Flebitis i sigmoid sinus: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ifølge VT Palchun et al. (1977) er sigmoideum- og transversusbihulerne hyppigst påvirket (79%), derefter jugularisbulben (12,5%), de resterende tilfælde forekommer i bihulerne kavernøse og petrosale bihuler.

Patologisk anatomi. Den inflammatoriske proces i sinus kan begynde med periflebitis eller endoflebitis, afhængigt af infektionsvejen.

Periflebitis opstår, når infektionen trænger direkte ind fra det berørte område af mellemøret. I dette tilfælde ændrer sinusfarven sig fra blålig til gul-grå, dens ydre væg kan være dækket af granulat og fibrinøs plak, og en byld kan dannes i nærheden. Periflebitis kan være begrænset eller udbredt. I sidstnævnte tilfælde spreder den inflammatoriske proces sig til halsvenens bulbus og nedenunder og opad - langs den tværgående sinus til dura mater, der dækker cerebellum, hvilket giver anledning til pachymeningitis i den bageste kraniale fossa. Nogle gange spreder periflebitis sig langs kollateralerne i de tværgående og sigmoide bihuler (petrous og sagittale bihuler, emissary venas i mammillarprocessen), og som følge af nekrotisk perforation af dura mater opstår SDA.

Endoflebitis forekommer oftest, når infektion trænger ind i bihulehulen gennem en emissari, for eksempel gennem vena mastoid, som går direkte ind i sinus sigmoideum. Endoflebitis kan opstå som følge af skade på sinusvæggen forårsaget af periflebitis. Betingelsen for forekomst af endoflebitis er skade på sinusvæggen i hele dens tykkelse, hvilket skaber betingelser for dannelsen af først en parietal (parietal endoflebitis) og derefter en total trombe (oblitererende endoflebitis). Når tromben er dannet, fortsætter den med at vokse i begge retninger og når nogle gange den modsatte laterale sinus på den ene side, og efter at have trængt ind i vena jugularis og vena jugularis interna, går den ned i vena innominatus. Tromben kan omdannes til en fibrøs prop, der er tæt forbundet med sinusvæggen (sinusobliteration), hvilket ofte opdages under operation på mastoidprocessen med blotlægning af sinus. Tromben bliver dog oftere inficeret og suppurerer, hvilket ofte fører til meget farlige komplikationer (meningitis, hjerneabces, septikopyæmi, lungeabcesser). Purulente embolier, der trænger ind i den systemiske cirkulation, kan forårsage purulent inflammation i forskellige dele af kroppen og indre organer. Ifølge forskellige forfattere varierer hyppigheden af metastatiske abscesser ved tromboflebitis i sinus sigmoideum fra 30 til 50%.

Patogenese af sigmoid sinus flebitis. Den mest almindelige årsag til sigmoid sinus og jugularis flebitis er kronisk purulent inflammation i mellemøret (caries, kolesteatom, mastoiditis). I sjældnere tilfælde kan akut purulent otitis media og akut mastoiditis forårsage sinusojugular flebitis. Intraoperative og hjemmetramninger i forbindelse med kronisk purulent otitis media kan bidrage til sigmoid sinus flebitis.

Symptomer på tromboflebitis i sigmoid (lateral) sinus består af lokale og generelle symptomer. Lokale symptomer er svagt udtrykt: let hævelse i parotisregionen (Griesingers symptom), smerter ved dyb palpation af den bageste kant af mastoidprocessen og udgangsstedet for dens udstødninger, smerter, hævelse og hyperæmi af huden langs den fælles halsvene, når flebitis spreder sig til denne vene; når flebitis og trombe spreder sig til den øvre longitudinale sinus, er der en overflod af blod i udstødningerne til hovedets konvekse overflade og en overflod af venerne på hovedets overflade, deres ekspansion og øget snoning (Medusahovedsymptom). Generelle symptomer er typiske for flebitis i enhver intrakraniel sinus og afspejler kroppens generelle septiske tilstand.

Sygdommens indtræden er normalt pludselig: på baggrund af akut eller forværret kronisk purulent mellemørebetændelse forekommer der alvorlige kulderystelser med en temperaturstigning på op til 40°C. Nogle gange øges kulderystelsernes intensitet gradvist, sammen med stigningen i kropstemperaturen, fra anfald til anfald og når et højdepunkt ved en temperatur på 40°C. Nogle gange forudgås kulderystelserne af stigende hemikrani på siden af det berørte øre, hvilket kan tjene som et tidligt tegn på udviklingen af flebitis i sinus cerebri. Efter debuten etableres et karakteristisk klinisk billede, som for flebitis i sinus cerebri (sigmoid) kan forekomme i flere former - fra latent og mild til svær septisk.

Den latente form forekommer uden sepsis med meget sparsomme symptomer. Den opdages ofte kun under operation på mastoidprocessen. Nogle gange er der milde tegn på Griesinger-symptomet, Quekenstedt (et tegn på nedsat cirkulation af cerebrospinalvæske i sigmoideum og tværgående bihuler: hos raske mennesker øger kompression af halsvenen det intrakranielle tryk, hvilket ses ved øget hyppighed af dryp under lumbalpunktur; i nærvær af sigmoideum okklusion forårsaget af trombose, tumor, observeres dette ikke) med en positiv Stacky-test (Stacky-symptom - når man trykker gennem bugvæggen på den nedre hulvene, øges trykket fra cerebrospinalvæsken). I denne form er størrelsen af tromben i sigmoideum begrænset til stedet for osteitis i sinuskanalens knoglevæg, og dens proximale ende forbliver uinficeret.

Den pyemiske form er karakteriseret ved septisk feber, svære kulderystelser og tegn på sepsis.

Tyfusformen adskiller sig fra de foregående ved en konstant høj kropstemperatur uden udtalte udsving. Patienten udvikler en generel alvorlig tilstand med periodisk bevidsthedstab, søvnløshed, toksiske forstyrrelser i kardiovaskulær og respiratorisk aktivitet, forstørret milt og flere intradermale blødninger.

Meningeformen er karakteriseret ved tegn på meningitis og inflammatoriske forandringer i cerebrospinalvæsken.

Trombose i vena jugularis forekommer oftest ved akut otitis hos børn. Det manifesterer sig som smertefuld hævelse og hyperæmi af huden i området omkring mastoidprocessens apex, bag underkæbens vinkel, i den øvre ende af sternocleidomastoideus musculus. Disse fænomener kan let forveksles med mastoiditis, hvilket forsinker den sande diagnose af tromboflebitis i vena jugularis. Når infektionen spreder sig i retning af den lacererede åbning, kan nerverne, der er placeret her (glossopharyngeal, vagus, hypoglossal) være involveret i den inflammatoriske proces, som manifesterer sig ved delvise tegn på Berns syndrom (vekslende lammelse, der udvikles på grund af skade på den pyramideformede bane i medulla oblongata, manifesteret ved kontralateral spastisk hemiparese, homolateral lammelse af den bløde gane, synkemusklerne og musklerne i larynx). Nogle gange manifesterer tromboflebitis i vena jugularis sig ikke med lokale symptomer; dens tilstedeværelse kan kun mistænkes på baggrund af septikopyæmi og detekteres under operation på mastoidprocessen.

Jugularvenetrombose manifesterer sig ved smerter i nakken på den betændte side, når man drejer hovedet, samt hævelse af vævet langs halsvenen, der spreder sig langs den ydre kant af sternocleidomastoideusmusklen, tilstedeværelsen af en tæt og mobil snor i dette område (komprimering af venen og det omgivende væv). Hvis halsvenetromben strækker sig til sammenløbet med venen subclavia, kan der påvises tegn på udvikling af kollateral cirkulation, der manifesterer sig ved en stigning i det venøse mønster på den tilsvarende halvdel af halsen, samt fraværet af en blæselyd under auskultation af halsvenen.

Diagnose af lateral sinus tromboflebitis forårsager ingen særlige vanskeligheder, hvis den udvikler sig som følge af betændelse i mellemøret, mastoiditis og manifesterer sig med de ovenfor beskrevne symptomer. Differentialdiagnose udføres ved andre otogene intrakranielle komplikationer, mastoiditis og dens cervikale komplikationer.

Behandling af otogen sinustrombose bestemmes af tilstanden af den primære infektionskilde, sværhedsgraden af det generelle septiske syndrom og tilstedeværelsen eller fraværet af fjerne pyæmiske komplikationer. I næsten alle tilfælde, efter passende præoperativ rehabiliteringsforberedelse, begynder behandlingen med akut eliminering af den primære infektionskilde. En integreret del af behandlingen er ikke-kirurgiske foranstaltninger, herunder massiv antibiotikabehandling (intravenøs eller intraarteriel), normalisering af blodets reologiske parametre og elektrolytindhold, afgiftning af kroppen, mætning med vitaminer og styrkelse af immunsystemet. I alvorlige tilfælde tyr man til produktion og anvendelse af antitoksiske og antimikrobielle sera specifikke for patogen mikrobiota.

Kirurgisk behandling af trombose i sinus sigmoideum. Denne behandling er akut, selv ved den mindste mistanke om sygdommen. Ved enhver form for intervention i mellemøret og mastoidprocessen er det nødvendigt at fjerne alle celler i mastoidprocessen så fuldstændigt som muligt, alle patologisk ændrede knogler, blotlægge og åbne sigmoidprocessen inden for dens patologiske forandringer. Efter åbning af sinus dikteres det videre kirurgiske indgreb af de patologiske forandringer i sinus og patientens generelle tilstand. Her er forskellige muligheder mulige.

1. Bihulerne er udadtil normale: pulseringen er bestemt, farven er blålig, og der er ingen fibrinøse aflejringer eller granuleringer på overfladen. I dette tilfælde er to mulige veje:
   1. yderligere indgreb i sinus stoppes, og operationen gennemføres med udvidet RO; med dette alternativ er der risiko for efterfølgende udvikling af sinustrombose;
   2. En bihulepunktur udføres efter at såret er vasket med en steril antiseptisk opløsning (furacilin, rivanol) og en opløsning af det passende antibiotikum og efter at have behandlet sinusoverfladen med en svag alkoholopløsning af jod. Hvis der findes normalt venøst blod i bihulepunkturen, åbnes bihulen ikke.
2. Sinusoverfladen er hyperæmisk, dækket af granulation eller fibrinøs plak, der er ingen pulsering, sinuspunktur er obligatorisk. Tilsynekomsten af frisk blod i sprøjten indikerer, at den patologiske proces er begrænset til parietal flebitis og muligvis parietal trombe. I dette tilfælde åbnes sinus ikke, og såret behandles åbent. Hvis det ikke er muligt at få sinusindholdet ud ved sugning, eller hvis pus frigives gennem nålen, afhænger yderligere kirurgisk indgreb af de generelle kliniske tegn på sinustromboflebitis:
   1. I fravær af sepsis anbefaler nogle forfattere ikke at åbne sinusen og ikke at fjerne tromben, som i dette tilfælde i første omgang spiller en biologisk beskyttende rolle, da den er en barriere for infektion, men at indtage en afventende holdning; i tilfælde af purulent smeltning af kun den centrale del af tromben (i fravær af tegn på sepsis) involverer denne taktik fjernelse af det purulente fokus ved sugning gennem punktering;
   2. Ved sepsis åbnes sinusen, eller en del af dens væg fjernes (vindue), hvor tromben fjernes langs hele dens længde, indtil der kommer frisk blod til syne i dens proximale del; hvis tromben er stor nok til at forhindre dens fuldstændige fjernelse, fjernes kun den mest inficerede centrale del; tromben fjernes først efter at sinusen er udelukket fra blodcirkulationen ved tamponade af dens øvre og nedre ender, begrænset af størrelsen af det langsgående snit i sinusvæggen; til dette formål indsættes en øregaze-turunda mellem sinusen og den ydre knoglevæg, indtil sinusen er fuldstændigt komprimeret; operationen afsluttes med løs tamponade af det kirurgiske sår med jodoform; normalt efter en sådan operation bliver sinusen tom og sklerotisk; hvis tegnene på sepsis ikke forsvinder inden for et par dage, ligeres og fjernes den patologisk ændrede indre halsvene.

Prognosen for begrænset tromboflebitis i sinus sigmoideum og rettidig kirurgi, samt effektiv kompleks lægemiddelbehandling, er gunstig for livet. Prognosen er forsigtig og endda tvivlsom ved sepsis og septikopyæmi, især når fjerne infektionsfokusser forekommer i indre organer. Ofte fører sådanne infektionsfokusser til kronisk sepsis, hvis behandling kan vare i mange måneder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]