Vorter: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Vorter (verrucae vulgaris) er almindelige bløde epidermale udvækster forbundet med human papillomavirusinfektion. De kan forekomme overalt på kroppen. Diagnosen stilles ved undersøgelse. Vorter kan fjernes ved excision, kauterisering, kryoterapi, flydende nitrogen, injektioner eller topisk vortebehandling.

Hvad forårsager vorter?

I øjeblikket er der identificeret mindst 60 typer af human papillomavirus. Ingen af dem er strengt specifikke for en bestemt type vorte. Ved almindelige vorter findes type 2 dog oftest; ved flade vorter, type 3; ved fodvorter, type 1 (i tilfælde af mosaikvorter, type 4); ved spidse kondylomer, type 6 og 11.

Vorter er almindelige i alle aldre, men udvikler sig oftest hos børn, næsten aldrig i alderdommen. Vorter er forårsaget af infektion med human papillomavirus (HPV), og mindst 70 typer HPV er forbundet med hudlæsioner. Traumer og maceration fremmer den indledende epidermale penetration. Lokale og systemiske immunfaktorer menes at påvirke spredningen af infektion. I risikozonen er patienter med reduceret immunitet, såsom dem med HIV og efter nyretransplantation, hvor der kan udvikles omfattende læsioner, der er vanskelige at behandle. Humoral immunitet giver resistens over for HPV, og cellulær immunitet fører til regression.

Patomorfologi af vorter

Karakteristiske tegn er hyperkeratose, undertiden med områder med parakeratose, papillomatose. Epiteludvækster er lange og rettet i deres ender fra periferien til midten af læsionen, placeret radialt i forhold til den. Cellerne i den øvre del af de torntærte og granulære lag er vakuoliserede og indeholder ikke keratohyalingranuler. Deres kerner er rundere, skarpt basofile og omgivet af en lys rand.

Elektronmikroskopi afslører viruspartikler i disse celler. Sådanne celler er dog ikke altid til stede. Som regel er der ingen ændringer i dermis, men i løbet af udslættets regressionsperiode forekommer mononukleær infiltration og exocytose i den, hvilket nogle forfattere anser for at være en immunreaktion.

Almindelige vorter

En almindelig vorte adskiller sig fra forskellige papillomatøse vækster, hvorfra den adskiller sig ved tilstedeværelsen af de ovenfor beskrevne vakuolerede celler, såvel som den radiale arrangement af epidermale vækster.

Flade vorter

Flade vorter er karakteriseret ved cytose og hyperkeratose med et større antal vakuolerede celler i den øvre del af de torntærte og granulære lag, såvel som i stratum corneum, hvilket giver det et kurveflettet udseende. Basallaget indeholder undertiden en stor mængde melanin.

En flad vorte adskiller sig fra en almindelig vorte ved fraværet af papillomatose, parakeratose og mere udtalt vakuolisering af cellerne. Sidstnævnte træk gør en flad vorte lig verruciform epidermodysplasi af Lewandowsky-Lutz, dog bemærker WF Lever (1975) mere udtalt pyknose af kerner ved verruciform dysplasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plantarvorter

Der er udtalt hyperkeratose og parakeratose med store, runde, skarpt basofile kerner i stratum corneum. I friske læsioner i den øvre del af de torntakkede og granulære lag kan der observeres et stort antal vakuolerede celler. Det histologiske billede ligner en almindelig vorte, men er kendetegnet ved mere udtalt hyperkeratose og parakeratose, samt et stort antal vakuolerede celler.

Spids kondylom

I spidse kondylomer består stratum corneum af parakeratotiske celler, og det granulære lag er fraværende. Epidermis er i en tilstand af akantose og udtalt papillomatose med fortykkelse og forlængelse af forgrenende epidermale udvækster, hvilket ligner pseudoepitheliomatøs hyperplasi. Vakuolisering af de øvre lag af epidermis er karakteristisk, hvilket gør dem lig almindelige vorter. Dermis er stærkt ødematøs, dens kar er dilaterede, og fokale inflammatoriske infiltrater er bemærket. Kæmpekondylomer ligner ved første øjekast en kræftsvulst på grund af den dybe nedsænkning af epiteltråde i dermis, men en grundig undersøgelse kan fastslå processens godartede natur.

Virusen formerer sig kun i stærkt differentieret epitel, hvilket gør det vanskeligt at opnå i kultur. Ved hjælp af in situ-hybridiseringsreaktionen blev det vist, at viralt DNA syntetiseres i de øvre lag af det torntakkede lag, og fuldstændig kapsidfrilation forekommer i cellerne i det granulære lag. Infektionen lettes af mikrotraumer i epiteldækket og nedsat cellulær immunitet, hvilket bekræftes af den øgede forekomst af vorter med immundefekttilstande, herunder dem forårsaget af human immundefektvirus. Kæmpevorter udvikles på grund af hyperhidrose, phimose og andre lidelser.

Hvordan viser vorter sig?

Vorter navngives efter deres placering og kliniske manifestationer; forskellige former er forbundet med forskellige typer HPV.

Almindelige vorter (vulgære vorter) er forårsaget af HPV 1, 2, 4, 27 og 29. Der er ingen symptomer, nogle gange er der mild smerte, især hvis vorterne er placeret på steder, der udsættes for tryk, såsom på fødderne. Vorter har en klart defineret, rund eller ujævn form. Elementerne er ru, hårde, lysegrå, gule, brune eller gråsorte i farven, 2-10 mm i diameter, og forekommer oftest på fingre, albuer, knæ, ansigt. Vorter med en usædvanlig form, for eksempel på et ben, forekommer oftest på hovedet, halsen, især på hagen.

Filiforme vorter (papillomer) er lange, smalle og dannes normalt på øjenlåg, ansigt, hals eller læber. De er også asymptomatiske. Denne type er godartet og let at behandle.

Flade vorter, forårsaget af HPV-typerne 3, 10, 28 og 49, er glatte, gulbrune papler med en flad topping, der oftest findes i ansigtet. De er mest almindelige hos børn og unge voksne. De er normalt ikke generende, men er vanskelige at behandle.

Palmar- og plantarvorter forårsaget af HPV1 flades ud af trykket fra læsionen og er omgivet af fortykket hud. Læsionerne er ofte ømme og forårsager ubehag ved gang. Vorter kan skelnes fra hård hud og ligtorne ved tilstedeværelsen af punktformet blødning, når de er beskadiget. Vorter menes at være smertefulde, når de trykkes sidelæns, og hård hud er smertefulde, når de trykkes direkte, men dette er et upålideligt tegn.

Mosaikvorter er papler, der dannes ved at utallige små, tætliggende vorter på fødderne samles.

Ligesom andre fodvorter er de ofte smertefulde.

Periunguale vorter fremstår som fortykkede, slidslignende, blomkålslignende læsioner omkring neglepladen. Neglebåndet er ofte beskadiget, og der udvikles paronyki. Denne type vorte er udbredt hos patienter, der bider negle.

Spidse vorter (kondylomer) fremstår som glatte eller fløjlsagtige papler i det anogenitale og pararektale område, på skamlæberne eller penis. Typerne af HPV 16 og 18 er hovedårsagerne til livmoderhalskræft. De er normalt asymptomatiske.

Typer af vorter

Almindelige vorter er enkelte eller små, tætte, skarpt definerede, knudrede elementer uden tegn på betændelse, med en ujævn papillomatøs overflade, farven på normal hud eller grålig-gul. De er hovedsageligt placeret på bagsiden af hænder og fødder, inklusive omkring og under neglepladerne, men kan være på ethvert område af huden, på den røde kant af læberne, slimhinden i mundhulen. Den vorte, der opstår først, er større i størrelse.

Flade vorter er, i modsætning til almindelige, flere, mindre, har en glat overflade og udvikler sig hovedsageligt hos børn og unge kvinder. De er hovedsageligt placeret i ansigtet og på hænderne, knæleddene, ofte lineært, som følge af Koebner-fænomenet.

Plantarvorter er karakteriseret ved skarp smerte, dyb placering, stor størrelse (op til 2 cm i diameter), udtalte hornlag, efter hvis fjernelse en papillær, ofte blødende overflade afsløres. Disse vorter er normalt få i antal. De er placeret på steder med størst tryk. Hudmønsteret i vorteområdet forstyrres. Ved tæt placering af individuelle vorter kan læsionen antage en mosaikkarakter.

Spidse kondylomer er bløde papillomatøse udvækster, normalt placeret i det anogenitale område, der ligner blomkål i udseende, ofte med en macereret overflade. Kæmpeformer kan observeres, der repræsenterer vorteagtige udvækster, der smelter sammen og danne en stor lyserød eller rød læsion i form af blomkål, blød i konsistensen med en lobulær, fugtig, macereret overflade, ofte med blødende revner. De udvikler sig på kønsorganerne, omkring anus. Kæmpekondylomer findes, primært placeret på penishovedet. Klinisk kan de ligne karcinom. Sådanne kondylomer kan omdannes til kræft. WF Lever og G. Schaumburg-Lever (1983) betragter kæmpekondylomer som vorteepiteliomer. PO Simmons (1983) mener imidlertid, at kæmpekondylomer, selvom de kan ødelægge væv, vil forblive histologisk godartede.

Hvordan genkender man vorter?

Diagnosen er baseret på kliniske manifestationer; biopsi er sjældent nødvendig. Hovedsymptomet på vorter er fraværet af et hudmønster på deres overflade, tilstedeværelsen af sorte prikker (tilstoppede kapillærer) eller blødning, når overfladen er beskadiget. Ved diagnosen bør man skelne mellem hård hud, lichen planus, seboroisk keratose, polypper og pladecellekarcinom. DNA-typning er tilgængelig på nogle medicinske centre, men er normalt ikke nødvendig.

Hvordan slipper man af med vorter?

Vorter kan pludselig forsvinde, vare ved i mange år, eller dukke op igen på de samme eller forskellige steder, selv efter behandling. Hos patienter, der er tilbøjelige til hyppige skader (atleter, mekanikere, slagtere), kan HPV-forløbet blive vedvarende. HPV i kønsområdet er normalt ondartet.

Behandling af vorter sigter mod at stimulere immunresponset mod HPV. I de fleste tilfælde opnås dette ved hjælp af irritanter (salicylsyre, trichloreddikesyre, 5-fluorouracil, tretinoin, cantharidin, podophyllin).

Disse forbindelser kan anvendes i kombination med eller sammen med kryokirurgi, elektrokauterisering, curettage og laser. Bleomycin og interferon a2b har en direkte antiviral effekt, men denne behandling bør anvendes i tilfælde af vedvarende sygdomsforløb. Lokal anvendelse af 5% imiquimod-creme stimulerer cellerne til at producere antivirale cytokiner. Til lokal behandling anvendes cidofovir, vacciner og kontaktimmunterapi. Orale lægemidler omfatter cimetidin, isotretinoin og zink. I de fleste tilfælde er det nødvendigt at kombinere forskellige behandlingsformer for at øge sandsynligheden for succes.

Hvordan slipper man af med almindelige vorter?

Almindelige vorter kan forsvinde inden for 2 år, men nogle varer ved i mange år. Der findes forskellige behandlinger. Vorter kan fjernes ved hjælp af elektrokauterisation, kryokirurgi med flydende nitrogen og salicylsyrepræparater. Brugen af disse metoder varierer afhængigt af læsionens placering og sværhedsgrad. For eksempel anvendes 17% flydende salicylsyre på tæerne, mens 40% kan anvendes på fodsålerne.

Det mest almindeligt anvendte topiske præparat er salicylsyre, som fås i flydende form som et plaster. Salicylsyre påføres om natten og lades sidde i 8-48 timer, afhængigt af det berørte område.

Cantharidin kan anvendes alene eller i kombination (1%) med salicylsyre (3%) podophyllin (2%) i en kollodiumbase. Cantharidin fjernes med sæbe og vand efter 6 timer, cantharidin med salicylsyre eller podophyllin fjernes efter 2 timer. Ved langvarig kontakt med huden øges risikoen for blærer.

Vorter kan fjernes ved hjælp af kryokirurgi; det er smertefuldt, men yderst effektivt. Elektrovaporation med curettage og/eller laserkirurgi er effektivt og bruges til isolerede læsioner, men ardannelse kan forekomme. Vorter vender tilbage eller udvikler nye hos 35% af patienterne inden for et år, så metoder, der forårsager ardannelse, bør undgås.

Hvordan slipper man af med papillomer?

Behandlingen involverer fjernelse af skalpel, curettage eller flydende nitrogen. Ved brug af flydende nitrogen bør 2 mm hud omkring vorten blive hvid. Der kan dannes blærer 24-48 timer efter behandlingen. Der skal udvises forsigtighed ved behandling af vorter i ansigt og på hals, da der kan opstå hypopigmentering efter brug af flydende nitrogen.

Hvordan slipper man af med flade vorter?

Behandlingen involverer daglig påføring af tretinoin (retinsyre 0,05% creme). Hvis dette ikke er nok, bør der tilsættes 5% benzoylperoxid eller 5% salicylsyrecreme. Imiquimod 5% creme kan anvendes alene eller i kombination med topiske præparater. Generelt er flade vorter vanskelige at behandle og slippe af med.

Hvordan slipper man af med fodvorter?

Behandlingen kræver grundig blødgøring. Et plaster med 40% salicylsyre påsættes og lades sidde i flere dage. Vorten blødgøres og ødelægges derefter ved frysning eller ved brug af ætsende stoffer (30-70% trichloreddikesyre). Brug af en CO2-laser og forskellige syrer er også effektivt.

Hvordan slipper man af med periunguale vorter?

Vorter kan effektivt fjernes ved en kombinationsbehandling med flydende nitrogen og 5% imiquimod-creme, tretinoin eller salicylsyre.

Hvordan slipper man af med genstridige vorter?

Der findes adskillige behandlinger mod genstridige vorter. Injektion af 0,1% bleomycin anvendes til plantare og periunguale vorter, men kan forårsage Raynauds fænomen eller vaskulær skade (især ved injicering i fingerroden). Interferon kan anvendes (tre gange om ugen i 35 uger). Oral isotretinoin eller acitretin kan forbedre eller løse store læsioner. Cimetidin op til 800 mg oralt tre gange dagligt er blevet anvendt med succes, men er mere effektivt i kombination med andre lægemidler.