Periarteritis nodosa

En sjælden patologi - nodulær periarteritis - er ledsaget af læsionen af ​​mellemstore og små kaliber arterielle kar. I de vaskulære vægge er der processer med bindevævsdesorganisering, inflammatorisk infiltration og sklerotiske ændringer, hvilket resulterer i udseendet af veldefinerede aneurismer.[1]

Andre navne for sygdommen: polyarteritis , nekrotiserende arteritis, panarteritis.

Epidemiologi

Periarteritis nodosa er en systemisk patologi, en nekrotiserende vaskulitis, der beskadiger mellemstore og små arterielle kar af den muskulære type. Oftest spredes sygdommen til hud, nyrer, muskler, led, perifert nervesystem, fordøjelseskanalen samt andre organer, sjældnere - lungerne. Patologi manifesteres normalt først af generelle symptomer (feber, generel forringelse af helbred), derefter tilføjes mere specifikke tegn.

De mest almindelige metoder til at diagnosticere sygdommen er biopsi og arteriografi.

De mest acceptable lægemidler til behandling er glukokortikoider og immunsuppressiva.

Forekomsten af ​​nodulær periarteritis er mellem to og tredive tilfælde pr. 1 million patienter.

Gennemsnitsalderen for patienterne er 45-60 år. Mænd er oftere ramt (6:1). Hos kvinder er sygdommen oftere astmatisk med udvikling af bronkial astma og hypereosinofili.

I omkring 20 % af tilfældene af diagnosticeret nodulær periarteritis, viser det sig, at patienter har hepatitis (B eller C).[2], [3]

Årsager Periarteritis nodosa

Forskere har endnu ikke opdaget en klar årsag til udviklingen af ​​nodulær periarteritis. Imidlertid identificeres de vigtigste udløsere af sygdommen som følger:

• en reaktion på at tage medicin;
• persistens af virusinfektion (hepatitis B).

Specialister har udarbejdet en ret imponerende liste over medicin, der er involveret i udviklingen af ​​periarteritis nodosa. Blandt disse medikamenter:

• beta-lactam antibiotika;
• makrolidlægemidler;
• sulfonamid-lægemidler;
• quinoloner;
• antivirale midler;
• serum og vacciner;
• selektive serotoningenoptagelseshæmmere (Fluoxetin);
• antikonvulsiva (Phenytoin);
• Levodopa og Carbidopa;
• thiazider og loop-diuretika;
• Hydralazin, Propylthiouracil, Minocyclin osv.

Hepatitis B overfladeantigen (HBsAg) eller immunkomplekser med det blev påvist hos hver tredje til fjerde patient med periarteritis nodosa. Andre hepatitis B-antigener (HBeAg) og antistoffer mod HBcAg-antigen dannet under viral replikation blev også påvist. Det er bemærkelsesværdigt, at forekomsten af ​​nodulær periarteritis i Frankrig er faldet betydeligt i de seneste årtier, takket være udbredt vaccination mod hepatitis B.

Også omkring en ud af ti patienter er påvist hepatitis C-virus, men finesserne i forholdet har forskerne endnu ikke bevist. Andre virusinfektioner er også "under mistanke": human immundefektvirus, cytomegalovirus, røde hunde og Epstein-Barr virus, T-lymfotropisk virus type I, parvovirus B-19 og andre.

Der er al mulig grund til at antage involvering af hepatitis B og influenzavaccination i udviklingen af ​​periarteritis nodosa.

En yderligere mistænkt faktor menes at være genetisk disposition, som også kræver beviser og yderligere undersøgelse.[4]

Risikofaktorer

Periarteritis nodosa er en dårligt forstået sygdom, men eksperter anser den allerede for polyetiologisk, da mange årsager og faktorer kan være involveret i dens udvikling. Det viser sig ofte at være relateret til fokale infektioner: streptokok, stafylokokker, mykobakterier, svampe, virale og andre. En vigtig rolle spilles af en persons overfølsomhed over for nogle medikamenter - for eksempel over for antibiotika og sulfonamider. Men i mange tilfælde, selv med omhyggelig diagnose, kan den ætiologiske faktor ikke identificeres.

Disse er de risikofaktorer, læger kender til i dag:

• aldersgruppe over 45 år og børn fra 0 til 7 år (genetisk faktor);
• pludselige temperaturændringer, hypotermi;
• Overdreven eksponering for ultraviolet lys, overdreven solbadning;
• overdreven fysisk og mental overbelastning;
• eventuelle skadelige virkninger, herunder traumer eller kirurgi;
• hepatitis og andre leversygdomme;
• metaboliske lidelser, diabetes mellitus;
• forhøjet blodtryk;
• vaccineadministration og persistens af HbsAg i serum.

Patogenese

Patogenesen af ​​nodulær periarteritis består i dannelsen af ​​en hyperallergisk reaktion fra kroppen på virkningen af ​​ætiologiske faktorer, i udviklingen af ​​autoimmun reaktion af antigen-antistof-type (især til væggene i blodkarrene), i dannelsen af immunkomplekser.

Da endotelceller er udstyret med receptorer for Fc-fragment af IgG med den første fraktion af komplement Clq, lettes mekanismerne for interaktion mellem immunkomplekser og karvægge. Aflejring af immunkomplekser i vaskulære vægge observeres, hvilket medfører udvikling af immun inflammatorisk proces.

De dannede immunkomplekser stimulerer komplement, hvilket fører til vægbeskadigelse og dannelse af kemotaktiske komponenter, der tiltrækker neutrofiler til skadeområdet.[5]

Neutrofiler udfører fagocytisk funktion i forhold til immunkomplekser, men frigiver samtidig lysosomale proteolytiske enzymer, der beskadiger karvæggen. Derudover "limes" neutrofiler til endotelet og frigiver i nærvær af komplement aktive oxygenradikaler, der fremkalder vaskulær skade. Samtidig forstærkes endotelfrigivelse af faktorer, der fremmer øget blodkoagulering og dannelsen af ​​blodpropper i de berørte kar.

Symptomer Periarteritis nodosa

Nodulær periarteritis afslører sig ved generelle uspecifikke manifestationer: en person har en konstant forhøjet temperatur, han bliver gradvist tyndere, generer smerter i muskler og led.

Feber i form af vedvarende feber er karakteristisk for 98-100% af tilfældene: temperaturkurven er uregelmæssig, der er ingen respons på antibiotikabehandling, men kortikosteroidbehandling er effektiv. Temperaturen kan efterfølgende normaliseres på baggrund af udviklingen af ​​multiorganpatologi.

Patienternes vægttab er af patognomonisk karakter. Nogle patienter taber sig 35-40 kg over flere måneder. Graden af ​​tyndhed er større end ved onkopatologier.

Muskel- og ledsmerter er særligt karakteristiske for den indledende fase af nodulær periarteritis. Ømheden rammer især store led og lægmuskler.[6]

Polyorganiske patologier er opdelt i flere typer, som bestemmer sygdommens symptomatologi:

• Når nyrekarrene påvirkes (og dette forekommer hos de fleste patienter), er der en stigning i blodtrykket. Hypertension er vedvarende, vedvarende, hvilket forårsager en alvorlig grad af retinopati. Tab af synsfunktion er muligt. Ved urinanalyse påvises proteinuri (op til 3 g/dag), mikro- eller makrohæmaturi. I nogle tilfælde brister karet udvidet af aneurismet, perirenal blødning dannes. Nyresvigt udvikler sig i løbet af de første tre år af sygdommen.
• Hvis karrene i bughulen er beskadiget, er symptomatologi allerede tydelig på et tidligt stadium af periarteritis nodosa. De vigtigste symptomer er mavesmerter, vedvarende og progressive. Dyspeptiske lidelser er noteret: diarré med en blanding af blod op til ti gange om dagen, afmagring, angreb af kvalme og opkastning. Hvis der er ulcusperforation, udvikles tegn på akut peritonitis. Der er risiko for gastrointestinal blødning.
• Ved koronare læsioner er hjertesmerter ikke karakteristiske. Infarkter forekommer, hovedsagelig af lille-fokal karakter. Hurtigt stigende fænomener af kardiosklerose, som medfører forekomsten af ​​arytmier, tegn på hjertesvigt.
• Når luftvejene påvirkes, opdages bronkospasmer, hypereosinofili, eosinofile infiltrater i lungerne. Dannelsen af ​​vaskulær betændelse i lungerne er karakteristisk: sygdommen ledsages af hoste, sparsom sputumudledning, sjældnere - hæmoptyse, stigende symptomer på utilstrækkelig åndedrætsfunktion. Røntgen visualiserer kraftigt øget vaskulært mønster på typen af ​​stillestående lunge, infiltration af lungevæv (hovedsageligt i rodregionen).
• Når det perifere nervesystem er involveret, noteres asymmetrisk poly og mononeuritis. Patienten er generet af stærke smerter, følelsesløshed og nogle gange muskelsvaghed. Ben er oftere påvirket, arme sjældnere. Nogle patienter danner polymyeloradiculoneuritis, parese af fødder og hænder. Ofte fundet ejendommelige knuder langs trunks af fartøjer, sår og foci af nekrose af huden. Blødt vævsnekrose og udvikling af gangrenøse komplikationer er mulige.

Første tegn

Det indledende kliniske billede af periarteritis nodosa viser sig med feber, en følelse af ekstrem træthed, øget nattesved, tab af appetit og overmod, muskelsvaghed (især i ekstremiteterne). Mange patienter udvikler muskelsmerter, ledsaget af fokal iskæmisk myositis og ledsmerter. De berørte muskler mister styrke, inflammatoriske processer i leddene kan udvikle sig.[7]

Sværhedsgraden af ​​de første tegn varierer, hvilket i høj grad afhænger af, hvilket organ eller organsystem der er påvirket:

• Affektion af det perifere nervesystem manifesteres af motoriske og sensoriske lidelser i ulnar, median og peroneal nerver; distal symmetrisk polyneuropati kan også udvikle sig;
• Centralnervesystemet reagerer på patologi med hovedpine, mindre ofte er der slagtilfælde (iskæmisk og hæmoragisk) på baggrund af højt blodtryk;
• Nyreskade manifesteres ved arteriel hypertension, et fald i den daglige mængde urin, uræmi, generelle ændringer i urinsedimentet, forekomsten af ​​blod og protein i urinen i fravær af cellulære cylindre, lændesmerter og i alvorlige tilfælde - tegn på nyresvigt;
• Fordøjelseskanalen giver anledning til lever- og mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré, symptomer på malabsorption, tarmperforation og peritonitis;
• på hjertets side kan der ikke være nogen patologiske tegn, eller der kan forekomme symptomer på hjertesvigt;
• retikuleret livedo, rødme, smertefulde knuder, udslæt i form af vesikler eller vesikler, områder med nekrose og ulcerøse læsioner er noteret på huden;
• Kønsorganerne er påvirket af orchitis, testiklerne bliver smertefulde.

Nyreskade ved periarteritis nodosa

Nyrerne er påvirket hos mere end 60 % af patienterne med periarteritis nodosa. I mere end 40% af tilfældene opstår nyresvigt.

Sandsynligheden for nyresygdomme afhænger af patientens køn og alderskategori, af tilstedeværelsen af ​​patologier i skeletmuskel, hjerteklapsystem og perifert nervesystem, af typen af ​​forløb og fase af sygdommen, af tilstedeværelsen af ​​viralt hepatitis-antigen og kardiovaskulære værdier.

Udviklingshastigheden af ​​nefropati er direkte bestemt af blodniveauer af C-reaktivt protein og reumatoid faktor.

Nyrelidelser i nodulær periarteritis er forårsaget af stenose og forekomsten af ​​mikroaneurismer i nyrekar. Graden af ​​patologiske ændringer korrelerer med sværhedsgraden af ​​forstyrrelser i nervesystemet. Det skal forstås, at nyrelæsioner kraftigt reducerer patienternes chancer for overlevelse. Dette spørgsmål om indflydelsen af ​​visse nyrefunktionsforstyrrelser på forløbet af periarteritis nodosa er imidlertid ikke tilstrækkeligt undersøgt.

Den inflammatoriske proces strækker sig normalt til de interlobulære arterielle kar og sjældnere til arteriolerne. Formentlig er glomerulonephritis ukarakteristisk for nodulær periarteritis og noteres hovedsageligt på baggrund af mikroskopisk angiitis.

Den hurtige forværring af nyresvigt skyldes flere infarkter i nyrerne.[8]

Hjerteskader

Billedet af kardiovaskulære læsioner noteres i hvert andet tilfælde ud af ti. Patologi manifesteres af hypertrofiske ændringer i venstre ventrikel, hjertebanken, hjerterytmeforstyrrelser. Betændelse i koronarkarrene i nodulær periarteritis kan provokere fremkomsten af ​​angina pectoris og udviklingen af ​​myokardieinfarkt.

I makropræparater afslører mere end 10 % af tilfældene nodulære fortykkelser som armringe, fra et par millimeter til et par centimeter i diameter (op til 5,5 cm, når store karstammer er påvirket). Snittet viser en aneurisme, ofte med trombotisk fyldning. Den endelige diagnostiske rolle spilles af histologi. Et typisk træk ved nodulær periarteritis er en polymorf vaskulær læsion. En kombination af forskellige typer bindevævsdesorganisering er noteret:[9]

• mucoid hævelse, fibrinoid ændringer med yderligere sklerose;
• indsnævring af det vaskulære lumen (op til obliteration), dannelse af blodpropper, aneurismer, i alvorlige tilfælde - brud på blodkar.

Vaskulære ændringer bliver en udløsende mekanisme i udviklingen af ​​nekrose, atrofiske og sklerotiske processer, blødninger. Flebitis ses hos nogle patienter.

Hjertet viser atrofi af det fede lag af epicardiet, brun myokardiedystrofi og ved hypertension - venstre ventrikulær hypertrofi. I koronare læsioner udvikles fokal myokardienekrose, dystrofi og atrofi af muskelfibre. Myokardieinfarkter er relativt sjældne - primært på grund af dannelsen af ​​kollateral blodgennemstrømning. Trombovaskulitis findes i koronararteriestammer.[10]

Kutane manifestationer af periarteritis nodosa

Kutane tegn på sygdommen noteres hos hver anden patient med periarteritis nodosa. Ofte bliver udseendet af udslæt det første eller et af de første tegn på lidelsen. Typiske symptomer er:

• vesikulært og bulløst udslæt;
• vaskulær papulo-petechial lilla;
• nogle gange - udseendet af subkutane nodulære elementer.

Generelt er de kutane manifestationer af nodulær periarteritis heterogene og varierede. Almindelige tegn kan være som følger:

• udslæt er inflammatorisk;
• udslættet er symmetrisk;
• Der er en tendens til hævelse, nekrotiske forandringer og blødninger;
• I den indledende fase er udslættet lokaliseret i underekstremiteterne;
• evolutionær polymorfi bemærkes;
• sporbar forbindelse med allerede eksisterende infektioner, medicin, temperaturændringer, allergiske processer, autoimmune patologier, nedsat venøs cirkulation.

Hudlæsioner er forskellige, lige fra pletter, knuder og purpura til nekrose, sår og erosioner.

Periarteritis nodosa hos børn

Juvenil polyarteritis er en form for polyarteritis nodosa, som hovedsageligt findes hos pædiatriske patienter. Denne variant af sygdomsforløbet er kendetegnet ved en hyperergisk komponent, de fleste af de perifere kar er beskadiget, der er en betydelig risiko for trombangitiske komplikationer i form af tørvævsnekrose, gangrenøse processer. Viscerale lidelser manifesterer sig relativt svagt og påvirker ikke udfaldet af patologien, men der er en tendens til et forlænget forløb med periodiske tilbagefald.

Den klassiske form for juvenil polyarteritis har et alvorligt forløb: nyreskade, højt blodtryk, abdominal iskæmi, cerebrale kriser, betændelse i koronarkarrene, pulmonal vaskulitis, multipel mononeuritis er noteret.

Blandt årsagerne til sygdommen overvejes hovedsageligt allergiske og smitsomme faktorer. Den klassiske form for nodulær periarteritis er forbundet med hepatitis B-virusinfektion. Ofte noteres sygdommens begyndelse sammen med akutte luftvejsvirusinfektioner, mellemørebetændelse og angina, noget sjældnere - med introduktion af vacciner eller lægemiddelbehandling. Genetisk disposition er ikke udelukket: ofte i direkte slægtninge til et sygt barn findes reumatologiske, allergiske eller vaskulære patologier.

Forekomsten af ​​nodulær periarteritis i barndommen er ukendt: sygdommen diagnosticeres meget sjældent.

Patogenese skyldes ofte immunkomplekse processer med øget komplementaktivitet og leukocytakkumulering i området for immunkompleksfiksering. Den inflammatoriske reaktion opstår i væggene i små og mellemstore arterielle stammer. Som et resultat udvikles proliferativ-destruktiv vaskulitis, det vaskulære leje deformeres, blodcirkulationen hæmmes, blodets rheologiske og koagulationsegenskaber forstyrres, trombose og vævsiskæmi noteres. Gradvist dannes vægfibrose, aneurismer med en diameter på op til 10 mm dannes.

Niveauer

Nodulær periarteritis kan forekomme i akutte, subakutte og kroniske tilbagevendende stadier.

• Det akutte stadium er karakteriseret ved en kort indledende periode med intens generalisering af vaskulære læsioner. Sygdommens forløb er alvorligt fra det øjeblik den begynder. Patienten har høj feber af remitterende febertype, kraftig svedtendens, udtalte ledsmerter, myalgier, mavesmerter. Når den perifere cirkulation påvirkes, er der hurtig dannelse af brede foci af hudnekrose, distal gangrenøs proces udvikler sig. Når indre organer påvirkes, noteres intense vaskulære-cerebrale kriser, myokardieinfarkt, polyneuritis, intestinal nekrose. Den akutte periode kan spores i 2-3 måneder eller mere, op til et år.
• Det subakutte stadium begynder gradvist, hovedsageligt hos patienter med en overvejende lokalisering af den patologiske proces i området af indre organer. I flere måneder har patienterne en subfebril temperatur eller stiger periodisk til høje temperaturer. Der er en progressiv forværring, led og hovedpine. Efterfølgende er der en akut udvikling af cerebrovaskulær krise, enten abdominalt syndrom eller polyneuritis. Patologien forbliver aktiv i op til tre år.
• Den kroniske fase kan observeres i både akut og subakut sygdomsproces. Patienter begynder at opleve skiftende perioder med forværring og forsvinden af ​​symptomer. I løbet af de første par år noteres tilbagefald hvert halve år, yderligere remissioner kan blive længere.

Akut forløb af periarteritis nodosa

Den akutte fase af nodulær periarteritis er normalt alvorlig, da visse vitale organer er påvirket. Ud over kliniske manifestationer er vurderingen af ​​sygdomsaktiviteten også påvirket af indikatorerne for laboratorieændringer, selvom de ikke er specifikke nok. Der kan være forhøjet COE, eosinofili, leukocytose, øget gamma-globulin- og CIC-tal, nedsatte komplementniveauer.

Nodulær periarteritis er karakteriseret ved enten et lynkurs eller periodiske akutte faser på baggrund af konstant progression af patologi. Dødelig udgang kan forekomme næsten når som helst med udviklingen af ​​nyre- eller kardiovaskulær svigt, beskadigelse af fordøjelseskanalen (især livsfarligt perforationsinfarkt i tarmen). Lidelser i nyrerne, hjertet og centralnervesystemet forværres ofte af vedvarende arteriel hypertension, hvilket fører til alvorlige senkomplikationer, som også kan være dødelige for patienten. I mangel af behandling anslås den femårige overlevelsesrate til ca. 13 %.[11]

Komplikationer og konsekvenser

Sværhedsgraden af ​​patienternes tilstand og sandsynligheden for komplikationer er forårsaget af en konstant stigning i blodtrykket, op til 220/110-240/170 mm Hg.

Det aktive stadium af sygdommen ender ofte med kredsløbsforstyrrelser i hjernen. Progression af patologi fører til det faktum, at hypertension bliver ondartet, cerebralt ødem opstår, nogle patienter udvikler kronisk nyresvigt, hjerneblødning og nyrebrud.

Renal syndrom dannes ofte, juxtaglomerulær renal iskæmi udvikles, og mekanismen af ​​renin-angiotensin-aldosteron-systemet forstyrres.

Udviklingen af ​​lokale og diffuse sår, foci af nekrose og koldbrand i tarmen, betændelse i tillægget er noteret i fordøjelseskanalen. Patienter har intens mavesmerter syndrom, intestinal blødning kan udvikle sig, der er tegn på peritoneal irritation. Intestinale inflammatoriske lidelser har ikke histologiske tegn på colitis ulcerosa. Indre blødninger, pancreatitis med pancreonekrose, milt og leverinfarkt kan forekomme.

Skader på nervesystemet kan kompliceres af udviklingen af ​​cerebral vaskulær krise, som manifesterer sig brat med hovedpine og opkastning. Derefter mister patienten bevidstheden, kloniske og toniske kramper, pludselig hypertension noteres. Efter angrebet er der ofte foci af læsioner i hjernen, som er ledsaget af bliklammelse, diplopi, nystagmus, ansigtsasymmetri, visuel dysfunktion.

Generelt er periarteritis nodosa en livstruende patologi og kræver den tidligst mulige diagnose og aggressiv og kontinuerlig behandling. Kun under sådanne forhold er det muligt at opnå en stabil remission og undgå udviklingen af ​​alvorlige farlige konsekvenser.

Resultatet af periarteritis nodosa

Mere end 70 % af patienterne med nodulær periarteritis har forhøjet blodtryk og tegn på tiltagende nyresvigt inden for de første 60 dage efter debut. Nervesystemet kan være påvirket, med bevaret følsomhed, men begrænset motorisk aktivitet.

Abdominale kar kan blive betændte, hvilket resulterer i alvorlige mavesmerter. Farlige komplikationer omfatter ofte mave- og tarmsår, galdeblærenekrose, perforation og peritonitis.

Koronarkar påvirkes sjældnere, men resultatet er også muligt: ​​patienter udvikler myokardieinfarkt. Slagtilfælde opstår, når cerebrale kar er beskadiget.

I mangel af behandling dør næsten alle patienter inden for de første par år fra patologiens begyndelse. De hyppigste problemer, der fører til dødelig udgang: omfattende arteritis, infektionsprocesser, hjerteanfald, slagtilfælde.

Diagnosticering Periarteritis nodosa

Diagnostiske foranstaltninger begynder med indsamling af klager fra patienten. Der lægges særlig vægt på tilstedeværelsen af ​​udslæt, dannelsen af ​​nekrotiske foci og ulcerative læsioner i huden, smerter i udslætsområdet, i leddene, kroppen, lemmerne, musklerne samt generel svaghed.

Det er obligatorisk at foretage en ekstern undersøgelse af hud og led, vurdere placeringen af ​​udslæt og områder med smerte. Læsionerne palperes omhyggeligt.

Laboratorietest udføres for at vurdere niveauet af sygdomsaktivitet:

• generel klinisk bruttoblodtælling;
• generel terapeutisk biokemisk blodarbejde;
• Vurdering af serumimmunoglobulinniveauer i blod;
• undersøgelse af niveauet af komplement med dets fraktioner i blodet;
• Evaluering af koncentrationsindholdet af C-reaktivt protein i plasma;
• reumatoid faktor bestemmelse;
• generel urinanalyse.

Ved nodulær periarteritis påvises hæmaturi, cylindruri og proteinuri i urinen. Blodanalyse afslører neutrofil leukocytose, anæmi, trombocytose. Biokemisk billede er repræsenteret ved en stigning i fraktioner af γ og α2-globulin, fibrin, sialinsyrer, seromucoid, C-reaktivt protein.

Instrumentel diagnostik udføres for at afklare diagnosen. Især udføres hud- og muskelbiopsi: biomateriale taget fra underbenet eller forreste bugvæg afslører inflammatoriske infiltrater og områder med nekrose i karvæggene.

Nodulær periarteritis er ofte ledsaget af aneurysmale vaskulære forandringer set ved øjenfundusundersøgelse.

Ultralyd Doppler ultralyd af nyrekar hjælper med at bestemme deres stenose. Gennemgang af røntgen af ​​thorax visualiserer forbedring af lungemønsteret og forstyrrelse af dets konfiguration. Elektrokardiogram og hjerteultralyd kan påvise kardiopatier.

Mikroprøven, der kan bruges til undersøgelse, er den mesenteriske arterie i det eksudative eller proliferative stadium af arteritis, subkutant væv, kalvenerve og muskulatur. Prøver taget fra lever og nyre kan give et falsk negativt resultat fremkaldt af en prøveudtagningsfejl. Desuden kan sådanne biopsier forårsage blødning fra udiagnosticerede mikroaneurismer.

Makropreparation i form af dissekeret patologisk ændret væv fikseres i ethanol, klorhexidin, formalinopløsning til yderligere histologisk undersøgelse.

Biopsi af væv, der ikke er påvirket af patologien, er uhensigtsmæssig, da periarteritis nodosa har en fokal karakter. Derfor tages væv, hvis læsion er bekræftet ved klinisk undersøgelse, til biopsi.

Hvis der er minimalt eller intet klinisk billede, kan elektromyografi og vurdering af nerveledningsprocedurer identificere området for den påtænkte biopsi. Til kutane læsioner foretrækkes biomateriale fra dybe lag eller PJC, undtagen overfladiske lag (der viser fejlagtige fund). Testikelbiopsi er også ofte uhensigtsmæssig.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen af ​​nodulær periarteritis er baseret på historie, karakteristiske symptomer og resultaterne af laboratoriediagnostik. Det er værd at bemærke, at ændringer i laboratorieparametre er uspecifikke, da de hovedsageligt afspejler patologiens aktivitetsstadium. Under hensyntagen til dette skelner specialister mellem sådanne diagnostiske kriterier for sygdommen:

• Muskelsmerter (især i underekstremiteterne), generel svaghed. Diffus myalgi, der ikke påvirker lænden og skulderområdet.
• Smertesyndrom i testikelområdet, ikke relateret til infektionsprocesser eller traumatiske skader.
• Ujævn lividitet på huden af ​​ekstremiteterne og kroppen i typen af ​​retikuleret livedo.
• Et vægttab på mere end 4 kg, der ikke skyldes slankekure eller andre kostændringer.
• Polyneuropati eller mononeuritis med alle neurologiske tegn.
• Stigning i diastolisk blodtryk over 90 mmHg.
• Øget urinstof i blodet (større end 14,4 mmol/liter - 40 mg%) og kreatinin (større end 133 μmol/liter - 1,5 mg%), som ikke er relateret til dehydrering eller urinvejsobstruktion.
• Tilstedeværelsen af ​​HBsAg eller relaterede antistoffer i blodet (viral hepatitis B).
• Vaskulære ændringer på arteriogram i form af aneurismer og okklusioner af viscerale arterielle kar, uden forbindelse med aterosklerotiske ændringer, fibromuskulære dysplastiske processer og andre patologier af ikke-inflammatorisk natur.
• Påvisning af granulocytisk og mononukleær celleinfiltration af vaskulære vægge under morfologisk diagnose af biomateriale taget fra små og mellemstore arterielle kar.

Bekræftelse af mindst tre kriterier gør diagnosen nodulær periarteritis mulig.

Klassifikation

Der er ingen almindeligt accepteret klassifikation af nodulær periarteritis. Specialister systematiserer normalt sygdommen i henhold til ætiologiske og patogenetiske træk, histologiske træk, akut forløb, klinisk billede. Langt de fleste praktiserende læger bruger morfologisk klassificering baseret på kliniske vævsændringer, på dybden af ​​lokalisering og kaliber af beskadigede kar.

Der skelnes mellem disse kliniske typer af sygdommen:

• Klassisk variant (renal-visceral, renal-polyneuritisk) - karakteriseret ved skader på nyrerne, centralnervesystemet, pericerisk nervesystem, hjerte og fordøjelseskanalen.
• Monoorgan-nodulær variant er en lav-udtrykt type patologi, manifesteret af visceropatier.
• Dermato-trombangitisk variant er en langsomt progressiv form, som er ledsaget af en stigning i blodtrykket, udvikling af neuritis og nedsat perifer blodgennemstrømning på grund af udseendet af nodulære formationer langs det vaskulære lumen.
• Pulmonal (astmatisk) variant - manifesteret af ændringer i lungerne, bronkial astma.

Ifølge den internationale ICD-10-klassifikation optager nodulær vaskulær inflammation klasse M30 med denne fordeling:

• M30.1 - allergisk type med lungepåvirkning.
• M30.2 er den unge type.
• M30.3 - ændringer i slimvæv og nyrer (Kawasaki syndrom).
• M30.8 - øvrige betingelser.

Ifølge arten af ​​forløbet af nodulær periarteritis er sådanne former for patologi opdelt:

• Lynformen er en ondartet proces, hvor nyrerne påvirkes, der er trombose af tarmkar, nekrose af tarmslynger. Prognosen er særlig negativ, patienten dør inden for et år fra sygdommens opståen.
• Den hurtige form er ikke særlig hurtig, men har ellers meget til fælles med den lynhurtige form. Overlevelsen er dårlig, og patienter dør ofte af pludseligt brud på det renale arterielle kar.
• Den tilbagevendende form er karakteriseret ved suspension af sygdomsprocessen som følge af behandling. Imidlertid genoptages patologiens vækst, når dosis af lægemidler reduceres eller under påvirkning af andre provokerende faktorer - for eksempel på baggrund af udviklingen af ​​en infektiøs-inflammatorisk proces.
• Den langsomme form er oftest trombangitisk. Det spreder sig til de perifere nerver og vaskulatur. Sygdommen kan gradvist øge sin intensitet over et dusin år og endnu mere, forudsat at der ikke er alvorlige komplikationer. Patienten bliver invalideret og kræver konstant løbende behandling.
• Den godartede form betragtes som den mildeste variant af nodulær periarteritis. Sygdommen kører isoleret, de vigtigste manifestationer findes kun på huden, der er lange perioder med remission. Overlevelsesraten for patienter er relativt høj - forudsat kompetent og regelmæssig terapi.

Kliniske retningslinjer

Diagnosen periarteritis nodosa skal underbygges af passende kliniske manifestationer og laboratoriefund. En positiv biopsi er vigtig for at bekræfte sygdommen. Tidlig diagnose er nødvendig: akut aggressiv terapi bør startes, før patologien spredes til vitale organer.

De kliniske symptomer på nodulær periarteritis er karakteriseret ved udtalt polymorfi. Tegn på sygdommen med og uden tilstedeværelse af HBV er ens. Den mest akutte udvikling er typisk for patologi af lægemiddelgenese.

Hos patienter med mistanke om nodulær periarteritis anbefales histologi, der afslører et typisk billede af fokal nekrotiserende arteritis med cellulær infiltration af blandet type i karvæggen. Biopsi af skeletmuskulatur anses for at være den mest informative. Ved biopsi af indre organer øges risikoen for indre blødninger betydeligt.

For at bestemme den terapeutiske taktik hos patienter med nodulær periarteritis er det nødvendigt at dividere med graden af ​​sværhedsgraden af ​​patologien, samt at skelne den refraktære type af sygdomsforløbet, som ikke er karakteriseret ved omvendt symptomatisk udvikling eller endda styrkelse af klinisk aktivitet som svar på den gennemførte halvanden måneds klassisk patogenetisk terapi.

Differential diagnose

Nodulær periarteritis er primært differentieret med andre kendte systemiske patologier, der involverer bindevæv.

• Mikroskopisk polyarteritis er en form for nekrotiserende vaskulitis, hvor kapillærkar, såvel som venoler og arterioler påvirkes med dannelsen af ​​antineutrofile antistoffer. Sygdommen er karakteriseret ved forekomsten af ​​glomerulonefritis, senere gradvis stigning i blodtrykket, hurtigt stigende nyresvigt, udviklingen af ​​nekrotiserende alveolitis og lungeblødning.
• Wegeners granulomatose er ledsaget af udviklingen af ​​vævsdestruktive ændringer. Sår vises på slimvævet i næsehulen, næseskillevæggen er perforeret, lungevæv desintegrerer. Ofte påvises anti-neutrofile antistoffer.
• Rheumatoid vaskulitis er karakteriseret ved udseendet af trofiske ulcerative læsioner på benene, udvikling af polyneuropati. I løbet af diagnosen vurderes graden af ​​ledsyndrom nødvendigvis (tilstedeværelse af erosiv polyarthritis med en krænkelse af leddenes konfiguration), reumatoid faktor detekteres.

Derudover forekommer hudmanifestationer, der ligner periarteritis nodosa, ved septisk emboli, venstre atrial myxom. Det er vigtigt at udelukke septiske tilstande før brug af immunsuppressiva til behandling af periarteritis nodosa.

En klynge af symptomer som polyneuropati, feber og polyarthritis findes hos patienter med borreliose (et andet navn for borreliose). For at udelukke sygdommen er det nødvendigt at spore den epidemiologiske historie. Øjeblikke, der tillader mistanke om borreliose, er som følger:

• flåtbid;
• besøge naturlige fokusområder i perioden med særlig flåtaktivitet (sent forår - tidligt efterår).

For at stille diagnosen udføres en blodprøve for at kontrollere forekomsten af ​​antistoffer mod Borrelia.

Behandling Periarteritis nodosa

Behandlingen bør være så tidlig og forlænget som muligt med ordination af et individuelt terapeutisk regime afhængigt af sværhedsgraden af ​​de kliniske symptomer og stadiet af nodulær periarteritis.

I den akutte periode er sengeleje obligatorisk, hvilket er især vigtigt, hvis de patologiske foci af nodulær periarteritis er placeret på underekstremiteterne.

Behandlingstilgangen er altid omfattende med den anbefalede tilsætning af Cyclophosphamid (2 mg/kg oralt om dagen), hvilket er gavnligt til at fremskynde begyndelsen af ​​remission og reducere hyppigheden af ​​eksacerbationer. For at undgå infektiøse komplikationer anvendes Cyclophosphamid kun, hvis Prednisolon er ineffektivt.

Generelt er behandlingen ofte ineffektiv. Intensiteten af ​​det kliniske billede kan svækkes ved tidlig administration af Prednisolon mindst 60 mg/dag oralt. Hos pædiatriske patienter er normalt immunglobulin til intravenøs administration passende.

Kvaliteten af ​​behandlingen vurderes ved tilstedeværelse af positiv dynamik i det kliniske forløb, stabilisering af laboratorie- og immunologiske værdier og reduktion i aktiviteten af ​​det inflammatoriske respons.

Korrektion eller radikal eliminering af samtidige patologier, der kan påvirke forløbet af nodulær periarteritis negativt, anbefales. Sådanne patologier omfatter foci af kronisk inflammation, diabetes mellitus, uterine fibromer, kronisk form for venøs insufficiens osv.

Ekstern behandling af erosioner og sår involverer brugen af ​​1-2% opløsninger af anilinfarvestoffer, epiteliserende salver (Solcoseryl), hormonsalver, enzymmidler (Iruscol, Chymopsin), applikatorpåføring af Dimexide. Tør varme påføres noderne.

Medicin

Lægemidler, der har vist effektivitet i behandlingen af ​​periarteritis nodosa:

• Glukokortikoider: Prednisolon 1 mg/kg to gange dagligt oralt i 2 måneder, med yderligere dosisreduktion til 5-10 mg/dag om morgenen (dag efter dag), indtil de kliniske symptomer forsvinder. Mulige bivirkninger: forværring eller udvikling af mavesår og 12-perintestinale sår, svækkelse af immunitet, ødem, osteoporose, nedsat sekretion af kønshormoner, grå stær, glaukom.
• Immunsuppressiva (hvis glukokortikoider er ineffektive), cytostatika (Azathioprin i det aktive stadium af patologi ved 2-4 mg/kg pr. Dag i en måned, med yderligere overgang til en vedligeholdelsesdosis på 50-100 mg/dag i halvandet år eller to år), Cyclophosphamid oralt med 1-2 mg/kg per dag i 2 uger med yderligere gradvis reduktion af dosis. I tilfælde af intensiv vækst af den patologiske proces, 4 mg/kg pr. Dag i tre dage, derefter - 2 mg/kg pr. Dag i en uge, med et gradvist fald i dosis i tre måneder. Den samlede varighed af terapien - mindst et år. Mulige bivirkninger: undertrykkelse af hæmatopoietisk system, nedsat resistens over for infektioner.
• Pulsbehandling i form af Methylprednisolon 1000 mg eller Dexamethason 2 mg/kg dagligt intravenøst ​​i tre dage. Samtidig administreres Cyclophosphamid i en dosis på 10-15 mg/kg pr. Dag den første dag.

Et kombineret behandlingsregime med glukokortikoider og cytostatika er berettiget:

• efferent behandling i form af plasmaferese, lymfocytoferese, immunsorption;
• antikoagulantbehandling (Heparin 5 tusinde enheder 4 gange dagligt, Enoxiparin 20 mg dagligt subkutant, Nadroparin 0,3 mg dagligt subkutant;
• antiaggregerende terapi (Pentoxifyllin 200-600 mg dagligt oralt eller 200-300 mg dagligt intravenøst; Dipyridamol 150-200 mg dagligt; Reopolyglukin 400 mg intravenøst ​​drop, hver anden dag, i mængden af ​​10 infusioner; Clopidogrel 75 mg dagligt);
• ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - ikke-selektive COX-hæmmere (Diclofenac 50-150 mg pr. Dag, Ibuprofen 800-1200 mg pr. Dag);
• selektive COX-2-hæmmere (Meloxicam eller Movalis 7,5-15 mg dagligt sammen med mad, Nimesulide eller Nimesil 100 mg to gange dagligt, Celecoxib eller Celebrex 200 mg dagligt);
• aminocholinmidler (Hydroxychloroquin 0,2 g pr. Dag);
• angioprotectors (Pamidin 0,25-0,75 mg tre gange om dagen, Xanthinol nikotinat 0,15 g tre gange om dagen, i en måned);
• Enzympræparater (Wobenzyme 5 tabletter tre gange om dagen i 21 dage, yderligere - 3 tabletter tre gange om dagen i lang tid);
• antivirale og antibakterielle lægemidler;
• symptomatisk medicin (medicin til normalisering af blodtryk, normalisering af hjerteaktivitet osv.);
• vasodilatorer og calciumkanalblokkere (f.eks. Corinthar).

Terapi med Cyclophosphamid udføres kun, når der er stærke indikationer, og når glukokortikosteroidmidler er ineffektive. Mulige bivirkninger ved at tage lægemidlet: myelotoksiske og hepatotoksiske virkninger, anæmi, steril hæmoragisk blærebetændelse, svær kvalme og opkastning, sekundær infektion.

Behandling med immunsuppressiva bør ledsages af månedlig monitorering af blodparametre (generelt blodtal, blodpladetal, aktivitet af serum levertransaminaser, alkalisk fosfatase og bilirubin).

Systemiske glukokortikosteroider tages (indgives) overvejende om morgenen, med en obligatorisk gradvis reduktion i dosis og øget indtagelsesintervall (administration).

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi er kontraindiceret ved nodulær periarteritis.

Urtebehandling

På trods af det faktum, at nodulær periarteritis er en ret sjælden patologi, er der stadig folkemetoder til behandling af denne lidelse. Muligheden for behandling med urter skal dog nødvendigvis aftales på forhånd med den behandlende læge, da det er nødvendigt at tage højde for sygdommens sværhedsgrad og sandsynligheden for udvikling af uønskede bivirkninger.

I den tidlige fase af nodulær periarteritis kan brugen af ​​naturlægemidler være berettiget.

• Før gennem en kødhakker tre mellemstore citroner, 5 spsk. Nelliker, bland med 500 ml honning og hæld 0,5 liter vodka. Alt er godt blandet, hældt i en krukke, luk låget og send til køleskabet i 14 dage. Derefter filtreres tinkturen og begynder at tage 1 spsk. Tre gange om dagen, en halv time før måltider.
• Forbered en urteækvivalent blanding af faggot, immortelle og elecampane rhizom. Tag 1 spsk. Af blandingen, hæld et glas kogende vand, insister i en halv time. Tag 50 ml af infusionen tre gange om dagen før måltider.
• Forbered en tilsvarende blanding af tørrede violette blomster, successive blade og tørrede tyttebær. Hæld 2 spsk. Af blandingen 0,5 liter kogende vand, insister indtil afkøles. Tag 50 ml 4 gange om dagen mellem måltiderne.
• Bland 1 spsk. Af immortelle, malurt og elecampane, hæld 1 liter kogende vand, insister i to timer. Derefter filtreres infusionen og tages tre gange om dagen i 100 ml.

En enkel og effektiv måde at styrke de vaskulære vægge ved nodulær periarteritis er regelmæssig indtagelse af grøn te. Du bør drikke 3 kopper af drikken hver dag. Derudover kan du tage alkoholtinkturer af lokke eller ginseng, som vil hjælpe med at slippe af med uønskede manifestationer af sygdommen. Sådanne tinkturer kan købes i ethvert apotek.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er ikke hovedbehandlingen af ​​periarteritis nodosa. Kirurgi kan kun være indiceret ved kritiske stenotiske tilstande, der er klinisk forårsaget af regional iskæmi eller ved okklusion af hovedarteriestammerne (Takayasus arteritis). Andre indikationer for operation omfatter:

• obliterativ trombangiitis;
• perifer koldbrand og andre irreversible vævsændringer;
• subpharyngeal stenose ved Wegeners granulomatose (mekanisk tracheal dilatation i kombination med lokal brug af glukokortikosteroider).

Akutkirurgi er ordineret til abdominale komplikationer: tarmperforationer, peritonitis, tarminfarkt osv.

Forebyggelse

Der er ikke noget klart koncept for forebyggelse af nodulær periarteritis, da de sande årsager til sygdommen ikke er kendt i detaljer. Det er absolut nødvendigt at undgå eksponering for faktorer, der kan provokere udviklingen af ​​patologi: undgå hypotermi, fysisk og psyko-emotionel overbelastning, lev en sund livsstil, spis rigtigt, beskyt dig selv mod bakterielle og virale infektioner.

Hvis de første mistænkelige tegn på sygdommen vises, er det nødvendigt at besøge en læge så hurtigt som muligt: ​​i dette tilfælde øges chancerne for at diagnosticere og behandle nodulær periarteritis i den indledende fase af dens udvikling.

Forebyggelse af forværringer af sygdommen hos patienter med remission af nodulær periarteritis reduceres til regelmæssig dispensær observation, systematisk understøttende og styrkende behandling, eliminering af allergener, undgå selvmedicinering og ukontrolleret medicin. Patienter med vaskulitis eller nodulær periarteritis bør ikke gives serum, vaccination.

Vejrudsigt

Hvis nodulær periarteritis er ubehandlet, vil 95 ud af hundrede patienter dø inden for fem år. Samtidig sker langt de fleste patientdødsfald i de første 90 dage af sygdommen. Dette kan ske, hvis patologien er forkert eller utidig diagnosticeret.

De vigtigste årsager til dødelige udfald i nodulær periarteritis er omfattende vaskulær inflammation, tiltrædelse af infektiøse patologier, hjerteanfald, slagtilfælde.[12]

Rettidig administration af glukokortikoider øger den femårige overlevelsesrate med mere end halvdelen. Kombinationen af ​​glukokortikosteroider med cytostatika har en endnu bedre effekt. Hvis fuldstændig forsvinden af ​​symptomerne på sygdommen opnås, estimeres sandsynligheden for dens forværring til omkring 56-58%. En ugunstig faktor for prognosen anses for at være læsionen af ​​spinale strukturer og hjernen.[13]

Genetisk bestemt nodulær periarteritis i barndommen helbredes fuldstændigt i cirka hvert andet tilfælde. Hos 30% af børnene er sygdommen præget af en vedvarende forsvinden af ​​symptomer på baggrund af konstant lægemiddelstøtte. Dødelighed i en tidlig alder er 4%: døden skyldes skader på hjernestrukturer, kranienerver.[14]

Selv med et gunstigt resultat kræver nodulær periarteritis regelmæssig reumatologisk kontrol. [15]For at undgå tilbagefald skal patienten passe på infektionssygdomme, pludselige temperaturændringer, eventuelle varianter af selvmedicinering. I nogle tilfælde kan tilbagefald fremkaldes af graviditet eller abort.