Artroskopi af albue

For nylig er artroskopi af albueleddet blevet udbredt og introduceret i klinisk praksis. Ud over rent diagnostiske formål (revision af intraartikulære strukturer, biopsi af synovialmembranen og ledbrusken) udføres forskellige kirurgiske manipulationer: fjernelse af intraartikulære legemer, sanering af chondromalacia-foci, artrolyse osv.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode til udførelse af albueartroskopi

Først markeres albueleddet med fleksion til 90°: de laterale og mediale epikondyleri humerus, hovedet af radiusknoglen og alle anvendte artroskopiske tilgange markeres.

Patientens position

Supinationsstilling. Patienten ligger på ryggen, armen er abduceret i skulderleddet til 90°. Den distale del af underarmen og hånden er fikseret på en sådan måde, at der om nødvendigt kan udføres træk ved hjælp af en speciel ophængningsanordning med en blok og modvægt, der er fastgjort til operationsbordet. I dette tilfælde opretholdes fleksionen i albueleddet i en vinkel på omkring 90°.

Pronationsstilling. Patienten ligger i maveleje. Den arm, der undersøges, hænger frit ud over kanten af operationsbordet. I denne variant er der ikke behov for et ophængningssystem, skulderen abduceres til 90°, og albueleddet indtager spontant en fleksionsvinkel på 90°. En kort støtte med en rulle placeres under skulderleddet og den øverste tredjedel af skulderen.

En pneumatisk tourniquet anlægges på den øverste tredjedel af skulderen. Maksimalt tryk er 250 mm Hg.

I første fase fyldes albueleddets hulrum maksimalt med en saltvandsopløsning, som tillader de nervøse og vaskulære strukturer at blive forskudt fremad og eliminerer muligheden for deres skade. Leddet fyldes gennem en direkte lateral tilgang, hvor en permanent udstrømningskanyle er installeret. Topografisk er denne tilgang placeret i midten af den såkaldte Smith-trekant, der dannes af midten af radiushovedet, olecranons apex og humerus' laterale epikondyl. Nålen indsættes vinkelret på hudoverfladen gennem musklerne og ledkapslen. Normalt er ledhulrummets volumen 15-25 ml. Et tegn på, at leddet er fyldt maksimalt, er udstrømningen af væske fra nålen under tryk. Det anbefalede tryk i ledhulrummet er op til 30 mm Hg. Ved højere tryk kan overstrækning af radiusnerven forekomme sammen med overstrækning af kapslen.

Tre hovedtilgange anvendes oftest ved albueartroskopi: anterolateral, anteromedial og posterolateral. Andre tilgange betragtes som supplerende og anvendes efter behov. "Blind manipulation" af instrumenter i ledhulen er uacceptabel: dette kan føre til skade på vaskulærnervebundtet og/eller ledbrusken, selv med maksimal fyldning af ledhulen.

Diagnostisk artroskopi af albueleddet begynder med den forreste del. Dette skyldes, at maksimal udvidelse af ledhulen kun er mulig under forudsætning af at ledkapslens tæthed opretholdes, og ved en posterior tilgang er denne betingelse ikke længere opfyldt - derfor er der ingen maksimal fyldning og bevægelse af neurovaskulære strukturer fremad.

Anterolateral tilgang. Ifølge JR Andrews (1985) er denne tilgang placeret 3 cm distalt og 1 cm anteriort i forhold til den laterale epikondyl. I dette tilfælde passerer trokaren, når den indsættes, ventralt i forhold til radiushovedet gennem den korte radius extensor carpi, kun 1 cm fra den radiusnerve, der er placeret anteriort. WG Carson (1991) definerer punktet for denne tilgang som 3 cm distalt og 2 cm anteriort i forhold til den laterale epikondyl, hvorved den kommer endnu tættere på radiusnerven. I et eksperiment på kadaverprøver fandt vi ud af, hvad vi mener er det optimale punkt for denne tilgang: det er placeret 1 cm distalt og 1 cm anteriort i forhold til den laterale epikondyl. Et 0,5 cm langt hudsnit foretages i længderetningen. Artroskopskeden med en stump trokar indsættes strengt i retning af processus coronoideus. Banen passerer lige foran radiushovedet gennem den korte radius extensor og 1 cm fra radiusnerven. Artroskopet indsættes med pronation af underarmen, hvilket reducerer risikoen for skade på den dybe gren af nervus radialis.

Først undersøges den mediale del af ledkapslen.

I nogle tilfælde kan der observeres rynkning og ardannelse i den mediale del af ledkapslen. Ved hypertrofi af synovialvilli, hvilket komplicerer undersøgelsen af leddet, udføres barbering af synovialmembranen.

Artroskopet flyttes derefter fra den mediale del af leddet til den midterste og derefter til den laterale del. Trochlea humerus, coronoideus, hovedet af humeruskondylen og hovedet af radius undersøges sekventielt. Ved undersøgelse af disse strukturer lægges der vægt på brusklagets tilstand, tilstedeværelsen af fokus på kondromalaci, deres forekomst, dybden af læsionen af bruskpladen, tilstedeværelsen af osteofytter i coronoideus, dens deformation og eftergivenhed med trochlea humerus under fleksion og ekstension. Hovedet af humeruskondylen undersøges forfra, hovedet af radius - under rotationsbevægelser af underarmen, hvilket gør det muligt at undersøge cirka tre fjerdedele af dens overflade.

Det næste trin er at bestemme den anteromediale tilgang, placeret 2 cm distalt og 2 cm anteriort i forhold til den mediale epikondyl. Trokarbanen passerer i dette tilfælde meget tæt på det primære vaskulære nervebundt. Lynch et al.s studier (1996) samt vores observationer viste, at når leddet ikke er fyldt med saltvand, passerer artroskopet kun 6 mm fra medianusnerven og den nærliggende arteria brachialis, hvis bifurkation er omtrent på niveau med radiushalsen. Når leddet er fyldt, forskydes det primære vaskulære nervebundt 8-10 mm anteriort. Derudover er det nødvendigt at strække patientens arm til 110-120°, når trokaren passerer. Dette skyldes, at der er en såkaldt mobil ulnarnerve, som, når albueleddet bøjes, kan bevæge sig til den mediale kondyl i overarmsbenet og dermed ende i trokarens eller andre artroskopiske instrumenters passagezone. Denne adgang anses for at være instrumentel.

Der er en anden metode til at etablere den anteromediale tilgang. I dette tilfælde føres artroskopet, der indsættes gennem den anterolaterale tilgang, ind i den nedre mediale del af leddet. Derefter erstattes artroskopet med en lang trokar, som hviler mod leddets mediale væg, og der laves et snit i huden udefra i området ved trokarens fremspringende ende. Efter vores mening har den anden metode fordele, da der ikke er nogen risiko for at beskadige ledbrusken ved indsættelse af trokaren. Derudover er det punkt, der er valgt i ledhulen under visuel kontrol, maksimalt fjernt fra leddets forreste overflade og derfor fra det vaskulære nervebundt.

Under artroskopi er inversion, dvs. omplacering af artroskopet og instrumenterne, mulig, da den bedste visualisering af synovialmembranen i den laterale del af leddet, hovedet af humeruskondylen og hovedet af radius opnås fra den anteromediale tilgang.

Den primære diagnostiske tilgang til den bageste del af leddet anses for at være den posterolaterale tilgang, lokaliseret 3 cm proksimalt for olecranons apex, umiddelbart bag triceps-senens laterale kant. Grenene fra den posteriore kutane nerve i underarmen og den laterale kutane nerve i armen passerer gennem adgangszonen. For at forhindre deres skade er det nødvendigt at udelukke brugen af en skarp trokar ved adgang.

Den anden metode til at etablere den posterolaterale tilgang er langs ledrummet mellem den direkte posteriore og midlaterale tilgang. I dette tilfælde passerer artroskopet ind i olecranon fossa nedefra og op, hvilket har sine fordele for undersøgelsen. Den instrumentelle tilgang vil da være den direkte posteriore. Den posterolaterale tilgang muliggør visualisering af olecranon fossa, olecranons apex og den posterolaterale side af humero-ulnarleddet. Under undersøgelsen er det nødvendigt at udføre fleksions-ekstensionbevægelser i leddet, hvilket muliggør en mere fuldstændig undersøgelse af dette område.

Den direkte posteriore tilgang er lige lateralt i forhold til midtlinjen gennem olecranon. Trokaren føres direkte gennem triceps-senen mod midten af olecranon fossa. Denne tilgang bruges til at indsætte artroskopet, mens instrumenter føres gennem den posterolaterale tilgang.

Efter udførelse af artroskopi påføres suturer på hudsårene. Immobilisering af lemmet er indiceret - på en slyngebandage. Næste dag begynder aktive bevægelser i albueleddet.

Kontraindikationer for albueartroskopi

Kontraindikationer for artroskopi er i følgende tilfælde:

• tilstedeværelsen af generel og lokal infektion;
• deformerende artrose af grad III - IV med betydelig indsnævring af ledrummet og deformation af ledenderne;
• alvorlige kontrakturer i albueleddet med et fald i ledhulens volumen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fejl og komplikationer under albueartroskopi

Ifølge litteraturen er de mest alvorlige komplikationer under albueartroskopi neurovaskulære. GJ Linch et al. (1986) rapporterede resultaterne af 21 albueartroskopier. Én patient havde kortvarig parese af nervus radialis, som efter forfatterens mening var forbundet med overstrækning af ledhulen, en anden havde kortvarig parese af nervus medianus, forårsaget af lokalbedøvelse, og et dannet neurom i nervus medialus kutanus i underarmen. JR Andrews og WG Carson (1985) rapporterede også midlertidig parese af nervus medianus. Ved skarpe og grove manipulationer med artroskopiske instrumenter i ledhulen er skade på ledbrusken mulig.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at artroskopi af albueleddet er en lovende undersøgelses- og behandlingsmetode. Lavt traume, maksimal diagnostisk værdi samt muligheden for at kombinere artroskopi med åbne kirurgiske indgreb gør det muligt at øge effektiviteten af behandlingen af meget kompleks intraartikulær patologi i albueleddet betydeligt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]