Behandling af ungdoms kronisk arthritis

Indikationer for høring af andre specialister

• Høring af øjenlæge er vist for alle patienter med ledskader, nedsat synsstyrke.
• Høring af endocrinologen er indiceret for Cushings syndrom, vækstsvigt.
• Konsultation af otolaryngologen er indikeret i nærværelse af foki for kronisk infektion i nasopharynx.
• Rådgivning af tandlægen, ortodontist er indikeret for karies, dysplasi i kæber, tænder og bid.
• Høring phthisiatric er indikeret med en positiv reaktion Mantoux, lymfadenopati.
• Konsultation af en hæmatolog, onkolog er indiceret i tilfælde af usalger, stædig artralgi, alvorlig generel tilstand i nærvær af oligoarthritis, alvorlige systemiske manifestationer med hæmatologiske lidelser.
• Høring af ortopæderen er indikeret med funktionel mangel på ledd, langvarig knoglevækst, subluxationer, til udvikling af rehabiliteringsforanstaltninger.
• Genetisk konsultation er indiceret for flere små udviklingsanomalier, bindevævsdysplasi-syndrom.

Indikationer for indlæggelse

Indikationer for indlæggelse er anført nedenfor:

• udvikling af systemiske manifestationer (feber, nederlag i hjertet, lunger);
• markeret forværring af det fælles syndrom
• udvælgelse af immunosuppressive lægemidler
• manglende effekt i ambulant behandling af eksacerbation
• sammenfaldende infektion;
• Tilstedeværelsen af tvivl om rigtigheden af den etablerede diagnose;
• gennemføre rehabiliteringsforanstaltninger i perioder med forværring af det fælles syndrom (især når hofteled er påvirket).

Bekræftelse af diagnosen og valg af behandlings taktik udføres i en specialiseret afdeling for reumatologi hos børn.

Målsætninger for behandling af juvenil reumatoid arthritis

• Suppression af inflammatorisk og immunologisk aktivitet af processen.
• Kupirovanie systemiske manifestationer og artikulært syndrom.
• Bevarelse af leddets funktionelle kapacitet.
• Forebyggelse eller nedsættelse af ødelæggelsen af leddene, handicap hos patienter.
• Opnåelse af remission
• Forbedring af patienternes livskvalitet.
• Minimering af bivirkningerne af terapi.

Ikke-medicinsk behandling af juvenil reumatoid arthritis

I perioder med forværring af juvenil reumatoid arthritis bør børns bevægelse begrænses. Komplet immobilisering af leddene med overlapning af langets er kontraindiceret, det bidrager til udvikling af kontrakturer, muskelvævatrofi, forværring af osteoporose, hurtig udvikling af ankylose. Fysiske øvelser bidrager til bevarelsen af leddets funktionelle aktivitet. Nyttig cykling, svømning, gå. At køre, springe, aktive spil er uønsket. Anbefal at opretholde en ret arbejdsstilling, når du går og sidder, sover på en hård madras og en tynd pude. For at udelukke psyko-motionelle belastninger skal du være i solen.

Hos patienter med Cushings syndrom er det tilrådeligt at begrænse indtaget af kulhydrater og fedtstoffer, en protein kost er foretrukket. Det anbefales at spise mad med højt calcium og D-vitamin til forebyggelse af osteoporose.

Fysioterapi er den vigtigste komponent i behandlingen af juvenil arthritis. Daglige øvelser er nødvendige for at øge bevægelsesmængden i leddene, fjerne flexionkontrakturer, genoprette muskelmasse. Når hofteledene påvirkes, anbefales træktionsprocedurer for det berørte lem efter forudgående høring af ortopederen, der går på krykker. Under udviklingen af coxit og aseptisk nekrose af hofteled, er bevægelsen af en patient uden krykker kontraindiceret. Fysioterapi øvelser skal udføres i overensstemmelse med patientens individuelle evner.

Påfør statiske ortoser (dæk, længder, indlægssåler) og dynamiske sektioner (let flytbare enheder). For statiske ortoser er discontinuitet af immobilisering nødvendig: de skal bæres eller påføres i fritiden, og i løbet af dagen skal fjernes for at stimulere muskulatursystemet under fysiske øvelser, erhverv, arbejdsterapi og toiletter. Ved alvorlig osteoporose i bryst- og lændehvirvelsøjlen anbefales det at bære et korset eller et liggende system; med nederlaget i leddene i den cervicale rygsøjle - hovedet (blødt eller hårdt).

Narkotikabehandling af juvenil reumatoid arthritis

Til behandling af juvenil arthritis anvendes flere grupper af lægemidler: NSAID'er, kortikosteroider, immunosuppressiva og biologiske midler opnået ved genteknologi. Anvendelsen af NSAID og glukokortikosteroider bidrager til hurtig reduktion af smerte og betændelse i leddene, forbedring af funktionen, men forhindrer ikke udviklingen af fælles ødelæggelse. Immunsuppressiv og biologisk terapi stopper udviklingen af ødelæggelse og invaliditet.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling af systemisk juvenil reumatoid arthritis

Med udvikling af livstruende systemiske manifestationer, pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 10-15 mg / kg og om nødvendigt 20-30 mg / kg i 3 på hinanden følgende dage.

Pulserapi med methylprednisolon kombineres med udnævnelsen af immunosuppressiv terapi. Med tidlig juvenil arthritis, systemisk-indtræden (varighed på mindre end 2 år gamle) udført puls-MTX ved 50 mg / m ² legemsoverflade 1 gang om ugen ved intravenøs infusion i 8 uger. Efterfølgende administreres methotrexat subkutant eller intramuskulært i en dosis på 20-25 mg / m ² kropsoverflade pr. Uge. Som regel stoppes alvorlige systemiske manifestationer inden for 4 uger efter påbegyndelse af kombineret brug af methotrexat med methylprednisolon, og derfor behøver de fleste patienter ikke at ordinere prednisolon. Ved konservering af systemiske manifestationer, kan høje laboratorieparametre for sygdomsaktivitet efter en 4-ugers behandlingsperiode til behandling hvormed cyclosporin dosis 4,5-5,0 mg / kg per dag til oral indgivelse.

For at reducere bivirkningerne af methotrexat bør folsyre gives i en dosis på 1-5 mg på dage, der er fri for at tage lægemidlet.

Længerevarende kontinuerlige recidiverende sygdomsforløbet, generaliseret artikulær syndrom, høj aktivitet, hormon efter 8 ugers forløb puls behandling med methotrexat indgivet straks kombinationsterapi methotrexat 20-25 mg / m ² legemsoverflade per uge (subkutan eller intramuskulær) og cyclosporin ved en dosis på 4,5-5 mg / kg per dag.

Når koks med aseptisk nekrose eller uden kombinationsterapien anvendes: methotrexat i en dosis på 20-25 mg / m ² legemsoverflade per uge (subkutant eller intramuskulært) i en dosis på cyclosporin og 4,5-5,0 mg / kg pr.

Hvis methotrexat er ineffektivt i en dosis på 20-25 mg / m ² kropsoverflade pr. Uge (subkutant eller intramuskulært) i 3 måneder, anbefales kombinationsbehandling med methotrexat og cyclosporin. Methotrexat administreres i en dosis på 20-25 mg / m ² legemsoverflade per uge (subkutan eller intramuskulær), cyclosporin - 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Med den manglende effektivitet af standard behandling med kortikosteroider og immunosuppressiv terapi er en biologisk agens - rituximab, som skal udføres i en specialiseret reumatologi afdeling. En enkelt dosis af lægemidlet er 375 mg / m2 ^af kropsoverfladen. Rituximab administreres intravenøst en gang om ugen i 4 uger. I 30-60 minutter før hver infusion anbefaler hold præmedicineres med kortikosteroider (methylprednisolon 100 mg i.v.), antihistaminer og analgetika (fx acetaminophen og diphenhydramin). For at reducere risikoen for bivirkninger udføres infusion af rituximab gennem infusomat.

Med den manglende effektivitet immunhæmmende behandling, parenteral indgivelse af corticosteroider, biologiske midler, er kortikosteroider administreres oralt i en dosis på 0,2-0,5 mg / kg per dag i kombination med de ovenfor behandlingsmetoder.

Indikationen for anvendelse af normal human immunoglobulin er tilstedeværelsen af en sammenfaldende infektion. Fortrinsvis brugen af en immunoglobulin indeholdende antistoffer af klasser IgG, IgA og IgM. Doser og indgivelsesmåde: 0,3-0,5 g / kg pr. Kursus. Lægemidlet administreres intravenøst intravenøst ikke mere end 5 g pr. Infusion. I tilstedeværelsen af indikationer kan normal human immunoglobulin anvendes parallelt med pulsbehandling med methylprednisolon og methotrexat eller umiddelbart efter det.

Indikationer for anvendelse af antibiotikabehandling: en bakteriel infektion, sepsis, systemisk obschevospalitelnaya reaktion (feber, leukocytose med neutrofil leukocyttal i et skift til venstre, multipelt organsvigt), ledsaget af nyrefunktion (0,5-2 ng / ml) eller positive (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo testværdien selv uden smittekilde de bekræftede bakteriologiske og / eller serologiske metoder.

Det er nødvendigt at ordinere lægemidler med en bred vifte af virkninger (aminoglycosider III og IV generation, cephalosporiner III og IV generation, carbapenem osv.). Med indlysende tegn på sepsis viser den kombinerede anvendelse af 2-3 antibiotika i forskellige grupper at undertrykke aktiviteten af gram-positiv, gram-negativ, anaerob og svampeflora.

Narkotika administreres intravenøst eller intramuskulært. Varigheden af behandlingen er 7-14 dage. Om nødvendigt erstatter antibiotika og forlænger behandlingsforløbet.

Indikationer for udpegelse af antiplatelet midler, antikoagulantia, fibrinolyseaktivatorer - ændringer i koagulogrammet, hvilket indikerer en tendens til dannelse af trombose eller koagulopati af forbrug.

Formålet med terapi er korrektion af parametrene for blodplasmaenheden af hæmostase.

En kombination af antikoagulantia (heparinnatrium eller supraparinkalcium), disaggregeringsmidler (pentoxifyllin, dipyridamol) og fibrinolyseaktivatorer (nikotinsyre) bør gives.

Natrium heparin administreres intravenøst eller subkutant (4 gange om dagen) fra beregningen af 100-150 U / kg under kontrol af APTT-værdierne. Nadroparin calcium administreres subkutant en gang om dagen fra beregningen af 80-150 anti-Xa ED / kg. Behandlingsvarigheden med direkte antikoagulantia er 21-24 dage med efterfølgende udnævnelse af antikoagulantia af indirekte virkning (warfarin).

Pentoxifyllin administreres intravenøst fra beregningen af 20 mg / kg 2 gange om dagen i 21-30 dage.

Dipiridamol ordineres internt i en dosis på 5-7 mg / kg pr. Dag fordelt på 4 receptioner. Indtastelsens varighed er mindst 3 måneder.

Nikotinsyre administreres intravenøst i en daglig dosis på 5-10 mg fordelt på 2 injektioner.

Sekvensen for indgivelse af lægemidler til infusionsterapi:

• methylprednisolon opløses i 200 ml 5% glucoseopløsning eller 0,9% natriumchloridopløsning (administrationsvarighed 30-40 minutter);
• antibiotika administreres i overensstemmelse med almindeligt accepterede regler for hvert lægemiddel
• symptomatisk terapi (afgiftning, kardiotropisk) ifølge indikationer;
• pentoxifyllin opløses i 0,9% natriumchloridopløsning (daglig dosis er opdelt i 2 injektioner);
• Immunoglobulin normalt menneske administreres intravenøst i overensstemmelse med brugsanvisningen;
• heparinnatrium administreres intravenøst (døgnet rundt) eller subkutant 4 gange dagligt udføres subkutane injektioner af calcium supraparrin en gang om dagen;
• nikotinsyre i en daglig dosis på 5-10 mg opløses i 0,9% natriumchloridopløsning og administreres intravenøst to gange dagligt.

I nærvær af udtalt effusion i leddene udføres intraartikulære injektioner af kortikosteroider (methylprednisolon, betamethason, triamcinolon).

Doser af glukokortikoider til intraartikulær indgivelse

Samlinger	Lægemidlet og dets dosis
Stort (knæbøjle, ankel)	Metiprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betamethason (1,0 ml - 7 mg)
Medium (albue, håndled)	Methylprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betamethason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Lille (interphalangeal, metacarpophalangeal)	Methylprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betamethason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikationer for udnævnelse af lokal terapi med glukokortikoider i juvenil reumatoid arthritis

Indikationer og anvendelsesbetingelser	Betingelser for at ordinere methylprednisolon	Betingelser for ordinering af betamethason
Synovitis med overvejende ekssudation	Små, mellemstore, store ledd	Arthritis af store mellemleder tendovaginitah; bursitis
Synovitis og systemiske manifestationer	Lymfadenopati, hepatosplenomegali, subfebril feber, udslæt	Febril, hektisk feber, udslæt, carditis, polyserositis
Synovitis, Cushings syndrom med samtidig behandling med prednisolon	Det er vist (forstærker ikke binyrebarksufficiens)	Uønsket (øger binyreinsufficiens)
Forfatningstype	Det er vist for alle former for forfatning	Uønsket i lymfatisk-hypoplastisk sammensætning
Smertsyndrom i led med overvældende spredning	Indikeret (forårsager ikke bløddelsatrofi)	Uønsket (forårsager atrofi af blødt væv)

Af NSAID'er anvendes diclofenac normalt i en dosis på 2-3 mg / kg pr. Dag. I alvorlige systemiske manifestationer fra udnævnelsen af NSAID'er bør man afholde sig fra, da de kan provokere udviklingen af makrofagaktiveringssyndromet.

Doser af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der anvendes i pædiatrisk reumatologisk praksis

Lægemidlet	Dosis, mg / kg pr. Dag	Maksimal dosis, mg / dag	Antal receptioner
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indomethacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Acetylsalicylsyre	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
At undervise	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatisk terapi omfatter stoffer, der normaliserer funktionen af kardiovaskulære, åndedrætssystemer, antihypertensiva osv.

Behandling af juvenil reumatoid arthritis (seropositiv og seronegativ)

Blandt foretrukne NSAID diclofenac i en dosis på 2-3 mg / kg, selektive inhibitorer af cyclooxygenase-2 - nimesulide i en dosis på 5-10 mg / kg per dag, meloxicam i børn over 12 år i en dosis på 7,5-15 mg per dag.

Intra-artikulær injektion af PS udføres i nærvær af udtalt effusion i leddene.

Immunosuppressiv terapi: tidlig administration er vist (for de første 3 måneder af sygdom) methotrexat i en dosis på 12-15 mg / m ² legemsoverflade pr uge subkutant eller intramuskulært.

Hvis effektiviteten af methotrexat er utilstrækkelig ved denne dosis i 3-6 måneder, anbefales det at øge dosis til 20-25 mg / m ² kropsoverflade pr. Uge med god tolerabilitet.

Hvis den høje dosis methotrexat er ineffektiv i 3-6 måneder og / eller udvikling af bivirkninger udføres kombineret immunsuppressiv terapi med leflunomid. Leflunomid er foreskrevet i henhold til følgende skema:

• hos børn med en kropsvægt> 30 kg - 100 mg en gang om dagen i 3 dage, derefter i en dosis på 20 mg en gang om dagen;
• hos børn med en kropsvægt <30 kg - 50 mg dagligt i 3 dage og derefter ikke mere end 10 mg dagligt.

Leflunomid kan behandles uden brug af en 3-dages dosis af mætning i en dosis på 0,6 mg / kg om dagen samt leflunomid monoterapi med methotrexatintolerance og udvikling af bivirkninger.

Hvis den kombinerede terapi er ineffektiv i 3-6 måneder, anbefales det at anvende et biologisk middel, infliximab. Lægemidlet indgives intravenøst ifølge følgende skema: 0-I, 2-nd, 6-uger og derefter hver 8. Uge i en dosis på 3-20 mg / kg pr. Administration. Den gennemsnitlige effektive dosis infliximab er 6 mg / kg. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet er det muligt at fortsætte administrationen af infliximab ifølge ovennævnte skema, men for at øge dosen af lægemidlet og / eller forkorte intervallet mellem infusioner op til 4-5 uger. Behandling med infliximab udføres i kombination med methotrexat i en dosis på 7,5-15 mg / m ² kropsoverflade pr. Uge.

Når immunosupressivnoi ineffektivitet og biologisk behandling, parenteral indgivelse af corticosteroider inde kortikosteroider kan tildele en dosis på 0,25 mg / kg per dag i kombination med de ovenfor behandlingsmetoder.

Behandling af oligoartikulær (pusiartikulær) juvenil reumatoid arthritis

Blandt foretrukne NSAID diclofenac i en dosis på 2-3 mg / kg, selektive inhibitorer tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulide i en dosis på 5-10 mg / kg per dag, meloxicam i børn over 12 år i en dosis på 7,5-15 mg per dag.

I nærvær af udtalt effusion i leddene udføres intraartikulære injektioner af kortikosteroider: methylprednisolon, betamethason, triamcinolon.

Immunsuppressiv terapi afhænger af subtypen af oligoartikulær juvenil reumatoid arthritis.

I tidlig begyndelse undertype anbefaler tidlig administration (inden for de første 3 måneder af sygdommen) methotrexat i en dosis på 7,5-10 mg / m ² kropsoverfladeareal pr uge.

Hvis standarddosis af methotrexat er ineffektivt, er det muligt at øge dosis til 15 mg / m2 ^af kropsoverfladen pr. Uge eller indgivelsen af infliximab i kombination med methotrexat ifølge skemaet beskrevet ovenfor.

I tilfælde af udvikling af uveitis anbefales det at anvende cyclosporin i en dosis på 3,5-5 mg / kg pr. Dag.

I tilfælde af bevarelse af leddssyndrom og udvikling af remission af uveitis på baggrund af behandling med cyclosporin anbefales det at anvende kombineret immunsuppressiv terapi med methotrexat og cyclosporin. Methotrexat administreres i en dosis på 10-15 mg / m ² legemsoverflade per uge (subkutan eller intramuskulær), cyclosporin - 4,5-5,0 mg / kg per dag.

Hvis kombineret terapi er ineffektiv og uveitis er stærkt aktiv, er behandling med infliximab i kombination med methotrexat eller cyclosporin indiceret. Infliximab administreres intravenøst i henhold til følgende skema: ved 0, 2, 6 og derefter hver 8 uge i en dosis på 3-20 mg / kg pr. Indgivelse. Den gennemsnitlige effektive dosis infliximab er 6 mg / kg. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet er det muligt at fortsætte administrationen af infliximab ifølge ovennævnte skema, men for at øge dosis af lægemidlet og / eller forkorte intervallet mellem infusioner op til 4-5 uger. Behandling med infliximab udføres i kombination med methotrexat i en dosis på 7,5-15 mg / m ² kropsoverflade i uger eller cyclosporin i en dosis på 4,5 mg / kg.

Med en subtype på sen start er tidlig indgift (inden for de første 3 måneder af sygdommen) af sulfasalazin i en dosis på 30-40 mg / kg pr. Dag indikeret. Behandlingen skal begynde med en dosis på 125-250 mg pr. Dag (afhængigt af barnets vægt). Forøgelse af dosen til den beregnede sulfasalazin udført på 125 mg 1 hver 5-7 dage under kontrol af kliniske laboratorieværdier (blodtælling, urinstof niveauer, kreatinin, transaminase aktivitet og koncentrationen af total bilirubin i serum).

Hvis sulfasalazin er ineffektivt i 3-6 måneder, administreres et biologisk middel, infliximab.

Når uveitis topisk anvendt dexamethason, betamethason i dråber, subconjunctivalt, brug retrobulbarly, og også dråber med anti-inflammatoriske lægemidler og mydriatika (behandling af uveitis bør foretage øjenlæge).

Kirurgisk behandling af juvenil reumatoid arthritis

Hovedtyperne af kirurgisk behandling - leddets proteser, tenotomi, kapselotomi.

Indikationer til kirurgisk behandling af juvenil reumatoid arthritis:

• alvorlige fælles deformiteter, betydelig begrænsning af fælles bevægelser;
• ankylose af leddene (ledproteser udføres);
• udvikling af aseptisk nekrose af lårhovedhoveder (endoprosthetik af hofteled udføres);
• udtrykt kontrakturer af leddene, ikke modtagelige for lægemiddel og konservativ ortopædisk behandling (udføre tenotomi, kapselotomi).