Ringformet granulom: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Granulom annulare er en godartet, kronisk, idiopatisk tilstand, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af papler og knuder, der gennem perifer vækst danner ringe omkring normal eller let atrofisk hud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager annular granulom?

Årsagen til annulært granulom er ukendt. Det er tilsyneladende polyetiologisk, og dets udvikling kan påvirkes af infektioner, primært tuberkulose og gigt, endokrine lidelser, hovedsageligt diabetes mellitus, skader (insektbid, solskoldning osv.) og andre bivirkninger, herunder medicin, især D-vitamin. Ifølge OK Shaposhnikov og IE Khazizov (1985) er annulært granulom et dermatopatologisk tegn på en forstyrrelse af kulhydratstofskiftet, ledsaget af mikroangiopatier.

Patomorfologi af annulare granulom

I den midterste del af dermis er der foci af bindevævsnekrobiose i form af granulær destruktion, omgivet af et histiocytisk infiltrat med en palisadelignende anordning af histiocytter, blandt hvilke der er lymfocytter, plasmaceller, neutrofile granulocytter og fibroblaster. Destruktionen af kollagenfibre kan være fuldstændig i form af et eller flere områder med nekrose eller ufuldstændig i form af flere meget små foci. Foci med ufuldstændig destruktion er normalt små, nogle bundter af kollagenfibre i dem ser normale ud, andre i en tilstand af varierende grad af destruktion får en basofil farve, der ligner områder med mukøs hævelse. I infiltratet - lymfoide celler, histiocytter og fibroblaster. I de berørte områder er kollagenfibre placeret i forskellige retninger, det mucinøse materiale har form af tynde tråde og granuler, metakromatisk farvet med toluidinblåt. Nogle gange kan enkelte kæmpeceller ses. Nogle forfattere anser tilstedeværelsen af eosinofiler i infiltratet for at være patognomonisk for denne sygdom.

Annulært granulom med meget små fokus på ufuldstændig ødelæggelse af kollagenfibre og mindre infiltration omkring kan muligvis ikke ses på grund af vagheden i det histologiske billede, men diagnosen kan stilles baseret på tilstedeværelsen af histiocytter blandt kollagenbundterne og den unormale placering af sidstnævnte.

Epidermis er stort set uændret, undtagen i tilfælde af overfladiske nekrotiske læsioner, hvor epidermis er ulcereret (perforerende form). Infiltratet er i disse tilfælde svagt, består af lymfocytter og er placeret perivaskulært omkring den nekrotiske læsion; kæmpeceller er sjældne. Mucin detekteres ved farvening med mucicarmin og alcianblåt; lipidaflejring observeres i gamle læsioner. Farvning for lysozym og metalloproteinasehæmmer-1 giver en karakteristisk fordeling af den positive reaktion, som adskiller sig fra andre typer nekrobiotiske granulomer, hvilket muliggør differentialdiagnose, herunder ved lipoid nekrobiose.

Elektronmikroskopi afslører rester af kollagenfibre, cellefragmenter, fibrin og amorft granulært materiale i nekrobiosezonen; granulær destruktion af kollagenfibriller, tynde glycosaminoglycantråde og infiltratceller i overgangszonen; og histiocytter, epithelioide celler, fibroblaster og vævsbasofiler med store granuler i infiltrationszonen.

Subkutane lymfeknuder (dyb form) af annulært granulom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af store foci med fuldstændig ødelæggelse af kollagen med palisadelignende histiocytter omkring dem. Destruktionsområderne er normalt blege i farven, homogene, infiltrerede med fibrinocytmasser, omgivet af et markant udtalt kronisk infiltrat, der hovedsageligt består af lymfocytter.

Histogenesen af granuloma annulare er ukendt. Immunofluorescensmikroskopi afslørede aflejringer af IgM og komplementkomponent C3 i væggene af små kar i læsionen, delvist også i dermal-epidermal-forbindelsen sammen med fibrinogen og i den nekrotiske læsion sammen med fibrin. Det foreslås, at vævsændringer initialt kan ligne dem ved Arthus-fænomenet, og derefter fører forsinket hypersensitivitet til granulomdannelse. Immunomorfologisk undersøgelse afslørede aktiverede T-lymfocytter i infiltraterne, overvejende med hjælper/inducer-fænotypen, samt CD1-positive dendritiske celler svarende til Langerhans-celler; de spiller sandsynligvis en rolle i sygdommens patogenese. Lokaliserede og disseminerede former af sygdommen menes at have forskellig genese. HLA-BW35 detekteres ofte i den anden form. Dens association med antistoffer mod thyroidglobulin er blevet fundet. Familiære tilfælde er blevet beskrevet.

Symptomer på annular granulom

Erytematøse læsioner med gullig, blålig farve forekommer oftest på bagsiden af fødder, skinneben, hænder og fingre og er normalt asymptomatiske. Annulært granulom er ikke forbundet med systemiske sygdomme, bortset fra at hyppigheden af sukkerstofskifteforstyrrelser er højere hos voksne med flere udslæt. I nogle tilfælde er årsagerne til sygdommen udsættelse for sollys, insektbid, hudprøver for tuberkulose, traumer og virusinfektioner.

Klinisk manifesterer den typiske form for sygdommen sig ved et monomorft udslæt bestående af små, let skinnende smertefri knuder af rødlig eller lyserød farve, undertiden farven af normal hud, grupperet i form af ringe og halvringe med en foretrukken lokalisering på bagsiden af hænder og fødder. Udslættet er normalt ikke ledsaget af subjektive fornemmelser og danner som regel ikke sår. Den centrale del af læsionerne er noget sunket, cyanotisk, ser let atrofisk ud, mere pigmenteret end den perifere zone, hvor individuelle tætliggende knuder opdages. Andre varianter er mindre almindelige: dissemineret ringformet granulom, der udvikler sig hos personer med kulhydratstofskifteforstyrrelser, karakteriseret ved udslæt af et stort antal papler, der er placeret separat eller smelter sammen, men sjældent danner ringe; perforerende form med hudlæsioner i de distale dele af ekstremiteterne, især på hænderne, sjældnere - ansigt, hals, torso. Dannelse af ar er mulig på stedet for regresserede elementer.

Dyb (subkutan) form, generaliseret eller lokaliseret, ligner reumatiske knuder, udvikler sig næsten udelukkende i barndommen, knuder optræder i det subkutane væv, oftest på benene, såvel som i hovedbunden, håndfladerne. I sjældne tilfælde har voksne enkelte ringformede læsioner i ansigtet, primært på panden. Andre atypiske varianter observeres også (erytematøse, tuberøse, follikulære, lichenoide, aktiniske). Den typiske form for annulært granulom forekommer hovedsageligt hos børn, oftere hos piger. I de fleste tilfælde går annulært granulom tilbage, selvom tilbagefald er mulige.

Behandling af annulare granulomer

Granuloma annulare kræver normalt ikke behandling, udslættet forsvinder spontant, men topiske glukokortikoider med okklusive forbindinger og intralesionale glukokortikoider kan anvendes. PUVA er effektiv hos patienter med disseminerede former af sygdommen.