Skulderforvridning: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skulderdislokation (dislokation i skulderleddet) er en vedvarende adskillelse af ledfladerne i overarmsknoglens hoved og skulderbladets glenoidhule som følge af fysisk vold eller en patologisk proces. Når kongruensen er forstyrret, men kontakten mellem ledfladerne opretholdes, taler vi om en subluksation af skulderen.

ICD-10-kode

S43.0. Dislokation af skulderled.

Hvad forårsager en skulderforskydning?

Skademekanismen er hovedsageligt indirekte: et fald på en abduceret arm i en position med anterior eller posterior deviation, overdreven rotation af skulderen i samme position osv.

Anatomi af skulderleddet

Skulderleddet dannes af overarmsknoglens hoved og skulderbladets glenoidhule. Ledfladerne er dækket af hyalin brusk. Deres kontaktflader er 3,5:1 eller 4:1. Langs kanten af skulderbladets glenoidhule ligger glenoidlabrum, som har en fibrobruskagtig struktur. Ledkapslen starter herfra og er fastgjort til overarmsknoglens anatomiske hals. Kapslens tykkelse er ujævn. I den øvre del er den fortykket på grund af de sammenflettede artikulær-glenohumerale og coracohumerale ligamenter, og i den anteromediale del er den betydeligt tyndere; derfor er den her 2-3 gange mindre holdbar. I den anteroinferiore del er ledkapslen fastgjort betydeligt under den kirurgiske hals, hvilket øger dens hulrum og danner en aksillær fordybning (Riedels lomme). Sidstnævnte gør det muligt at abducere skulderen så meget som muligt, mens det vaskulære nervebundt nærmer sig de artikulerende overflader, hvilket bør tages i betragtning under kirurgiske indgreb. Bundtet omfatter nerverne i plexus brachialis: den mediale kutane nerve i skulderen og underarmen, den muskulokutane nerve, medianus-, radius-, ulnar- og aksillære nerver. Karrene passerer også her: axillarisarterien og venen med deres grene (thorakoakromial-, subscapular-, thorakale superior-, anterior- og posteriorarterier, der omgiver humerus, med de vener, der ledsager dem).

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på en skulderforskydning

Patienter klager over smerter og funktionstab i skulderleddet efter skaden. Patienten holder armen på den skadede side med den raske arm og forsøger at fiksere den i abduktionspositionen og en vis fremadrettet deviation.

Klassificering af skulderdislokation

1. Medfødt.
2. Erhvervet:
   • ikke-traumatisk:
     • vilkårlig;
     • patologisk (kronisk);
   • traumatisk:
     • ukompliceret;
     • kompliceret: åben, med skade på vaskulær-nervebundtet, med seneruptur, frakturdislokationer, patologisk tilbagevendende, gamle og sædvanlige skulderdislokationer.

Traumatiske skulderdislokationer tegner sig for 60% af alle dislokationer. Dette forklares med leddets anatomiske og fysiologiske træk (det sfæriske overarmshoved og det flade skulderblads glenoidhulrum, forskellen mellem deres størrelser, det store ledhulrum, svagheden i ligament-kapselapparatet, især i den forreste del, det særlige muskelarbejde og en række andre faktorer, der bidrager til forekomsten af dislokation).

I forhold til skulderbladet findes der anterior (subkorakoid, intrakorakoid, aksillær), inferior (subartikulær) og posterior (subakromial, infraspinatus) skulderdislokationer. Anterior dislokationer er de mest almindelige (75%), aksillære dislokationer tegner sig for 24%, og resten tegner sig for 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose af skulderdislokation

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnese

Anamnesen indikerer traume.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Inspektion og fysisk undersøgelse

Skulderleddet er deformeret: fladtrykt i anteroposterior retning, acromion stikker ud under huden, der er en fordybning under det. Alt dette giver leddet et karakteristisk udseende.

Palpation afslører en krænkelse af de eksterne kendetegn for den proximale humerus: hovedet palperes på et usædvanligt sted for det, oftest indad eller udad fra skulderbladets glenoidhule. Aktive bevægelser er umulige, og når man forsøger at udføre passive bevægelser, afsløres et positivt symptom på fjedrende modstand. Rotationsbevægelser i skulderen overføres til det atypisk placerede hoved. Palpation og bestemmelse af skulderleddets motoriske funktion ledsages af smerte. Bevægelser i armens distale led bevares fuldt ud. Kirurgen skal bestemme bevægelserne såvel som hudfølsomheden, da dislokationer kan ledsages af nerveskader, oftest aksillærnerven. Skader på hovedkarrene er også mulige, så pulsationen i lemmernes arterier bør kontrolleres og sammenlignes med pulsationen på den raske side.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorie- og instrumentstudier

Den primære hjælpemetode til undersøgelse af skulderdislokationer er radiografi. Uden radiografi er det umuligt at stille en endelig diagnose, og et forsøg på at eliminere en dislokation før radiografi bør betragtes som en medicinsk fejl. Uden radiografi er det muligt ikke at genkende frakturer i den proximale ende af humerus eller scapula, hvilket kan forårsage skade på patienten under manipulation.

Behandling af skulderdislokation

Konservativ behandling af skulderdislokation

Det dislokerede segment skal reduceres umiddelbart efter diagnosen. Anæstesi kan være enten generel eller lokal. Generel anæstesi bør foretrækkes. Lokal anæstesi gives ved at injicere 20-40 ml 1% procainopløsning i ledhulen efter en indledende subkutan injektion af morfinopløsning eller kodein + morfin + narkotin + papaverin + thebain.

Skulderreduktion uden anæstesi bør betragtes som en fejltagelse. Før man fjerner dislokationen, er det nødvendigt at etablere kontakt med patienten: berolige ham, bestemme hans adfærd i reduktionsfaserne, opnå maksimal afslapning af musklerne.

Ledningsanæstesi af plexus brachialis anvendes i henhold til V. A. Meshkovs metode (1973). Den udføres som følger. Patienten sidder på en stol, læner sig mod ryggen, eller ligger på et toiletbord. Hovedet drejes mod den raske skulder. Til anæstesi bestemmes et punkt under den nederste kant af kravebenet på grænsen af dens ydre og midterste tredjedele over toppen af den palpable coracoideus processus i skulderbladet, hvor der laves en "citronskal". Derefter indsættes en nål vinkelret på hudoverfladen til en dybde på 2,5-3,5 cm (afhængigt af sværhedsgraden af patientens subkutane fedt og muskellag), og 20 ml af en 2% eller 40 ml af en 1% procainopløsning injiceres.

Forskning foretaget af VA Meshkov viste, at en nål på dette sted ikke kan beskadige de subclavia-kar, og den opløsning, der pumpes gennem den, vasker de nervegrene, der er involveret i innervationen af kapslen og musklerne i skulderleddet.

Efter at have opnået anæstesi begynder de at repositionere skulderen.

Der er mere end 50 måder at korrigere en skulderforskydning på. De kan alle opdeles i tre grupper:

• håndtagsmetoder;
• fysiologiske metoder baseret på muskeltræthed gennem strækning (trækkraft);
• metoder, der involverer at presse overarmsknoglens hoved ind i ledhulen (trykmetoder).

Det skal bemærkes, at denne opdeling er ret vilkårlig, da mange metoder kombinerer forskellige elementer fra skulderrepositioneringsteknikken.

Det mest berømte eksempel på vægtstangsprincippet for skulderreduktion er Kocher-metoden (1870). Patienten sidder på en stol. Et håndklæde i form af en 8-formet løkke vikles rundt om det beskadigede skulderled, hvilket skaber modtræk. Lægen placerer sin hånd, den samme som offerets dislokerede arm, oven på albuebøjningen og vikler den ind, og med den anden hånd holder han håndleddet og bøjer patientens lem ved albueleddet i en ret vinkel. Derefter består lægens handlinger af fire faser, der jævnt afløser hinanden:

• forlængelse langs lemmens akse og bringe skulderen til kroppen;
• Fortsæt bevægelserne fra første fase, drej skulderen udad ved at afbøje underarmen til samme side;
• uden at ændre den opnåede position og trækkraft, bevæg albueleddet fremad og indad, og bring det tættere på kroppens midterlinje;
• udfør en intern rotation af skulderen bag underarmen, og bevæg hånden på denne hånd til den sunde skulder.

Kocher-metoden er en af de mest traumatiske, den kan bruges til at repositionere skulderen hos unge mennesker med anterior skulderdislokationer. Den kan ikke bruges til ældre mennesker på grund af risikoen for brud på skulderens porøse knogler og andre komplikationer.

FF Andreevs metode (1943). Patienten ligger på ryggen på en briks. Kirurgen, stående ved hovedgærdet af sengen, tager offerets skadede arm ved underarmen bøjet i en ret vinkel og løfter den op til frontalplanet, samtidig med at der skabes et træk langs skulderaksen. Armen drejes først indad, derefter udad og sænkes ned.

Den mest talrige gruppe af metoder er den, der er baseret på reduktion af dislokation ved hjælp af traktion. Ofte kombineres traktion med rotations- eller vippebevægelser. Den ældste metode i denne gruppe er Hippokrates' (4. århundrede f.Kr.). Patienten ligger på ryggen på en briks. Lægen placerer hælen på sin bare fod (den samme fod som patientens dislokerede arm) i patientens aksillære region. Lægen griber fat i patientens hånd og anvender traktion langs armens længdeakse, mens han gradvist bringer og presser hælen på overarmshovedet udad og opad. Når hovedet skubbes, reduceres det.

Metode fra EO Mukhin (1805). Patienten ligger på ryggen eller sidder på en stol. Det skadede skulderled dækkes bagfra med et sammenrullet lagen, hvis ender krydses på patientens bryst. Assistenten bruger det til modtræk. Kirurgen trækker jævnt, med stigende kraft, patientens skulder, bevæger den gradvist til en ret vinkel og udfører samtidig rotationsbevægelser (fig. 3-10).

Moths metode (1812). Patienten ligger på bordet. Assistenten trækker hans ømme arm op, hviler foden på offerets skulder, og kirurgen forsøger at justere overarmsknoglens hoved med fingrene.

Der findes adskillige andre metoder til at eliminere skulderforskydning baseret på trækkraft på det beskadigede lem. Disse er metoderne fra Simon (1896), Hofmeister (1901), A.A. Kudryavtsev (1937).

Ifølge Simons metode placeres patienten på gulvet på den raske side. Assistenten står på en skammel og trækker håndleddet på den dislokerede arm opad, og kirurgen forsøger at justere overarmsknoglens hoved med fingrene.

Hofmeister og A.A. Kudryavtsevs metoder adskiller sig ved, at i det første tilfælde udføres trækkraften på lemmet ved hjælp af en vægt, der er ophængt i hånden, mens den i det andet tilfælde udføres ved hjælp af en snor, der kastes over en blok.

Den mest fysiologiske og atraumatiske metode i denne gruppe anses for at være metoden af Yu.S. Dzhanelidze (1922). Den er baseret på muskelafslapning ved udstrækning og tyngdekraften fra det skadede lem. Patienten placeres på siden på toiletbordet, så den forskudte arm hænger ud over bordkanten, og et højt bord eller natbord placeres under hovedet.

Patientens krop fikseres med ruller, især i skulderbladenes område, og efterlades i denne position i 20-30 minutter. Musklerne slapper af. Kirurgen, der har grebet patientens bøjede underarm, trækker nedad langs armen (udad) med efterfølgende rotation udad og indad. Skulderen kan bestemmes ved et karakteristisk klik og genoprettelse af bevægelser i leddet.

Et lille antal metoder er afhængige af at skubbe humerushovedet direkte ind i glenoidhulen med ringe eller ingen traktion.

VD Chaklins metode (1964). Patienten placeres på ryggen. Kirurgen griber fat i den øverste tredjedel af underarmen bøjet i en ret vinkel, abducerer den dislokerede arm let og strækker skulderaksen. Samtidig trykker den anden hånd, der er indsat i armhulen, på overarmsbenets hoved, hvilket fører til reduktion.

Metoden fra VA Meshkov (1973) klassificeres som atraumatisk; den er bekvem til at eliminere anteriore og (især) nedre dislokationer.

Efter subclavian ledningsanæstesi, som beskrevet tidligere, placeres patienten på ryggen på bordet. Assistenten bevæger det dislokerede lem opad og fremad i en vinkel på 125-130° og holder det i denne position uden at udføre nogen handlinger i 10-15 minutter for at trætte og afspænde musklerne. Kirurgen skaber en modstøtte med den ene hånd ved at trykke på acromion, og med den anden - skubber han humerushovedet ud af armhulen opad og bagud i tilfælde af anterior dislokationer og kun opad - i tilfælde af inferiore.

Ovenstående metoder til at eliminere skulderdislokation er ikke ligeværdige i teknik og popularitet, men hver af dem kan genoprette leddenes anatomi. Dette betyder dog ikke, at kirurgen er forpligtet til at bruge alle metoder og deres modifikationer i sit arbejde. Det er nok at mestre teknikken med hovedreduktion på tre til fem måder, de vil være tilstrækkelige til at eliminere enhver form for traumatisk dislokation. Det er nødvendigt at vælge skånsomme, atraumatiske reduktionsmetoder. Metoderne fra Dzhanelidze, Kudryavtsev, Meshkov, Chaklin, Hippocrates, Simon kan betragtes som værdige til udbredt implementering i praksis. Men de vil kun være succesfulde, hvis manipulationen udføres omhyggeligt og under fuld anæstesi.

Det skal bemærkes, at det nogle gange, selv med den klassiske implementering af teknikken, ikke er muligt at genoprette leddet. Disse er de såkaldte irreducible dislokationer af Meshkov-skulderen. De opstår, når væv kommer ind mellem de artikulerende overflader. Interponatum består oftest af beskadigede sener og muskler, kanterne af en iturevet og snoet ledkapsel, en glidende sene i biceps-musklen, knoglefragmenter. Derudover kan forhindringen være sener i skulderbladet, der er revet fra den større tuberkel, fusioneret med ledkapslen og af kirurger kaldet rotatorcuffen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kirurgisk behandling af skulderdislokation

Irreducerbare dislokationer betragtes som en indikation for kirurgisk behandling af skulderdislokation - artrotomi af skulderleddet, eliminering af forhindringen, eliminering af dislokationen og genoprettelse af kongruensen af de artikulerende overflader.

Efter lukket eller åben reposition af skulderen skal lemmet immobiliseres med en Turner-gipsafstøbning fra den raske skulder til hovedet af metakarpalknoglerne på den skadede lem. Immobiliseringsperioden, for at undgå udvikling af habituel skulderdislokation, bør være mindst 4 uger hos unge og 3 uger hos ældre. Hos ældre og gamle mennesker anvendes slyngebandager (i stedet for gipsafstøbninger) i 10-14 dage.

Der ordineres smertestillende midler, UHF-terapi til skulderleddet, statisk træningsterapi og aktive bevægelser i håndens led.

Efter at immobiliseringen er elimineret, ordineres træningsterapi for skulderleddet. Øvelserne bør være passive og aktive, der sigter mod at genoprette cirkulære bevægelser og skulderabduktion. Under træningsterapi er det nødvendigt at sikre, at bevægelserne i skulder og skulderblad er adskilte, og i tilfælde af scapulohumeralt syndrom (skulderen bevæger sig sammen med skulderbladet) bør skulderbladet fikseres af terapeutens hænder. Rytmisk galvanisering af skulder- og supraclavikulære muskler, procainelektroforese, ozokerit, laserstråle, magnetoterapi og svømmebassinøvelser ordineres også.

Omtrentlig uarbejdsdygtighedsperiode

Arbejdsevnen genoprettes inden for 4-6 uger.

[ 22 ], [ 23 ]