Behandling af juvenil kronisk arthritis

Indikationer for konsultation med andre specialister

• En konsultation hos en øjenlæge anbefales til alle patienter med ledskader og nedsat synsstyrke.
• Konsultation med en endokrinolog er indiceret ved Cushings syndrom og vækstforstyrrelser.
• Konsultation med en otolaryngolog er indiceret i nærvær af foci af kronisk infektion i nasopharynx.
• Konsultation med en tandlæge eller ortodontist anbefales i tilfælde af karies, vækstforstyrrelser i kæber, tænder og bid.
• Konsultation af en læge er indiceret i tilfælde af en positiv Mantoux-reaktion og lymfadenopati.
• Konsultation af en hæmatolog eller onkolog er indiceret ved ossalgi, vedvarende artralgi, alvorlig generel tilstand i nærvær af oligoartritis, alvorlige systemiske manifestationer med hæmatologiske lidelser.
• Konsultation med en ortopæd er indiceret i tilfælde af funktionel insufficiens i leddene, nedsat knoglevækst i længden, subluksationer og med henblik på udvikling af rehabiliteringsforanstaltninger.
• En genetisk konsultation er indiceret ved flere mindre udviklingsanomalier og bindevævsdysplasisyndrom.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indikationer for hospitalsindlæggelse er anført nedenfor:

• udvikling af systemiske manifestationer (feber, hjerte- og lungeskade);
• alvorlig forværring af artikulært syndrom;
• valg af immunsuppressive lægemidler;
• manglende effekt ved ambulant behandling af eksacerbation;
• tilsætning af interkurrent infektion;
• tilstedeværelsen af tvivl om rigtigheden af den etablerede diagnose;
• udførelse af rehabiliteringsforanstaltninger i perioder med forværring af ledsyndrom (især i tilfælde af skader på hofteleddene).

Bekræftelse af diagnosen og valg af behandlingstaktik udføres på en specialiseret pædiatrisk reumatologisk afdeling.

Behandlingsmål for juvenil leddegigt

• Undertrykkelse af processens inflammatoriske og immunologiske aktivitet.
• Lindring af systemiske manifestationer og artikulært syndrom.
• Bevarelse af leddenes funktionelle kapacitet.
• Forebyggelse eller bremsning af leddestruktion og patientens invaliditet.
• Opnåelse af remission.
• Forbedring af patienternes livskvalitet.
• Minimering af bivirkninger ved terapi.

Ikke-medicinsk behandling af juvenil leddegigt

I perioder med forværring af juvenil leddegigt bør barnets motoriske regime begrænses. Fuldstændig immobilisering af leddene med anvendelse af skinner er kontraindiceret, da dette bidrager til udvikling af kontrakturer, muskelatrofi, forværring af osteoporose og hurtig udvikling af ankylose. Fysisk træning hjælper med at opretholde leddenes funktionelle aktivitet. Cykling, svømning og gang er nyttige. Løb, hop og aktive lege er uønskede. Det anbefales at opretholde en ret kropsholdning, når man går og sidder, og at sove på en hård madras og en tynd pude. Undgå psykoemotionel stress og soleksponering.

Hos patienter med Cushings syndrom er det tilrådeligt at begrænse indtaget af kulhydrater og fedtstoffer, en proteinrig kost er at foretrække. Det anbefales at spise fødevarer med et højt indhold af calcium og D-vitamin for at forebygge knogleskørhed.

Fysioterapi er den vigtigste komponent i behandlingen af juvenil gigt. Daglige øvelser er nødvendige for at øge bevægeligheden i leddene, eliminere fleksionskontrakturer og genoprette muskelmasse. I tilfælde af skader på hofteleddene anbefales traktionsprocedurer på det berørte lem efter en indledende konsultation med en ortopæd og gang på krykker. I perioden med udvikling af coxitis og aseptisk nekrose i hofteleddene er patientens bevægelse uden krykker kontraindiceret. Fysioterapi bør udføres i overensstemmelse med patientens individuelle evner.

Der anvendes statiske ortoser (skinner, longuets, indlægssåler) og dynamiske sektioner (lette, aftagelige anordninger). Statiske ortoser kræver periodisk immobilisering: de skal bæres eller tages på i fritiden og skal fjernes i løbet af dagen for at stimulere muskelsystemet under fysisk træning, undervisning, ergoterapi og toiletbesøg. Ved svær osteoporose i bryst- og lændehvirvelsøjlen anbefales det at bære et korset eller et liggende system; ved skader på leddene i halshvirvelsøjlen - en hovedstøtte (blød eller hård).

Lægemiddelbehandling af juvenil leddegigt

Flere grupper af lægemidler anvendes til behandling af juvenil gigt: NSAID'er, kortikosteroider, immunsuppressive midler og genetisk modificerede biologiske midler. Brugen af NSAID'er og glukokortikosteroider hjælper med hurtigt at reducere smerter og betændelse i leddene, forbedre funktionen, men forhindrer ikke progressionen af ledskade. Immunsuppressiv og biologisk behandling stopper udviklingen af skade og invaliditet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af systemisk juvenil leddegigt

Ved livstruende systemiske manifestationer administreres pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 10-15 mg/kg, og om nødvendigt 20-30 mg/kg pr. administration i 3 på hinanden følgende dage.

Pulsbehandling med methylprednisolon kombineres med administration af immunsuppressiv behandling. Ved tidlig juvenil artritis med systemisk debut (varighed mindre end 2 år) administreres pulsbehandling med methotrexat i en dosis på 50 mg/m² ^{kropsoverflade} én gang om ugen i form af intravenøse infusioner i 8 uger. Derefter administreres methotrexat subkutant eller intramuskulært i en dosis på 20-25 mg/m² ^{kropsoverflade} pr. uge. Som regel lindres alvorlige systemiske manifestationer inden for 4 uger efter påbegyndelse af den kombinerede brug af methotrexat med methylprednisolon, og derfor behøver de fleste patienter ikke oral prednisolon. Hvis systemiske manifestationer fortsætter, kan høje laboratorieindikatorer for sygdomsaktivitet efter et 4-ugers behandlingsforløb tilføjes cyclosporin i en dosis på 4,5-5,0 mg/kg pr. dag til oral administration.

For at reducere bivirkningerne af methotrexat bør folsyre ordineres i en dosis på 1-5 mg på dage uden lægemidlet.

I tilfælde af et langvarigt, kontinuerligt tilbagevendende sygdomsforløb, generaliseret ledsyndrom, høj aktivitet, hormonafhængighed, ordineres der straks efter afslutningen af et 8-ugers pulsbehandlingsforløb med methotrexat en kombinationsbehandling med methotrexat i en dosis på 20-25 mg/m2 kropsoverflade pr. uge (subkutant eller intramuskulært) og cyclosporin i en dosis på 4,5-5 mg/kg pr. ^dag.

Ved coxitis med eller uden aseptisk nekrose anvendes kombinationsbehandling: methotrexat i en dosis på 20-25 mg/m2 ^{kropsoverflade} pr. uge (subkutant eller intramuskulært) og cyclosporin i en dosis på 4,5-5,0 mg/kg pr. dag.

Hvis methotrexat i en dosis på 20-25 mg/m2 kropsoverflade pr. uge (subkutant eller intramuskulært) i 3 måneder er ineffektivt, tilrådes ^{det at udføre kombineret behandling med methotrexat og cyclosporin. Methotrexat ordineres i en dosis på 20-25 mg/m2kropsoverflade} pr. uge (subkutant eller intramuskulært), cyclosporin - 4,5-5,0 mg/kg pr. dag.

Hvis standardbehandling med immunsuppressive midler og kortikosteroider er ineffektiv, er behandling med et biologisk middel, rituximab, indiceret, og dette bør udføres på en specialiseret reumatologisk afdeling. En enkelt dosis af lægemidlet er 375 mg/m2 ^{kropsoverflade}. Rituximab administreres intravenøst én gang om ugen i 4 uger. Præmedicinering med kortikosteroider (methylprednisolon i en dosis på 100 mg intravenøst), smertestillende midler og antihistaminer (f.eks. paracetamol og diphenhydramin) anbefales 30-60 minutter før hver infusion. For at reducere risikoen for bivirkninger infunderes rituximab via en infusionspumpe.

Hvis immunsuppressiv behandling, parenteral administration af kortikosteroider og biologiske midler er ineffektive, ordineres kortikosteroider oralt i en dosis på 0,2-0,5 mg/kg pr. dag i kombination med ovenstående behandlingsmetoder.

Indikation for brug af normalt humant immunglobulin er tilstedeværelsen af en interkurrent infektion. Det foretrækkes at anvende immunglobulin indeholdende antistoffer af IgG-, IgA- og IgM-klasserne. Doser og administrationsregime: 0,3-0,5 g/kg pr. kur. Lægemidlet administreres intravenøst dagligt, højst 5 g pr. infusion. Hvis det er indiceret, kan normalt humant immunglobulin anvendes parallelt med pulsbehandling med methylprednisolon og methotrexat eller umiddelbart efter det.

Indikationer for ordination af antibakteriel behandling: bakteriel infektion, sepsis, generel inflammatorisk systemisk reaktion (feber, leukocytose med et neutrofilt skift i leukocytformlen til venstre, multipel organsvigt), ledsaget af en tvivlsom (0,5-2 ng/ml) eller positiv (>2 ng/ml) værdi af procalcitonin-testen, selv uden et infektionsfokus bekræftet ved bakteriologiske og/eller serologiske metoder.

Det er nødvendigt at ordinere lægemidler med et bredt virkningsspektrum (aminoglykosider af tredje og fjerde generation, cephalosporiner af tredje og fjerde generation, carbapenemer osv.). Ved tydelige tegn på sepsis er kombineret brug af 2-3 antibiotika fra forskellige grupper indiceret for at undertrykke aktiviteten af grampositiv, gramnegativ, anaerob og svampeflora.

Lægemidlerne administreres intravenøst eller intramuskulært. Behandlingsvarigheden er 7-14 dage. Om nødvendigt erstattes antibiotika, og behandlingsforløbet forlænges.

Indikationer for administration af trombocythæmmende midler, antikoagulantia og fibrinolyseaktivatorer er ændringer i koagulogrammet, der indikerer en tendens til trombose eller forbrugskoagulopati.

Målet med terapien er at korrigere parametrene for forbindelsen mellem vaskulær og blodplader i hæmostasen.

En kombination af antikoagulantia (natriumheparin eller calciumnadroparin), trombocythæmmende midler (pentoxifyllin, dipyridamol) og fibrinolyseaktivatorer (nikotinsyre) bør ordineres.

Natriumheparin administreres intravenøst eller subkutant (4 gange dagligt) med en hastighed på 100-150 U/kg under kontrol af APTT-værdier. Calciumnadroparin administreres subkutant én gang dagligt med en hastighed på 80-150 anti-Xa U/kg. Behandlingsvarigheden med direkte antikoagulantia er 21-24 dage, efterfulgt af administration af indirekte antikoagulantia (warfarin).

Pentoxifyllin administreres intravenøst med en hastighed på 20 mg/kg 2 gange dagligt i 21-30 dage.

Dipyridamol ordineres oralt i en dosis på 5-7 mg/kg pr. dag, fordelt på 4 doser. Administrationsvarigheden er mindst 3 måneder.

Nikotinsyre administreres intravenøst i en daglig dosis på 5-10 mg, fordelt på 2 doser.

Administrationssekvens af lægemidler til infusionsbehandling:

• Methylprednisolon opløses i 200 ml 5% glukoseopløsning eller 0,9% natriumchloridopløsning (administrationsvarighed er 30-40 minutter);
• antibiotika administreres i henhold til generelt accepterede regler for hvert lægemiddel;
• symptomatisk behandling (afgiftning, kardiotropisk behandling) efter behov;
• pentoxifyllin opløses i 0,9% natriumchloridopløsning (den daglige dosis er opdelt i 2 doser);
• normalt humant immunglobulin administreres intravenøst i overensstemmelse med brugsanvisningen;
• natriumheparin administreres intravenøst (døgnet rundt) eller subkutant 4 gange dagligt, subkutane injektioner af calciumnadroparin administreres en gang dagligt;
• Nikotinsyre i en daglig dosis på 5-10 mg opløses i en 0,9% natriumchloridopløsning og administreres intravenøst 2 gange dagligt.

I tilfælde af alvorlig effusion i leddene udføres intraartikulære injektioner af kortikosteroider (methylprednisolon, betamethason, triamcinolon).

Doser af glukokortikoider til intraartikulær administration

Led	Lægemidlet og dets dosering
Stor (knæ, skulder, ankel)	Methyprednisolon (1,0 ml - 40 mg); betamethason (1,0 ml - 7 mg)
Midten (albue, håndled)	Methylprednisolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betamethason (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Lille (interfalangeal, metakarpofalangeal)	Methylprednisolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betamethason (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikationer for udnævnelse af lokal glukokortikoidbehandling ved juvenil leddegigt

Indikationer og brugsbetingelser	Betingelser for ordination af methylprednisolon	Betingelser for ordination af betamethason
Synovitis med overvejende ekssudation	Små, mellemstore, store led	Gigt i store og mellemstore led; seneskedehindebetændelse; bursit
Synovitis og systemiske manifestationer	Lymfadenopati, hepatosplenomegali, let feber, udslæt	Febril, hektisk feber, udslæt, carditis, polyserositis
Synovitis, Cushings syndrom med samtidig behandling med prednisolon	Indiceret (øger ikke binyrebarkinsufficiens)	Uønsket (øger binyrebarkinsufficiens)
Forfatningstype	Vist for alle typer konstitution	Anbefales ikke til lymfatisk-hypoplastisk konstitution
Ledsmertesyndrom med overvejende proliferation	Indiceret (forårsager ikke bløddelsatrofi)	Uønsket (forårsager bløddelsatrofi)

Af NSAID'erne anvendes diclofenac oftest i en dosis på 2-3 mg/kg pr. dag. Ved alvorlige systemiske manifestationer bør NSAID'er undgås, da de kan fremprovokere udviklingen af makrofagaktiveringssyndrom.

Doser af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendt i pædiatrisk reumatologipraksis

Forberedelse	Dosis, mg/kg pr. dag	Maksimal dosis, mg/dag	Antal receptioner
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indomethacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Acetylsalicylsyre	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Symptomatisk behandling omfatter lægemidler, der normaliserer funktionen af det kardiovaskulære og respiratoriske system, antihypertensive lægemidler osv.

Behandling af juvenil leddegigt (seropositiv og seronegativ)

Blandt NSAID'er er den foretrukne anvendelse diclofenac i en dosis på 2-3 mg/kg, selektive cyclooxygenase-2-hæmmere - nimesulid i en dosis på 5-10 mg/kg pr. dag, meloxicam til børn over 12 år i en dosis på 7,5-15 mg pr. dag.

Intraartikulær administration af PS udføres i nærvær af alvorlig effusion i leddene.

Immunsuppressiv behandling: tidlig administration (inden for de første 3 måneder af sygdommen) af methotrexat i en dosis på 12-15 mg/m2 ^{kropsoverflade} pr. uge subkutant eller intramuskulært er indiceret.

Hvis methotrexat ikke er tilstrækkeligt effektivt ved den angivne dosis i 3-6 måneder, anbefales det at øge dosis til 20-25 mg/m2 ^{kropsoverflade} pr. uge, hvis det tolereres godt.

Hvis en høj dosis methotrexat ikke virker i 3-6 måneder, og/eller der opstår bivirkninger, gives kombineret immunsuppressiv behandling med leflunomid. Leflunomid ordineres i henhold til følgende skema:

• Til børn, der vejer >30 kg - 100 mg én gang dagligt i 3 dage, derefter i en dosis på 20 mg én gang dagligt;
• For børn der vejer <30 kg - 50 mg dagligt i 3 dage, derefter højst 10 mg dagligt.

Leflunomidbehandling kan administreres uden 3-dages initialdosis med en dosis på 0,6 mg/kg pr. dag, samt monoterapi med leflunomid i tilfælde af methotrexatintolerance og udvikling af bivirkninger.

Hvis kombinationsbehandling er ineffektiv i 3-6 måneder, anbefales det at anvende et biologisk middel - infliximab. Lægemidlet administreres intravenøst i henhold til følgende skema: 0., 2., 6. uge og derefter hver 8. uge med en dosis på 3-20 mg/kg pr. administration. Den gennemsnitlige effektive dosis infliximab er 6 mg/kg. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet kan infliximab administreres i henhold til ovenstående skema, men dosis af lægemidlet kan øges, og/eller intervallet mellem infusioner kan reduceres til 4-5 uger. Infliximabbehandling udføres i kombination med methotrexat i en dosis på 7,5-15 mg/m² ^{kropsoverflade} pr. uge.

Hvis immunsuppressiv og biologisk behandling er ineffektiv, kan parenteral administration af kortikosteroider administreres oralt i en dosis på højst 0,25 mg/kg pr. dag i kombination med de ovenfor anførte behandlingsmetoder.

Behandling af oligoartikulær (pauciartikulær) juvenil reumatoid arthritis

Blandt NSAID'er er den foretrukne anvendelse diclofenac i en dosis på 2-3 mg/kg, selektive hæmmere af cyclooxygenase-2-nimesulid i en dosis på 5-10 mg/kg pr. dag, meloxicam til børn over 12 år i en dosis på 7,5-15 mg pr. dag.

I tilfælde af alvorlig effusion i leddene administreres intraartikulære injektioner af kortikosteroider: methylprednisolon, betamethason, triamcinolon.

Immunsuppressiv behandling afhænger af undertypen af oligoartikulær juvenil leddegigt.

For den tidligt debuterende undertype anbefales tidlig administration (inden for de første 3 måneder af sygdommen) af methotrexat i en dosis på 7,5-10 mg/m2 ^{kropsoverflade pr. uge.}

Hvis standarddoser af methotrexat er ineffektive, er det muligt at øge dosis til 15 mg/m2 ^{kropsoverflade} pr. uge eller ordinere infliximab i kombination med methotrexat i henhold til ovenstående skema.

I tilfælde af udvikling af uveitis anbefales det at anvende cyclosporin i en dosis på 3,5-5 mg/kg pr. dag.

I tilfælde af vedvarende ledsyndromaktivitet og udvikling af uveitisremission på baggrund af cyclosporinbehandling, tilrådes det at anvende kombineret immunsuppressiv behandling med methotrexat og cyclosporin. Methotrexat ordineres i en dosis på 10-15 mg/m2 ^{kropsoverflade} pr. uge (subkutant eller intramuskulært), cyclosporin - 4,5-5,0 mg/kg pr. dag.

Hvis kombinationsbehandling er ineffektiv, og uveitis er meget aktiv, er infliximab plus methotrexat eller cyclosporin indiceret. Infliximab administreres intravenøst i henhold til følgende skema: ved 0, 2, 6 uger og derefter hver 8. uge med en dosis på 3-20 mg/kg pr. administration. Den gennemsnitlige effektive dosis af infliximab er 6 mg/kg. Hvis ineffektiviteten er ineffektiv, kan infliximab fortsættes i henhold til ovenstående skema, men dosis af lægemidlet kan øges, og/eller intervallet mellem infusioner kan reduceres til 4-5 uger. Infliximabbehandling udføres i kombination med methotrexat i en dosis på 7,5-15 mg/m2 ^{kropsoverflade} pr. uge eller cyclosporin i en dosis på 4,5 mg/kg.

Ved den sene subtype er tidlig administration (inden for de første 3 måneder af sygdommen) af sulfasalazin i en dosis på 30-40 mg/kg pr. dag indiceret. Behandlingen bør startes med en dosis på 125-250 mg pr. dag (afhængigt af barnets vægt). Sulfasalazin-dosis øges til den beregnede dosis med 125 mg én gang hver 5.-7. dag under kontrol af kliniske og laboratorieparametre (klinisk blodprøve, urinstofniveauer, kreatinin, transaminaseaktivitet og total bilirubinkoncentration i blodserum).

Hvis sulfasalazin er ineffektiv, udføres behandling med et biologisk middel, infliximab, i 3-6 måneder.

Ved uveitis anvendes dexamethason- og betamethason-dråber lokalt, subkonjunktivalt, retrobulbært, og dråber med antiinflammatoriske lægemidler og mydriatika anvendes også (behandling af uveitis bør udføres af en øjenlæge).

Kirurgisk behandling af juvenil leddegigt

De vigtigste typer af kirurgisk behandling er ledudskiftning, tenotomi og kapsulotomi.

Indikationer for kirurgisk behandling af juvenil leddegigt:

• alvorlige leddeformationer, betydelig begrænsning af bevægeligheden i leddene;
• ankylose af leddene (ledproteser udføres);
• udvikling af aseptisk nekrose af lårbenshovederne (hofteledsendoproteser udføres);
• svære ledkontrakturer, der ikke reagerer på medicin og konservativ ortopædisk behandling (tenotomier og kapsulotomier udføres).