Rhabdomyosarkom

Rhabdomyosarkom er en ondartet tumor, der stammer fra tværstribet muskelvæv.

ICD-10-kode

• C48. Malign neoplasme i retroperitoneum og peritoneum.
• C49. Malign neoplasme i andet bindevæv og blødt væv.

Epidemiologi

Rhabdomyosarkom tegner sig for omkring halvdelen af alle tilfælde af bløddelssarkomer hos børn. Det tegner sig for 10% af al onkologisk patologi i barndommen. Der er to alderstoppe i forekomsten af denne tumor - 1-7 år og 15-20 år. Den første falder sammen med perioden med manifestation af medfødte maligne neoplasmer i barndommen - neuroblastom og nefroblastom, den anden - med den typiske alder for diagnose af maligne knogletumorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rhabdomyosarkom og arvelige syndromer

I omkring en tredjedel af tilfældene er rhabdomyosarkom kombineret med forskellige misdannelser: urogenitalkanalen (8%), centralnervesystemet (8%), fordøjelsessystemet (5%), det kardiovaskulære system (4%). I 4% af tilfældene påvises en accessorisk milt, i 1% - hemihypertrofi. Rhabdomyosarkom kan findes i syndromer, der giver en prædisposition for udvikling af maligne neoplasmer - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (bestemmer en høj frekvens af maligne tumorer hos familiemedlemmer: forbundet med en mutation af p53-genet). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (en kombination af dværgvækst og mental retardering med hypertelorisme, ansigtsasymmetri, næbformet næse, unormalt bid, hypermetropi, bygningsfejl, karakteristisk forkortelse og fortykkelse af tommelfingre og tæer, og ofte med andre anomalier i skelettet og de indre organer).

Symptomer på rhabdomyosarkom

Rhabdomyosarkom kan lokaliseres i ethvert område af kroppen, inklusive steder hvor der ikke er skeletmuskulatur (f.eks. blæren, galdegangene). Denne neoplasme er karakteriseret ved lymfogen og hæmatogen (til lunger, knogler, knoglemarv) metastase.

Lokalisering af rhabdomyosarkom i hoved- og halsområdet og i urogenitalkanalen opdages oftere hos børn under 10 år, mens neoplasmer i ekstremiteterne, kroppen og paratestikulære rhabdomyosarkomer er typiske for unge.

Klassificering af rhabdomyosarkom

Histologisk struktur og histologisk clammificering

Rhabdomyosarkom udvikler sig i tværstribet muskelvæv såvel som i anatomiske strukturer i glat muskulatur såsom blæren, vaginaen, prostataen og sædstrengen. Kilden til rhabdomyosarkomvækst er ikke moden skeletmuskulatur, men umodent mesenkymalt væv, dets forgænger. Betingelser for udvikling af rhabdomyosarkom opstår for eksempel i området omkring urinblærens trekanten som følge af blanding af mesoderm og ektodermalt væv i dette område, eller i hoved- og halsområdet, hvor der forekommer abnormiteter i udviklingen af grenbuederivater. Der skelnes mellem flere histologiske typer af rhabdomyosarkom.

• Embryonal rhabdomyosarkom (57% af alle rhabdomyosarkomer) ligner histologisk strukturen af skeletmuskulaturen hos et 7-10 ugers foster. Det er karakteriseret ved tab af heterozygositet af 11p15-locus, hvilket fører til tab af moderens genetiske information og duplikering af faderligt genetisk materiale. Denne variant ses hovedsageligt hos patienter i alderen 3-12 år. Rhabdomyosarkom påvirker hoved og hals, øjenhule og urogenitalkanalen.
• Botryoidvarianten (6%) af embryonal rhabdomyosarkom er karakteriseret ved tilstedeværelsen af polypoide eller "drueformede" masser lokaliseret inde i organer dækket af slimhinder og i kropshuler. Neoplasmen ses i en alder af op til 8 år. Den er lokaliseret i urinblæren, vagina og nasopharynx.
• Alveolær rhabdomyosarkom (9%) ligner histologisk skeletmuskelcellerne hos et foster i uge 10-21. Det er karakteriseret ved translokationen t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplasmen påvirker normalt ekstremiteterne, torsoen og hos unge - perineum. Det forekommer i alderen 5 til 21 år.
• Pleomorf rhabdomyosarkom (1%) er histologisk forskellig fra føtalt muskelvæv, påvirker kroppen og lemmerne og findes sjældent hos børn.
• Udifferentieret rhabdomyosarkom (10%) stammer fra mesenkymale celler uden tegn på differentiering, er lokaliseret i lemmer og krop og forekommer hos børn under 1 år.
• Rhabdomyosarkomer, som ikke kan tilskrives nogen af de ovennævnte varianter, tegner sig for 7%. Histologisk er disse neoplasmer heterogene. De er lokaliseret i ekstremiteterne og kroppen og findes hos patienter i alderen 6 til 21 år.

Ved rhabdomyosarkomer påvises også kromosomafvigelser såsom 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): og hyperdiploidi med flere kopier af 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Samtidig er prognosen for diploide tumorer dårligere sammenlignet med hyperdiploide.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinisk stadieinddeling

For rhabdomyosarkom og andre bløddelssarkomer anvendes stadieinddeling i henhold til TNM-systemet i det præoperative stadie (Tabel 66-20).

TNM-klassifikationen giver ikke mulighed for tildeling af kategorierne T3 og T4. Tilstedeværelsen af mere end én neoplasme betragtes som en primær tumor og dens fjerne metastaser. I moderne protokoller til behandling af bløddelssarkomer anvendes IRS-klassifikationen (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) og postoperativ pT-stadieinddeling til deres stadieinddeling efter radikal kirurgi eller biopsi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnose af rhabdomyosarkom

Symptomer på rhabdomyosarkom og andre bløddelssarkomer afhænger i høj grad af deres placering.

• Når neoplasmen er placeret i ekstremiteterne, er tilstedeværelsen af en palpabel tumordannelse karakteristisk, hvilket forårsager deformitet af lemmet og forstyrrer dets funktioner. Formationen er normalt ret tæt, dens palpation forårsager ikke mærkbar smerte.
• Når neoplasmen er lokaliseret i det retroperitoneale rum, opstår der mavesmerter, forstørrelse og asymmetri samt symptomer på kompression af tarmene og urinvejene.
• Ved lokalisering af neoplasmen i området omkring kroppen, hovedet og halsen kan neoplasmen opdages under en fysisk undersøgelse: defigurering af den berørte del af kroppen, begrænsning af bevægelser i dette område. I dette tilfælde kan rhabdomyosarkom i halsen kombineres med forgrovning af stemmen og dysfagi, neoplasmer i nasopharynx - med lokale smerter, næseblod, dysfagi, tumorer i bihulerne med lokale smerter og ødem, bihulebetændelse, ensidig udflåd og blødning fra næsepassagerne, rhabdomyosarkom i mellemøret - med kronisk otitis med purulent og hæmoragisk udflåd, tilstedeværelsen af polypondmasser i den ydre øregang, perifer lammelse af ansigtsnerven, rhabdomyosarkom i øjenhulen - med ptose, strabismus, nedsat synsstyrke.
• Neoplasmer af parameningeale lokalisationer ledsages af lammelse af ansigtsnerverne, meningeale tegn og respirationssvigt på grund af tumorinvasion i hjernestammen.
• Neoplasmer i tyndbækkenet ledsages af obstruktion af tarm og urogenitalkanal. Ved tumorer i urinvejene ses en forstyrrelse af urinpassagen, op til akut urinretention; en tæt formation kan palperes over pubis. Ved neoplasmer i blæren og prostata forekommer makrohæmaturi i nogle tilfælde. Vaginal blødning og tilstedeværelsen af druelignende tumormasser i vagina er karakteristiske for tumorer i vagina og livmoderen. Ved neoplasmer i bitestiklen ses dens forstørrelse og ømhed. Laboratorie- og instrumentundersøgelser har vist, at bitestiklen er forstørret og smertefuld.

Diagnostik af bløddelssarkomer er baseret på morfologisk verifikation af diagnosen. Før den udføres, er det dog nødvendigt at evaluere det primære tumorfokus og lokaliseringer af mulige metastaser. Ved diagnosticering af det primære tumorfokus inkluderer den diagnostiske plan undersøgelser, der er relevante for en given lokalisering af rhabdomyosarkom: radiografi, ultralyd, CT og MR, ekskretionsurografi, histografi osv. Diagnostik af mulige metastaser udføres i henhold til en standardplan, baseret på lokaliseringer af metastaser, der er karakteristiske for bløddelssarkomer. Der udføres radiografi og CT af thorax, radioisotopundersøgelse af skelettet, myelogramundersøgelse. Ultralyd af regionale lymfeknuder.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obligatoriske og yderligere undersøgelser af patienter med maligne tumorer i blødt væv

Obligatoriske diagnostiske tests

• Fuldstændig fysisk undersøgelse med vurdering af lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokemi (elektrolytter, total protein, leverfunktionstest, kreatin, urinstof, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfat, fosfor-calciummetabolisme)
• Koagulogram
• Ultralyd af det berørte område
• Røntgenbillede af brystorganerne i fem projektioner (lige, to laterale, to skrå)
• Ultralyd af abdominale organer og retroperitonealrummet
• Knoglemarvspunktur fra to punkter
• Scintigrafi (RID) af knoglesystemet
• EKG
• EchoCG
• Det sidste trin er en biopsi (eller fuldstændig fjernelse) for at bekræfte den gastologiske diagnose. Det tilrådes at lave aftryk fra biopsien til cytologisk undersøgelse.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Yderligere diagnostiske tests

• Hvis der er mistanke om metastaser til lungerne
• CT-scanning af brystorganerne
• Hvis der er mistanke om involvering af knoglestrukturer i processen, skal der foretages radiografi af knoglerne i denne anatomiske region i to projektioner (direkte og laterale, inklusive leddene placeret over og under)
• Hvis der påvises metastaser til andre knogler i henhold til dataene
• RID-målrettet radiografi af de berørte områder eller CT af de specificerede områder
• Ved mistanke om hjernemetastaser - EkkoEG og CT af hjernen
• Ultralyd af regionale lymfeknuder ved mistanke om metastatiske læsioner
• Nyrescintigrafi i tilfælde af påvist nyredysfunktion
• Hvis rhabdomyosarkom er lokaliseret i lemmernes bløde væv - MR-scanning af det berørte lem
• Ultralyd farve duplex angioscanning af karrene i det berørte lem
• Angiografi af ekstremiteten (som angivet)
• Når det er lokaliseret i blæren:
  • cystoskopi med mulig biopsi;
  • udskillelsesurografi;
  • uroflowmetri
• I parameningeale lokaliseringer:
  • ØNH-undersøgelse;
  • oftalmologisk undersøgelse;
  • cytologisk undersøgelse af cerebrospinalvæske;
  • CT/MR-scanning af hjernen

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling af rhabdomyosarkom

Behandling af rhabdomyosarkom er kompleks. Den omfatter kemoterapi, radikal kirurgi og strålebehandling. Moderne kemoterapiprogrammer omfatter brug af cytostatika såsom alkylerende midler (ifosfamid, cyclophosphamid), vincaalkaloider (vincristin), anthranillin-antibiotika (doxorubicin), actinomycin-D, topoisokerasehæmmere (etoposid) og platinpræparater (carboplatin).

Kirurgisk behandling af rhabdomyosarkom bør udføres efter det generelle princip om kirurgisk radikalitet. I tilfælde af initialt inoperable neoplasmer bør første trin være en biopsi. Dette gør det muligt efterfølgende at undgå gentagen lokal vækst af tumoren fra dens makro- eller mikroskopiske rester, hvilket er særligt vigtigt for lokaliseringer i hoved, hals og orbita. I nogle tilfælde, selv efter effektiv polykemoterapi, kan rhabdomyosarkom forblive inoperabel (nasofaryngeale neoplasmer, parameningeale lokaliseringer). I dette tilfælde er kirurgisk behandling ikke indiceret, lokal kontrol udføres ved hjælp af konservativ kemoradioterapi.

Når tumoren er lokaliseret i ekstremiteternes bløde væv, er en betydelig mængde skade og involvering af vaskulærnervebundtet i neoplasmen mulig. I sådanne tilfælde, på trods af fraværet af tegn på spredning af den maligne proces til knoglestrukturer, er den eneste radikale mulighed en organbevarende operation. Lemmebevarende operationer udføres enten efter at tumorstørrelsen er reduceret som følge af kemoterapi, eller i første omgang for små neoplasmer, der har klare grænser i ultralyd og CT-MR.

I tilfælde af isoleret rhabdomyosarkomlæsion i blærefundus (andre dele er fri for tumor) med god respons på kemoterapi er resektion af blærevæggen mulig. I de fleste tilfælde er blæren enten fuldstændig påvirket, eller rhabdomyosarkom er lokaliseret i området omkring den vesikale trekant, derfor er der behov for fjernelse af blæren med efterfølgende kirurgisk rekonstruktion af urinvejene. Den optimale taktik for en-trins kirurgisk behandling i pædiatrisk onkologisk praksis bør overvejes ureterosigmoidostomi, i modsætning til både ureterokutanostomi og en-trins dannelse af komplekse kunstige urinreservoirer fra forskellige dele af tarmkanalen. På baggrund af kemoterapi er der i det første tilfælde en høj risiko for ascenderende urinvejsinfektion med udvikling af bilateral pyelonefritis, og i det andet - svigt af det dannede reservoir på grund af et fald i vævets regenerative kapacitet på baggrund af virkningen af cytostatiske midler. Alternativt er en taktik med en initial ureterokutanestomi og en efterfølgende (flere måneder efter afslutningen af kemoradioterapi) fase med dannelse af et kunstigt urinreservoir mulig.

Paratestikulære neoplasmer fjernes sammen med testikel og sædstreng fra lyskeåbningen (orchofunikulektomi). Ved rhabdomyosarkom i livmoderen er dets fjernelse indiceret, ved en vaginal tumor - fjernelse af vagina. Ved neoplasmer, der påvirker begge disse organer, fjernes livmoder og vagina som en enkelt blok med tumoren.

Lungemetastaser, hvis de kan fjernes, skal fjernes kirurgisk. Knoglemetastaser bør ikke fjernes af prognosehensyn på grund af deres dødelighed.

Strålebehandling for rhabdomyosarkom udføres i henhold til de kriterier, der er defineret af det specifikke behandlingsprogram. Strålingsdosis afhænger af metastasernes placering.

Højdosis kemoterapi med knoglemarvstransplantation ordineres til patienter med rhabdomyosarkomer fra højrisikogruppen: i stadium IV.

Hvad er prognosen for rhabdomyosarkom?

Rhabdomyosarkom er forbundet med en relativt gunstig prognose: i stadium I overlever op til 80% af patienterne, i stadium II - op til 65%, i stadium III - op til 40%. Stadium IV er som regel forbundet med en dødelig prognose. Prognosen er bedre for den embryonale type (op til 70%) sammenlignet med den alveolære og andre typer (50-60%). Prognosen forværres med en stigning i neoplasmens størrelse på diagnosetidspunktet (normalt tages der højde for: mere eller mindre end 5 cm er tumorstørrelsen i den største dimension). Afhængigt af placeringen af rhabdomyosarkom skelnes der mellem gunstige og ugunstige lokaliseringer. Prognosen for ugunstige lokaliseringer er dårligere end for gunstige; den er dog ikke dødelig. Gunstige lokaliseringer omfatter orbita, paratestikulær region, overfladiske områder af hoved og hals, vulva, vagina, livmoder. Ugunstige steder omfatter torso, ekstremiteter, blære, prostata, bryst og bughule, dybe områder af hoved og hals. Bedre resultater observeres hos børn under 7 år sammenlignet med ældre børn. Dette er forbundet med både et fald i hyppigheden af den embryonale type rhabdomyosarkom og en stigning i hyppigheden af almindelige former med patienternes alder. Prognosen for lokalt tilbagefald efter programmatisk behandling, inklusive efter radikal kirurgi, er normalt fatal.