Restriktiv kardiomyopati: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Restriktiv kardiomyopati er karakteriseret ved ikke-strækbare ventrikulvægge, der modstår diastolisk fyldning. En eller begge ventrikler er påvirket, oftest den venstre. Symptomer på restriktiv kardiomyopati omfatter træthed og åndenød ved anstrengelse. Diagnosen stilles ved ekkokardiografi. Behandling af restriktiv kardiomyopati er ofte ineffektiv og behandles bedst ved årsagen. Kirurgi er undertiden effektivt.

Restriktiv kardiomyopati (RCM) er den mindst almindelige form for kardiomyopati. Den er opdelt i ikke-oblitererende (myokardiel infiltration med et patologisk stof) og oblitererende (endokardiel og subendokardiel fibrose). Derudover findes der en diffus og fokal type (når ændringer kun påvirker én ventrikel eller en del af én ventrikel).

ICD-10-kode

142.5. Anden restriktiv kardiomyopati.

Årsager til restriktiv kardiomyopati

Restriktiv kardiomyopati tilhører gruppen af kardiomyopati af blandet genese, dvs. med træk ved både en arvelig og erhvervet sygdom.

Restriktive forandringer i myokardiet kan være forårsaget af forskellige lokale og systemiske tilstande. Det er almindeligt at skelne mellem primære (idiopatiske) og sekundære former for restriktiv kardiomyopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til restriktive ændringer i myokardiet

Myokardiel:

• Ikke-infiltrativ.
  • Idiopatisk RCM.
  • Familie KMP.
  • Hypertrofisk kardiomyopati.
  • Sklerodermi.
  • Elastom (pseudoxantoma elasticum).
  • Diabetisk kardiomyopati.
• Infiltrerende.
  • Amyloidose.
  • Sarkoidose.
  • Fedtinfiltration.
  • Gauchers sygdom.
  • Fabrys sygdom.
• Opbevaringssygdomme.
  • Hæmokromatose.
  • Glykogenose.

Endomyokardial:

• Endomyokardial fibrose.
• Hypereosinofilt syndrom.
• Karcinoid.
• Metastatisk læsion.
• Strålingseksponering.
• Toksiske virkninger af antracyklin.
• Lægemidler (kviksølvpræparater, bisulfan, serotonin, methysergid, ergotamin).

Idiopatisk restriktiv kardiomyopati er en "eksklusionsdiagnose", en tilstand, hvor typiske morfologiske (interstitiel fibrose) og fysiologiske (restriktions) ændringer udvikler sig uden evnen til at bestemme de specifikke årsager til deres forekomst.

Det kan udvikle sig i alle aldre. Der er kendte tilfælde af familiær sygdom. Der er en sammenhæng med skeletmuskulaturmyopatier.

Blandt de genetiske faktorer, der forårsager RCM, skelnes i øjeblikket følgende: mutationer af sarkomerproteiner [troponin I (RCM +/- HCM), lette kæder af essentiel myosin], familiær amyloidose [transthyretin (RCM + neuropati), et polypallergen (RCM + neuropati)], desminopati, elastom (pseudoxantoma elasticum), hæmokromatose, Andreola-Fabrys sygdom, glykogenoser.

Sygdomme og tilstande, der forårsager sekundær restriktiv kardiomyopati (ikke-familiær eller ikke-genetisk form, ESC, 2008), omfatter: amyloidose, sklerodermi, endomyokardial fibrose [hypereosinofilt syndrom, idiopatisk fibrose, kromosomale abnormiteter, lægemidler (serotonin, methysergid, ergotamin, kviksølvpræparater, bisulfan)], karcinoid hjertesygdom, metastatiske læsioner - stråling, antracyklin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amyloidose

Hjertepåvirkning er mest sandsynlig ved primær amyloidose og er en indikator for dårlig prognose. Amyloidaflejringer infiltrerer og erstatter endda normale kontraktile enheder i myokardiet. Myokardiet bliver stift, tæt og fortykket, men der udvikles normalt ingen udvidelse af kaviteterne. Under ekkokardiografi fremstår det myokardium, der er infiltreret med amyloid, lyst og granulært. Amyloidaflejring i atrier og atrioventrikulær zone fører til forskellige rytme- og ledningsforstyrrelser. Endomyokardiel biopsi kan anvendes til at afklare diagnosen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sklerodermi

Restriktiv kardiomyopati kan udvikle sig ved systemisk sklerodermi. En af mekanismerne for kardiovaskulær skade ved sklerodermi er udviklingen af progressiv myokardiel fibrose, som forårsager alvorlig diastolisk dysfunktion af myokardiet.

Endomyokardial fibrose og Loefflers eosinofile kardiomyopati.

Begge tilstande er forbundet med hypereosinofili og eosinofil endokarditis af Loeffler og findes typisk i Nordafrika og Sydamerika.

Infiltration ved hypereosinofilt syndrom påvirker primært det ventrikulære endokardium og de atrioventrikulære klapper. Endokardiel fortykkelse, parietal trombose og endomyokardiefibrose fører til et fald i kaviteterne (delvis obliteration) og nedsat ventrikulær fyldning. Mitral- og trikuspidalinsufficiens er karakteristiske, såvel som en forstørrelse af atrierne. De fleste patienter dør inden for to år efter sygdommens debut.

Andre infiltrative og lagringssygdomme

Restriktive ændringer i myokardiet kan detekteres ved mange infiltrative sygdomme.

Gauchers sygdom er en sygdom, hvor der er en ophobning af cerebrosid i organerne på grund af mangel på enzymet beta-glucocerebrosidase.

Hurlers syndrom er karakteriseret ved aflejring af mukopolysaccharider i myokardiets interstitium, klapper og arterievægge.

Fabrys sygdom er en arvelig lidelse i glykosfingolipidmetabolismen, der fører til intracellulær ophobning af glykolipider.

Hæmokromatose er en arvelig sygdom i jernmetabolismen, der fører til ophobning af jern i organer, herunder myokardiet. Hjerteskader udvikles normalt efter diabetes og levercirrose.

Ved systemisk sarkoidose kan der udvikles interstitiel granulomatøs inflammation i myokardiet med nedsat diastolisk funktion, samt udvikling af arytmier og blokader. Efterfølgende udvikles fibrose og nedsat kontraktilitet af myokardiet. Hjerteskade ved sarkoidose kan have forskellige forløbsmuligheder: subklinisk, langsomt progredierende eller fatal, med udvikling af pludselig død på grund af rytme- og ledningsforstyrrelser. Foci for myokardiel involvering kan identificeres ved hjælp af scintigrafi med [201 ^TI | eller [ ⁶⁷ Ga] efterfulgt af endomyokardiel biopsi.

Andre restriktive betingelser

Karcinoid hjertesygdom er en sen komplikation af karcinoid syndrom. Sværhedsgraden af hjerteskade korrelerer med graden af stigning i niveauet af serotonin og dets metabolitter i blodet. Det primære patologiske tegn er dannelsen af fibrøs plak på endokardiet i højre hjertekammer, inklusive klapperne. Dette fører til diastolisk dysfunktion af højre ventrikel, trikuspidal regurgitation og systemisk venøs kongestion.

Lægemiddelinduceret restriktiv kardiomyopati kan udvikles under behandling med antitumorlægemidler i antracyklingruppen, serotonin, antimigrænemidlet methysergid, ergotamin, anorektika (phentermin) og nogle andre (kviksølvlægemidler, bisulfan).

Strålingsinduceret hjerteskade (strålebetinget hjertesygdom) kan også føre til RCM. De fleste tilfælde udvikler sig som en komplikation af lokal strålebehandling af mediastinum, normalt for Hodgkins sygdom.

Patogenesen af restriktiv kardiomyopati

Patogenesen af restriktiv kardiomyopati er velkendt. Nogle lidelser, der forårsager restriktiv kardiomyopati, påvirker også andre væv. Infiltration af myokardiet af amyloid (amyloidose) eller jern (hæmokromatose) påvirker normalt også andre organer, nogle gange påvirker det koronararterierne. Sarkoidose og Fabrys sygdom kan også forårsage abnormiteter i ledningssystemet. Löfflers syndrom (en variant af hypereosinofilt syndrom med primær hjertepåvirkning), som forekommer i tropiske lande, begynder som akut arteritis med eosinofili, efterfulgt af trombedannelse på endokardiet, chordae og atrioventrikulære klapper, og udvikler sig derefter til fibrose. Endokardiel fibroelastose, som forekommer i tempererede zoner, påvirker kun venstre ventrikel.

Endokardiel fortykkelse eller myokardieinfiltration (undertiden med myocytdød, papillær muskelinfiltration, kompensatorisk myokardiehypertrofi og fibrose) kan forekomme i en (normalt venstre) eller begge ventrikler. Dette resulterer i dysfunktion af mitral- eller trikuspidalklappen, hvilket fører til regurgitation. Funktionel regurgitation ved AV-klapperne kan skyldes myokardieinfiltration eller endokardiel fortykkelse. Hvis vævet i lymfeknuderne og ledningssystemet påvirkes, fungerer sinusknuden dårligt, hvilket undertiden fører til forskellige AV-blokeringer.

Resultatet er diastolisk dysfunktion med en stiv, ikke-kompliant ventrikel, nedsat diastolisk fyldning og højt fyldningstryk, hvilket fører til pulmonal venøs hypertension. Systolisk funktion kan forringes, hvis kompensatorisk hypertrofi af infiltrerede eller fibrotiske ventrikler er utilstrækkelig. Intrakavitære tromber kan dannes, hvilket fører til systemisk emboli.

Symptomer på restriktiv kardiomyopati

Forløbet af restriktiv kardiomyopati afhænger af arten og sværhedsgraden af hjerteskaden og kan variere fra subklinisk til fatal, herunder pludselig hjertedød.

De tidlige stadier af restriktiv hjertesygdom er karakteriseret ved forekomsten af svaghed, hurtig træthed og paroxystisk natlig dyspnø. Angina er fraværende, med undtagelse af nogle former for amyloidose.

I senere stadier udvikler kongestiv hjertesvigt sig uden tegn på kardiomegali, med en overvægt af højre ventrikel-svigt. Typisk er der en signifikant stigning i det centrale venetryk, udvikling af hepatomegali, ascites og hævelse af halsvenerne. Symptomer på restriktiv kardiomyopati kan være umulige at skelne fra symptomer på konstriktiv perikarditis.

Ledningsforstyrrelser er mest almindelige ved amyloidose og sarkoidose, tromboemboliske komplikationer - ved Löffler-kardiomyopati.

Atrieflimren er karakteristisk for idiopatisk restriktiv kardiomyopati.

Symptomer omfatter dyspnø ved anstrengelse, orthopnø og (hvis højre ventrikel er påvirket) perifert ødem. Træthed kan skyldes nedsat hjerteminutvolumen på grund af obstruktion af ventrikularfyldning. Atrielle og ventrikulære arytmier og atrioventrikulær blok er almindelige, men angina og synkope er sjældne. Symptomerne ligner dem ved konstriktiv perikarditis.

Diagnose af restriktiv kardiomyopati

Fysisk undersøgelse afslører svækkelse af hjertelyde, lav amplitude og accelereret puls i halspulsårerne, lungeskaller og udtalt hævelse af halsvenerne med et hurtigt fald. Den fjerde hjertelyd (S4 ₎ er næsten altid til stede. Den tredje hjertelyd (S3 ₎ detekteres sjældnere og skal differentieres fra det prækordiale klik ved konstriktiv perikarditis. I nogle tilfælde optræder lyden af funktionel mitral- eller trikuspidalinsufficiens, forbundet med, at myokardie- eller endokardial infiltration eller fibrose ændrer akkordene eller ventriklernes konfiguration. Paradoksal puls observeres ikke.

EKG, røntgen af thorax og ekkokardiografi er nødvendige for at stille diagnosen. EKG'et viser normalt uspecifikke ændringer i ST-segmentet og G-tak, undertiden lav spænding. Patologiske Q-takker, der ikke er forbundet med tidligere myokardieinfarkt, kan forekomme. Venstre ventrikelhypertrofi på grund af kompensatorisk myokardiehypertrofi detekteres undertiden. På røntgenbilleder af thorax er hjertestørrelsen ofte normal eller reduceret, men kan være forstørret ved amyloidose eller hæmokromatose i sent stadie.

Ekkokardiografi viser normalt normal systolisk funktion. Dilaterede atrier og myokardiehypertrofi er almindelige. Ved RCM er myokardiets ekkostruktur usædvanlig lys på grund af amyloidose. Ekkokardiografi hjælper med at differentiere konstriktiv perikarditis fra fortykket perikardium, mens paradoksal septumbevægelse kan forekomme i begge lidelser. I tilfælde af tvivlsom diagnose er CT nødvendig for at visualisere perikardiestrukturen, og MR kan vise myokardiel patologi i sygdomme forbundet med myokardieinfiltration (f.eks. amyloid eller jern).

Hjertekateterisation og myokardiel biopsi er sjældent nødvendige. Når kateterisation udføres, afslører den høje atrietryk ved restriktiv kardiomyopati, med markant deprimerede y-bølger og et tidligt diastolisk fald efterfulgt af et højt diastolisk plateau i den ventrikulære trykkurve. I modsætning til ændringerne ved konstriktiv perikarditis er venstre ventrikels diastoliske tryk normalt flere millimeter kviksølv højere end højre ventrikels diastoliske tryk. Angiografi afslører ventrikulære hulrum af normal størrelse med normal eller reduceret systolisk kontraktion. AV-klappens regurgitation kan være til stede. Biopsi kan afsløre endokardiel fibrose og fortykkelse, myokardiel infiltration med jern eller amyloid og kronisk myokardiel fibrose. Koronarangiografi er normal, medmindre amyloidose påvirker de epikardielle koronararterier. Nogle gange er hjertekateterisation ikke til diagnostisk hjælp, og lejlighedsvis anbefales thorakotomi for at undersøge perikardiet.

Der er behov for test for at identificere de mest almindelige årsager til restriktiv kardiomyopati (f.eks. rektalbiopsi for amyloidose, jernmetabolismetest eller leverbiopsi for hæmokromatose).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnose af restriktiv kardiomyopati

I alle tilfælde af uforklarlig højre ventrikel svigt skal restriktiv kardiomyopati udelukkes.

RCM bør primært differentieres fra konstriktiv perikarditis, som har lignende hæmodynamiske ændringer. I modsætning til RCM kan konstriktiv perikarditis behandles kirurgisk, så det er vigtigt at differentiere disse tilstande rettidigt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling af restriktiv kardiomyopati

Der findes i øjeblikket ingen specifikke metoder til behandling af idiopatiske og familiære former for restriktiv kardiomyopati. Dette er kun muligt for nogle af dens sekundære varianter (f.eks. hæmokromatose, amyloidose, earcoidose osv.).

Behandling af restriktiv kardiomyopati har til formål at lindre symptomer og forebygge komplikationer.

Forbedring af den diastoliske fyldning af ventriklerne opnås ved at kontrollere hjertefrekvensen (betablokkere, verapamil).

Diuretika ordineres for at reducere lunge- og systemisk overbelastning.

ACE-hæmmeres rolle i restriktive myokardiesygdomme er uklar.

Digoxin bør kun anvendes i tilfælde af signifikant reduktion af venstre ventrikels systoliske funktion.

Med udviklingen af AV-blok er der et kraftigt fald i den atrielle fraktion i ventrikulær fyldning, hvilket kan kræve installation af en elektrisk dobbeltkammerpacemaker.

De fleste patienter med restriktiv kardiomyopati kræver behandling med blodpladehæmmere eller antikoagulantia.

Ineffektivitet af konservativ behandling er en indikation for hjertetransplantation eller andre kirurgiske behandlingsmetoder (endokardiektomi, hjerteklapudskiftning).

Diuretika bør anvendes med forsigtighed, da de kan reducere præbelastningen. Ikke-udvidelige ventrikler er meget afhængige af præbelastning for deres evne til at opretholde hjertets minutvolumen. Hjerteglykosider forbedrer hæmodynamikken meget lidt og kan være farlige ved amyloidkardiomyopati, som ofte forårsager ekstrem følsomhed over for digitalis. Efterbelastningsreducerende midler (f.eks. nitrater) kan forårsage alvorlig hypotension og er normalt ineffektive.

Hvis diagnosen stilles tidligt, kan specifik behandling af hæmokromatose, sarkoidose og Loeffler syndrom være effektiv.

Prognose for restriktiv kardiomyopati

Prognosen er pessimistisk, ligesom ved dilateret kardiomyopati, da diagnosen ofte stilles på et sent stadie af sygdommen. De fleste patienter reagerer ikke på nogen form for behandling. Kun symptomatisk og substitutionsbehandling kan tilbydes.

Femårsoverlevelsesraten er omkring 64%, 10-årsoverlevelsesraten for patienter med idiopatisk RCM er 50%, og de fleste overlevende har svær hjertesvigt.