. Dette er et meget vigtigt moment for fysiologisk spænding af det inferiore glenohumerale ligament og dets fiksering i det anatomiske fastgørelsessted på den forreste kant af skulderbladets glenoidproces. I dette tilfælde skal nålen passere 2-3 mm under kanten af glenoidprocessen, gennem skulderbladets hals i en vinkel på 30° og 10-15° medialt i forhold til glenoidplanet. Nålen indsættes ved hjælp af en boremaskine, den skarpe ende af nålen kommer ud gennem den bageste overflade af skulderbladets hals og infraspinatus-musklen under huden. Et 1 cm langt snit laves med en skalpel, og den skarpe ende af nålen indsættes i det. Nålens udgangspunkt på skulderbladets overflade bestemmes foreløbigt ved hjælp af en stereoskopisk bue, som er fastgjort på bunden af føringsklemmen, hvilket hjælper med at undgå utilsigtet skade på den suprascapulare nerve (n. suprascapularis). En monofilament suturtråd "polydioxanon" nr. 1 indsættes i nåleøjet. Når nålen fjernes ved den skarpe ende, føres suturtråden gennem blødtvævskomplekset og skulderbladets hals. Den anden nål føres på lignende måde 1 cm højere (kraniel) end den første, den frie ende af den første tråd bindes i dens øje, og den anden tråd bindes til det. Når trådene føres gennem skulderbladet, føres de ud i et hudsnit 1 cm højere end det første. Enderne af den første tråd bindes sammen under subscapularis-musklens fascia, når trækkraften fjernes fra lemmet, og armen gives en position for adduktion og indadrotation.

I alt 3-4 lignende suturer påføres, placeret sekventielt fra bund til top. Suturerne fikserer den bruskagtige labrum sikkert på skulderbladets glenoidproces i en anatomisk position. I dette tilfælde skal det restaurerede kompleks af scapulohumerale ligamenter og bruskagtig labrum ligne en strakt struktur, og labrum skal være placeret over den forreste kant af skulderbladets glenoidproces, jævnt fordelt langs hele omkredsen.

Hudsårene sys sammen, og der anlægges en aseptisk bandage. Lemmet fikseres i indadrotation i en immobiliseringsskinne.

Det grundlæggende funktionsprincip for den artroskopiske Bankart-sutur til primær eller tilbagevendende posttraumatisk ustabilitet i skulderleddet er således en anatomisk forsvarlig refiksering af glenoidlabrum med lig. glenohumerale-komplekset til den forreste kant af glenoidprocessen i skulderbladet. Efter artroskopisk refiksering kan labrum igen fungere som et fastgørelsessted for disse ligamenter og som en tætningsring mellem glenoidprocessen i skulderbladet og overarmshovedet, hvilket giver en sugeeffekt på grund af negativt tryk i dette rum gennem hele bevægelsesområdet i skulderleddet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]