Desmoid

I klinisk praksis anvendes udtrykket "aggressiv fibromatose" i lige høj grad sammen med udtrykket "desmoid". Følgende synonymer anvendes sjældnere: desmoid tumor, juvenil fibromatose, dyb fibromatose, desmoid fibrom, invasiv fibrom, muskulær-aponeurotisk fibromatose.

Desmoid (aggressiv fibromatose) er en bindevævstumor, der udvikler sig fra sener og fascial-aponeurotiske strukturer.

Formelt betragtes desmoid ikke som en ondartet neoplasme. Som bekendt er de kliniske kriterier for tumormalignitet infiltrativ vækst og metastase. Desmoid metastaserer ikke, men har evnen til lokal aggressiv infiltrativ vækst med ødelæggelse af basalmembraner og fasciale skeder - dette er dens fælles egenskab med ondartede tumorer. Samtidig overstiger potentialet for invasiv vækst af desmoid betydeligt potentialet for mange virkelig ondartede tumorer. Det er netop den udtalte evne til at invadere omgivende væv, der forudbestemmer den høje hyppighed af lokale tilbagefald af denne tumor efter radikale operationer. Et sådant kompleks af biologiske egenskaber bestemmer desmoids position på grænsen mellem godartethed og malignitet og introducerer denne neoplasme i en pædiatrisk onkologs interessesfære.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

På grund af dens sjældenhed er hyppigheden af desmoid ikke fastlagt. Denne neoplasme kan findes hos patienter fra nyfødtperioden til alderdommen. Blandt patienterne dominerer mænd.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologisk struktur og etiopatogenese

Kilden til tumorvækst i desmoidceller er fibrocytter. I tumorens transformation til desmoidceller spiller overdreven dannelse af proteinet B-catenin en nøglerolle. Dets forhøjede indhold ses hos alle patienter. Dette protein er en regulator af fibrocytternes proliferative aktivitet. En stigning i mængden af B-catenin kan have to uafhængige årsager.

• En af dem er en somatisk mutation af APC-genet (adenomatøs polyposis coli-gen). En af dette gens funktioner er reguleringen af intracellulært B-catenin-indhold. Klinisk manifesterer den somatisk mutation af APC-genet sig som Gardner syndrom - familiær polypose i tyktarmen, som har en frekvens på 1:7000. Penetransen af APC-genet er 90%. Gardner syndrom er en obligatorisk præcancer til tyktarmen. Hos 15% af voksne, der diagnosticeres med aggressiv fibromatose, påvises en somatisk mutation af APC-genet, lokaliseret på 5q22-q23. Derudover er patienter med Gardner syndrom typiske for multiple osteomer i ansigtsknoglerne (frontal, etmoid, zygomatisk, over- og underkæbe), samt epidermoidcyster og fibromer i huden.
• Udløserpunktet for den alternative mekanisme for tumorfibrocyttransformation er øget ekspression af c-sic-genet og den tilhørende hyperproduktion af PDGF (blodpladeafledt vækstfaktor). Det er blevet fastslået, at øgede PDGF-niveauer fører til en stigning i B-catenin-niveauer. Det etablerede fald i ekspressionen af RM-antionkogenet i tumorceller er også vigtigt for at forstå desmoid-sygdommens biologi. Af stor interesse er indikationen af tilstedeværelsen af østrogenreceptorer i cellerne med aggressiv fibromatose. Tilfælde af desmoid-manifestation under graviditet og dens regression på baggrund af overgangsalderen beskrives, såvel som udviklingen af neoplasmer i forsøg på mus på østrogeninjektionssteder med efterfølgende omvendt udvikling efter ophør af injektioner.

Hos nogle patienter udvikles desmoid på steder med intramuskulære injektioner, skader og kirurgiske operationer.

Desmoid symptomer

Desmoid kan udvikle sig i alle områder af kroppen, hvor der er bindevæv. Når de er lokaliseret i ekstremiteterne, opstår neoplasmer udelukkende på fleksorfladerne (forflader af skulder og underarm, bagflader af skinnebenet, låret, glutealregionen). Kilden til tumorvækst er altid væv, der er placeret dybt i forhold til den overfladiske fascia. Dette vigtige træk ved desmoid fungerer også som et differentialdiagnostisk tegn, der gør det muligt at skelne denne neoplasme fra andre sygdomme, såsom palmar fibromatose (Dupuytrens kontraktur). Tumorvæksthastigheden er normalt langsom, mens tilbagefaldet af desmoid normalt når størrelsen af den fjernede neoplasme eller overstiger den inden for flere måneder. Tilfælde af multifokal tumorvækst er blevet observeret. I dette tilfælde detekteres isolerede tumorfoci normalt inden for samme lem eller anatomiske region. Hyppigheden af multifokale neoplasmer når 10%. Desmoid i glutealregionen og låret kan være ledsaget af en lignende tumor i bækkenhulen.

Klinisk fremstår desmoid som en tæt, ikke-udskiftelig eller let forskydelig tumor, der er placeret i musklernes tykkelse eller tæt forbundet med muskelmassen. I det kliniske billede er de afgørende faktorer tilstedeværelsen af en neoplasmemasse, smerter og symptomer forbundet med tumorens lokalisering. I betragtning af aggressiv fibromatoses evne til lokal invasion kan lokale symptomer ikke kun være forbundet med kompression af organerne i en given anatomisk region, men også med væksten af en neoplasme i dem. Sondringen i kliniske termer mellem begreberne "abdominal desmoid" (tegner sig for 5% af tilfældene) og "ekstra-abdominal desmoid" har intet morfologisk grundlag. En sådan sondring skyldes hovedsageligt de særlige forhold i det kliniske billede af denne tumor med dens abdominale placering (udvikling af tarmobstruktion), kompleksiteten af kirurgisk behandling i tilfælde af neoplasmeinvasion i abdominale organer samt dårligere resultater.

Diagnose af desmoid

Diagnostik af aggressiv fibromatose sigter mod at vurdere neoplasmens lokale status, bestemme den hormonelle baggrund og registrere effekten af behandlingen. Bestemmelse af tumorgrænser og dens forhold til karrene er en vigtig opgave for planlægningen af den efterfølgende operation og er vanskelig på grund af aggressiv lokal infiltrativ vækst. Til dette formål bør ultralyd, Doppler duplex angioscanning og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) anvendes. Hvis der opdages en enkelt formation, er det nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af yderligere neoplasmer i samme anatomiske område eller lem. I tilfælde af desmoid af blødt væv i låret og ballen er det nødvendigt at udføre ultralyd af bækkenet for at udelukke tumorvækst gennem den større ischias-foramen og tilstedeværelsen af en neoplasmekomponent i bækkenet. Røntgen af det berørte område gør det muligt at identificere sekundære knogleændringer på grund af knoglekompression af tumoren.

MR-scanning kan bruges til at bestemme desmoidgrænserne mest pålideligt (i 70-80% af tilfældene). MR-scanningens høje informationsindhold gør det også muligt at detektere yderligere isolerede tumorfokus i det undersøgte anatomiske område i tilfælde af multicentrisk aggressiv fibromatose (ultralyds- og CT-scanningens diagnostiske evner er meget svagere i denne henseende). Udførelse af MR efter operationen gør det muligt at evaluere resultaterne i sammenligning med det præoperative MR-billede. Det skal dog tages i betragtning, at MR i de tidlige postoperative perioder kan gøre det vanskeligt at skelne et tilbagefald af en neoplasme fra en postoperativ ardannelse.

Muligheden for en desmoid forbindelse med coloncancergenet gør det nødvendigt at udføre koloskopi og gastroøsofageal denoskopi hos alle patienter over 10 år med desmoid for at udelukke polypper i mave-tarmkanalen. Hormonel baggrund vurderes ved hjælp af en undersøgelse af dynamikken i serumøstradiol og kønsrelateret globulin (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obligatoriske diagnostiske tests

• Fuldstændig fysisk undersøgelse med vurdering af lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk urinanalyse
• Blodbiokemi (elektrolytter, total protein, leverfunktionstest, kreatinin, urinstof, laktathydrogenase, alkalisk fosfatase, fosfor-calciummetabolisme)
• Coulogram
• Ultralyd af det retroperitoneale rum
• Røntgenbillede af det berørte område
• MR-scanning af det berørte område
• Ultralyds-duplex-farvescanning af det berørte område
• Serumøstradiol
• SHBQ (kønsrelateret globulin) blodserum
• FEGDS og OZH hos patienter over 10 år
• EKG
• Angiografi
• Røntgenbillede af knoglerne i det berørte område
• Når det er lokaliseret i området omkring den forreste bugvæg og bækkenet:
  • udskillelsesurografi;
  • cystografi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoidbehandling

Behandling af desmoid alene med kirurgisk metode viste sig at være ineffektiv: 75 % af de opererede patienter havde flere lokale tilbagefald af neoplasmen. Risikoen for tilbagefald afhænger ikke af køn, lokalisering og antal tidligere kirurgiske indgreb og er forbundet med aggressiv infiltrativ vækst af desmoid. På nuværende tidspunkt anses det for at være en fejltagelse at begrænse desmoidbehandling til kirurgisk operation alene.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konservativ behandling

Hos voksne patienter er der opnået opmuntrende resultater ved strålebehandling af desmoid (fjernbehandling med en dosis på 60 Gy eller mere), og det er muligt at opnå stabilisering og endda regression af neoplasmen. Forsøg på at udføre strålebehandling hos børn har vist sig at være mislykkede på grund af risikoen for skeletdeformation på grund af for tidlig lukning af knoglevækstzoner i de bestrålede områder.

I øjeblikket anses den mest lovende metode til behandling af desmoid hos børn for at være en kombination af radikal kirurgi med langvarig (op til 1,5-2 år eller mere) behandling med cytostatika (lave doser methotrexat og vinblastin) og antiøstrogenlægemidler (tamoxifen). Lægemiddelbehandling udføres før og efter operationen.

• Målet med præoperativ behandling er at isolere neoplasmen fra det omgivende væv, komprimere den og reducere dens størrelse eller stabilisere den.
• Målet med postoperativ behandling er at forhindre tilbagevendende vækst af desmoid fra mikroskopiske rester i lejet af den fjernede tumor.

Ved diagnosticering af et tilbagefald af desmoid hos patienter, der ikke tidligere har gennemgået konservativ behandling, bør behandlingen, selvom tumoren synes resektabel, påbegyndes med kemohormonal terapi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgisk behandling

Et nødvendigt krav til kirurgisk behandling af desmoid er operationens radikale karakter. Når desmoid er lokaliseret i ekstremiteternes bløddele, udelukker organfjernelsesoperationer (amputationer og disartikulationer) næsten muligheden for lokalt tilbagefald. I klinisk praksis udføres organfjernelsesoperationer dog kun i mangel af strenge kontraindikationer for organbevarende operationer (indvækst af hovedkar og nerver, indvækst i et led, kæmpedemoid, der påvirker lemmet cirkulært). Organbevarende kirurgisk behandling består i fjernelse af alle neoplasmens knuder i sundt væv. Når desmoid er lokaliseret i bløddele i låret og glutealregionen, er et alvorligt problem iskiasnerven, som kan være delvist eller helt involveret i desmoid; fjernelse af neoplasmen er forbundet med risiko for postoperativ monoparese af lemmet og mulig ikke-radikalitet på grund af umuligheden af fuldstændigt at frigøre iskiasnerven fra tumoren uden at skære den over. Lignende problemer med nervestammer opstår med desmoid i den øvre ekstremitet.

Som regel er plastikkirurgi af defekter dannet efter fjernelse af neoplasmen et væsentligt problem på grund af den betydelige mængde tumorknuder, tilstedeværelsen af en udtalt ardannelse og manglen på intakt lokalt væv efter adskillige gentagne operationer, ofte udført på patienter med desmoidtumorer på grund af gentagne tilbagefald. Dette problem er især vanskeligt, når desmoidtumoren er lokaliseret i bryst og mave. I sidstnævnte tilfælde kan brugen af syntetiske plastmaterialer (f.eks. polypropylennet) anbefales til lukning af defekterne.

Hvad er prognosen for desmoid?

Ved kombineret behandling, inklusive langvarig kemo-hormonel terapi og radikal kirurgi, observeres et tilbagefaldsfrit forløb hos 85-90% af patienterne. Tumorer lokaliseret i fodvævet og bagsiden af benet er udsat for hyppigere tilbagefald. Den højeste hyppighed af tilbagefald observeres inden for 3 år efter radikal kirurgi. På grund af desmoidtumorernes manglende evne til at metastasere, forekommer døden hos nogle patienter med neoplasmer, der er resistente over for konservativ behandling, i tilfælde af deres progression med kompression eller invasion af vitale organer - primært med lokaliseringer i hoved og nakke, bryst og med tumorens abdominale placering.