Periarteritis nodosa

En sjælden patologi - nodulær periarteritis - ledsages af læsionen af mellemstore og små kaliber arterielle kar. I de vaskulære vægge er der processer med bindevævs uorganisering, inflammatorisk infiltration og sklerotiske ændringer, hvilket resulterer i udseendet af veldefinerede aneurismer. [1]

Andre navne på sygdommen: polyarteritis, nekrotiserende arteritis, panarteritis.

Epidemiologi

Periarteritis nodosa er en systemisk patologi, en nekrotiserende vaskulitis, der skader mellemstore og små arterielle kar af muskelsypen. Oftest spreder sygdommen sig til huden, nyrer, muskler, led, perifere nervesystem, fordøjelseskanalen såvel som andre organer, mindre ofte - lungerne. Patologi manifesteres normalt først af generelle symptomer (feber, generel forringelse af sundhed), derefter tilføjes flere specifikke tegn.

De mest almindelige metoder til diagnosticering af sygdommen er biopsi og arteriografi.

De mest acceptable medicin til behandling er glukokortikoidlægemidler og immunsuppressiva.

Forekomsten af nodulær periarateritis er mellem to og tredive tilfælde pr. 1 million patienter.

Gennemsnitsalderen for patienterne er 45-60 år. Mænd påvirkes oftere (6: 1). Hos kvinder er sygdommen oftere astmatisk med udviklingen af bronchial astma og hypereosinophilia.

I ca. 20% af tilfældene med diagnosticeret nodulær periiarteritis viser det sig, at patienter har hepatitis (B eller C). [2], [3]

Årsager Periarteritis nodosa

Forskere har endnu ikke opdaget en klar årsag til udviklingen af nodulær perarteritis. De vigtigste triggere af sygdommen identificeres imidlertid som følger:

• En reaktion på at tage medicin;
• Persistens af virusinfektion (hepatitis B).

Specialister har udarbejdet en temmelig imponerende liste over medicin, der er impliceret i udviklingen af Periarteritis Nodosa. Blandt disse medicin:

• Beta-lactam antibiotika;
• Makrolidlægemidler;
• Sulfonamidlægemidler;
• Quinolones;
• Antivirale forhold;
• Serum og vacciner;
• Selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer (fluoxetin);
• Anticonvulsiva (phenytoin);
• Levodopa og Carbidopa;
• Thiazider og loop diuretika;
• Hydralazin, propylthiouracil, minocycline osv.

Hepatitis B-overfladeantigen (HBsAg) eller immunokomplekser med det blev påvist i hver tredje til fjerde patient med perioreritis nodosa. Andre hepatitis B-antigener (HBeAg) og antistoffer mod HBCAG-antigen dannet under viral replikation blev også påvist. Det er bemærkelsesværdigt, at forekomsten af nodulær perioreritis i Frankrig er faldet markant i de seneste årtier takket være udbredt vaccination mod hepatitis B.

Omkring en ud af ti patienter påvises også hepatitis C-virus, men de subtiliteter i forholdet af forholdet har endnu ikke bevist. Andre virale infektioner er også "under mistanke": human immundefektvirus, cytomegalovirus, røde hunde og Epstein-Barr-vira, T-lymphotropisk virus type I, parvovirus B-19 og andre.

Der er al grund til at antage involvering af hepatitis B og influenza-vaccination i udviklingen af perioreritis nodosa.

En yderligere mistænkt faktor menes at være genetisk disponering, som også kræver bevis og yderligere undersøgelse. [4]

Risikofaktorer

Periarteritis Nodosa er en dårligt forstået sygdom, men eksperter betragter den allerede polyetiologisk, da mange årsager og faktorer kan være involveret i dens udvikling. Det viser sig ofte at være relateret til fokale infektioner: streptokokk, stafylokokk, mycobacterial, svampe, viral og andre. En vigtig rolle spilles af en persons overfølsomhed over for nogle medicin - for eksempel over for antibiotika og sulfonamider. I mange tilfælde, selv med omhyggelig diagnose, kan den etiologiske faktor imidlertid ikke identificeres.

Dette er de risikofaktorer, læger kender til i dag:

• Aldersgruppe over 45 år gammel og børn fra 0 til 7 år gamle (genetisk faktor);
• Pludselig temperaturændringer, hypotermi;
• Overdreven eksponering for ultraviolet lys, overdreven solbadning;
• Overdreven fysisk og mental overbelastning;
• Eventuelle skadelige virkninger, herunder traumer eller kirurgi;
• Hepatitis og andre leversygdomme;
• Metaboliske lidelser, diabetes mellitus;
• Hypertension;
• Vaccineadministration og persistens af HBsAg i serum.

Patogenese

Patogenesen af nodulær perioreritis består i dannelsen af en hyperallergisk respons af kroppen på virkningen af etiologiske faktorer i udviklingen af autoimmune reaktion ved antigen-antistof (især på væggene i blodkar) i dannelsen af immunokomplekser.

Da endotelceller er udstyret med receptorer til FC-fragment af IgG med den første fraktion af komplement CLQ, lettes mekanismerne til interaktion mellem immunkomplekser og karvægge. Afsætning af immunkomplekser i vaskulære vægge observeres, hvilket indebærer udviklingen af immuninflammatorisk proces.

De dannede immunokomplekser stimulerer komplement, hvilket fører til vægskader og dannelse af kemotaktiske komponenter, der tiltrækker neutrofiler til skadeområdet. [5]

Neutrofiler udfører fagocytisk funktion i relation til immunokomplekser, men på samme tid frigiver de lysosomale proteolytiske enzymer, der skader den vaskulære væg. Derudover er neutrofiler "limet" til endotelet og frigiver i nærvær af komplement aktive iltradikaler, der provokerer vaskulære skader. På samme tid er endotelfrigivelse af faktorer, der favoriserer øget blodkoagulation og dannelsen af blodpropper i de berørte kar, potentieret.

Symptomer Periarteritis nodosa

Nodular perarteritis afslører sig ved generelle ikke-specifikke manifestationer: en person har en konstant forhøjet temperatur, han gradvist tyndere, generer med smerter i musklerne og leddet.

Feber i form af vedvarende feber er karakteristisk for 98-100% af tilfældene: temperaturkurven er uregelmæssig, der er intet svar på antibiotikabehandling, men kortikosteroidbehandling er effektiv. Temperaturen kan efterfølgende normalisere på baggrund af udviklingen af multiorgan-patologi.

Patientenes vægttab er patognomonisk. Nogle patienter mister 35-40 kg vægt over flere måneder. Graden af tyndhed er større end i onkopatologier.

Muskel- og ledssmerter er især karakteristisk for det indledende fase af nodulær perarteritis. Sårligheden påvirker især store led og kalvemuskler. [6]

Polyorganiske patologier er opdelt i flere typer, der bestemmer sygdommens symptomatologi:

• Når nyrekarrene påvirkes (og dette forekommer hos størstedelen af patienterne), er der en stigning i blodtrykket. Hypertension er vedvarende, vedvarende, hvilket forårsager en alvorlig grad af retinopati. Tab af visuel funktion er muligt. Ved urinanalyse påvises proteinuri (op til 3 g/dag) mikro eller makrohematuri. I nogle tilfælde dannes fartøjet, der blev udvidet af aneurismen, perirenal blødning. Nyresvigt udvikler sig i løbet af de første tre år af sygdommen.
• Hvis karene i abdominalhulen er beskadiget, er symptomatologi allerede tydeligt på et tidligt stadium af perioreritis nodosa. De vigtigste symptomer er mavesmerter, vedvarende og progressive. Dyspeptiske lidelser bemærkes: diarré med en blanding af blod op til ti gange om dagen, afmagring, angreb af kvalme og opkast. Hvis der er mavesårperforering, udvikles tegn på akut peritonitis. Der er en risiko for mave-tarmblødning.
• I koronarlæsioner er hjertesmerter ikke karakteristiske. Infarkt forekommer, hovedsageligt af lillefokal karakter. Hurtigt stigende fænomener med kardiosclerose, som indebærer udseendet af arytmier, tegn på hjertesvigt.
• Når respirationssystemet påvirkes, registreres bronchospasmer, hypereosinophilia, eosinofile infiltrater i lungerne. Dannelsen af vaskulær betændelse i lungerne er karakteristisk: Sygdommen ledsages af hoste, sparsom sputumudladning, mindre ofte - hæmoptyse, stigende symptomer på utilstrækkelig respirationsfunktion. Røntgenstråle visualiserer skarpt forøget vaskulært mønster på typen af stillestående lunge, infiltration af lungevæv (hovedsageligt i rodområdet).
• Når det perifere nervesystem er involveret, bemærkes asymmetrisk poly og mononeuritis. Patienten er generet af svær smerte, følelsesløshed og undertiden muskelsvaghed. Benene påvirkes oftere, armene mindre ofte. Nogle patienter danner polymyeloradiculoneuritis, parese af fødderne og hænderne. Ofte fundet særegne knuder langs kufferterne af kar, mavesår og foci af nekrose i huden. Blødt vævsnekrose og udviklingen af gangrenøse komplikationer er mulige.

Første tegn

Det indledende kliniske billede af Periarteritis Nodosa præsenterer med feber, en følelse af ekstrem træthed, øget nattesved, tab af appetit og måling, muskelsvaghed (især i ekstremiteterne). Mange patienter udvikler muskelsmerter, ledsaget af fokal iskæmisk myositis og ledssmerter. De berørte muskler mister styrke, inflammatoriske processer i leddene kan udvikle sig. [7]

Alvorligheden af de første tegn varierer, hvilket i vid udstrækning afhænger af hvilket organ eller organsystem der påvirkes:

• Perifert nervesystem-kærlighed manifesteres af motoriske og sensoriske lidelser ved ulnar-, median- og peroneale nerver; Distal symmetrisk polyneuropati kan også udvikle sig;
• Det centrale nervesystem reagerer på patologi med hovedpine, mindre ofte er der slagtilfælde (iskæmisk og hæmoragisk) på baggrund af højt blodtryk;
• Nyreskade manifesteres af arteriel hypertension, et fald i den daglige mængde urin, uræmi, generelle ændringer i urinens sediment, udseendet af blod og protein i urinen i fravær af cellulære cylindre, lændesmerter og i alvorlige tilfælde - tegn på nyresvigt;
• Fordøjelseskanalen giver anledning til lever- og mavesmerter, kvalme, opkast, diarré, symptomer på malabsorption, tarmperforation og peritonitis;
• Fra hjertets side kan der ikke være nogen patologiske tegn, eller symptomer på hjertesvigt kan forekomme;
• Retikuleret Livedo, rødmende smertefulde knuder, udslæt i form af vesikler eller vesikler, områder med nekrose og ulcerative læsioner bemærkes på huden;
• Genitalerne påvirkes af orchitis, testiklerne bliver smertefulde.

Nyreskade i Periarteritis nodosa

Nyrerne påvirkes hos mere end 60% af patienterne med perioreritis nodosa. I mere end 40% af tilfældene forekommer nyresvigt.

Sandsynligheden for nyreforstyrrelser afhænger af køn og alderskategori af patienter, af tilstedeværelsen af patologier af knoglemuskler, hjerteventilsystem og perifere nervesystem, på den type kursus og fase af sygdommen, på tilstedeværelsen af viral hepatitis-antigen og kardiovaskulære værdier.

Hastigheden for udvikling af nefropati bestemmes direkte af blodniveauer af C-reaktivt protein og reumatoid faktor.

Nyreforstyrrelser i nodulær periiarateritis er forårsaget af stenose og udseendet af mikroaneurismer af nyrefartøjer. Graden af patologiske ændringer korrelerer med sværhedsgraden af nervesystemforstyrrelser. Det skal forstås, at nyrelæsioner skarpt reducerer chancerne for overlevelse hos patienter. Imidlertid er dette spørgsmål om påvirkningen af visse nyrefunktionsforstyrrelser på forløbet af Periarteritis nodosa ikke undersøgt tilstrækkeligt.

Den inflammatoriske proces strækker sig normalt til de interlobulære arterielle kar og sjældnere til arteriolerne. Formodentlig er glomerulonephritis ukarakteristisk for nodulær perioreritis og bemærkes hovedsageligt på baggrund af mikroskopisk angiitis.

Den hurtige forværring af nyresvigt skyldes flere infarkt i nyrerne. [8]

Hjerteskade

Billedet af kardiovaskulære læsioner bemærkes i hvert andet tilfælde ud af ti. Patologi manifesteres af hypertrofiske ændringer i venstre ventrikel, hjertebanken, hjerterytmeforstyrrelser. Betændelse i koronarfartøjer i nodulær periarteritis kan provokere udseendet af angina pectoris og udviklingen af myokardieinfarkt.

I makroforberedelser afslører mere end 10% af tilfældene nodulære fortykninger som armbånd, fra et par millimeter til et par centimeter i diameter (op til 5,5 cm, når store vaskulære kufferter påvirkes). Snit demonstrerer en aneurisme, ofte med trombotisk fyldning. Den endelige diagnostiske rolle spilles af histologi. Et typisk træk ved nodulær periiarteritis er en polymorfe vaskulær læsion. En kombination af forskellige typer bindevæv Disorganisering bemærkes: [9]

• Mucoid hævelse, fibrinoid ændrer sig med yderligere sklerose;
• Indsnævring af det vaskulære lumen (op til udslettelse), dannelsen af blodpropper, aneurismer, i alvorlige tilfælde - brud på blodkar.

Vaskulære ændringer bliver en triggermekanisme til udvikling af nekrose, atrofiske og sklerotiske processer, blødninger. Phlebitis bemærkes hos nogle patienter.

Hjertet viser atrofi af det fedtlagte lag af epicardiet, brun myokardial dystrofi og i hypertension - venstre ventrikulær hypertrofi. I koronarlæsioner udvikles fokal myokardial nekrose, dystrofi og atrofi af muskelfibre. Myokardieinfarkt er relativt sjældne - hovedsageligt på grund af dannelsen af kollaterale blodgennemstrømning. Thrombovasculitis findes i koronar arterielle kufferter. [10]

Kutane manifestationer af perioreritis nodosa

Kutane tegn på sygdommen bemærkes hos hver anden patient med perioreritis nodosa. Ofte bliver udsigterne på udslæt den første eller et af de første tegn på lidelsen. Typiske symptomer er:

• Vesikulær og bullous udslæt;
• Vaskulær papulo-petechial purpura;
• Nogle gange - udseendet af subkutane nodulære elementer.

Generelt er de kutane manifestationer af nodulær perioreritis heterogen og varieret. Almindelige tegn kan være som følger:

• Udslæt er inflammatorisk;
• Udslæt er symmetrisk;
• Der er en tendens til hævelse, nekrotiske ændringer og blødninger;
• På det indledende trin er udslæt lokaliseret i de nedre ekstremiteter;
• Evolutionær polymorfisme bemærkes;
• Sporbar forbindelse med allerede eksisterende infektioner, medicin, temperaturændringer, allergiske processer, autoimmune patologier, nedsat venøs cirkulation.

Hudlæsioner er forskellige, lige fra pletter, knuder og purpura til nekrose, mavesår og erosioner.

Periarteritis nodosa hos børn

Juvenil polyarteritis er en form for polyarteritis nodosa, som hovedsageligt findes hos pædiatriske patienter. Denne variant af sygdomsforløbet er kendetegnet ved en hyperergisk komponent, de fleste af de perifere kar er beskadiget, der er en betydelig risiko for thrombangiitiske komplikationer i form af tørvævsnekrose, gangrenøse processer. Viscerale lidelser manifesterer sig relativt svagt og påvirker ikke resultatet af patologien, men der er en tendens til et langvarigt kursus med periodiske tilbagefald.

Den klassiske form af juvenil polyarteritis har en alvorlig forløb: nyreskade, højt blodtryk, abdominal iskæmi, cerebrale kriser, betændelse i koronariske kar, lungevaskulitis, flere mononeuritis bemærkes.

Blandt årsagerne til sygdommen overvejes hovedsageligt allergiske og infektionsfaktorer. Den klassiske form for nodulær periiarteritis er forbundet med hepatitis B-virusinfektion. Ofte bemærkes sygdommens begyndelse sammen med akutte luftvejsinfektioner, otitis-medier og angina, noget mindre ofte - med introduktionen af vacciner eller lægemiddelterapi. Genetisk disponering er ikke udelukket: ofte findes der i direkte slægtninge til et sygt barn reumatologisk, allergiske eller vaskulære patologier.

Forekomsten af nodulær periarateritis i barndommen er ukendt: sygdommen diagnosticeres meget sjældent.

Patogenese skyldes ofte immunocomplex-processer med øget komplementaktivitet og leukocytopsamling i området med immunokompleksfiksering. Den inflammatoriske reaktion forekommer i væggene i små og mellemstore arterielle kufferter. Som et resultat udvikles proliferativ-destruktiv vaskulitis, den vaskulære seng er deformeret, blodcirkulationen hæmmes, reologiske og koagulationsegenskaber af blod forstyrres, thrombose og vævsskæmi er bemærket. Efterhånden dannes vægfibrose, aneurismer med en diameterstørrelse på op til 10 mm dannes.

Niveauer

Nodulær periarteritis kan forekomme i akutte, subakutte og kroniske tilbagevendende stadier.

• Den akutte fase er kendetegnet ved en kort indledende periode med intens generalisering af vaskulære læsioner. Sygdommens forløb er alvorligt fra det øjeblik, der er begyndt. Patienten har høj feber af at overføre febertype, voldsom sved, udtalt ledssmerter, myalgier, mavesmerter. Når den perifere cirkulation påvirkes, er der hurtig dannelse af bred fokus af hudnekrose, distal gangrenøs proces udvikler sig. Når indre organer påvirkes, bemærkes intense vaskulære cerebrale kriser, myokardieinfarkt, polyneuritis, tarmnekrose. Den akutte periode kan spores i 2-3 måneder eller mere, op til et år.
• Den subakutte fase begynder gradvist, hovedsageligt hos patienter med en dominerende lokalisering af den patologiske proces inden for interne organer. I flere måneder har patienter en subfebrile temperatur eller stiger med jævne mellemrum til høje temperaturer. Der er en progressiv forringelse, led og hovedpine. Derefter er der en akut udvikling af cerebro-vaskulær krise, enten abdominal syndrom eller polyneuritis. Patologien forbliver aktiv i op til tre år.
• Den kroniske fase kan observeres i både akut og subakut sygdomsproces. Patienter begynder at opleve vekslende perioder med forværring og forsvinden af symptomer. I løbet af de første par år bemærkes tilbagefald hver sjette måned, kan yderligere remissioner blive længere.

Akut forløb af perioreritis nodosa

Den akutte fase af nodulær periarteritis er normalt alvorlig, da visse vitale organer påvirkes. Ud over kliniske manifestationer påvirkes vurderingen af sygdomsaktiviteten også af indikatorerne for laboratorieændringer, skønt de ikke er specifikke nok. Der kan være forhøjet CoE, eosinophilia, leukocytose, øget gamma-globulin og CIC-antal, nedsat komplementniveauer.

Nodulær periarteritis er kendetegnet ved enten et lynkursus eller periodiske akutte faser på baggrund af konstant progression af patologi. Fatalt resultat kan forekomme næsten på ethvert tidspunkt med udviklingen af nyre- eller hjerte-kar-svigt, skade på fordøjelseskanalen (især vitalt farlig perforeringsinfarkt af tarmen). Forstyrrelser i nyrerne, hjertet og centralnervesystemet forværres ofte af vedvarende arteriel hypertension, hvilket fører til alvorlige sene komplikationer, der også kan være dødelige for patienten. I mangel af behandling anslås den femårige overlevelsesrate til at være ca. 13%. [11]

Komplikationer og konsekvenser

Alvorligheden af patienternes tilstand og sandsynligheden for komplikationer er forårsaget af en stabil stigning i blodtrykket, op til 220/110-240/170 mm Hg.

Den aktive fase af sygdommen ender ofte med kredsløbsforstyrrelser i hjernen. Progression af patologi fører til det faktum, at hypertension bliver ondartet, cerebralt ødem forekommer, nogle patienter udvikler kronisk nyresvigt, cerebral blødning og nyrebrud.

Nyresyndrom dannes ofte, juxtaglomerulær nyre iskæmi udvikler sig, og mekanismen for renin-angiotensin-aldosteron-systemet forstyrres.

Udviklingen af lokale og diffuse mavesår, foci af nekrose og gangren i tarmen, betændes betændelse i tillægget i fordøjelseskanalen. Patienter har intenst mavesmertersyndrom, tarmblødning kan udvikle sig, der er tegn på peritoneal irritation. Inflammatoriske inflammatoriske lidelser har ikke histologiske tegn på ulcerøs colitis. Intern blødning, pancreatitis med pancreonecrosis, milt og leverinfarkt kan forekomme.

Nervesystemskader kan kompliceres af udviklingen af cerebral vaskulær krise, der manifesterer sig pludselig med hovedpine og opkast. Derefter mister patienten bevidsthed, kloniske og toniske kramper, pludselig hypertension bemærkes. Efter angrebet er der ofte foci af læsioner i hjernen, som ledsages af blikslammelse, diplopi, nystagmus, ansigtsasymmetri, visuel dysfunktion.

Generelt er Periarteritis Nodosa en livstruende patologi og kræver den tidligste mulige diagnose og aggressive og kontinuerlige behandling. Kun under sådanne forhold er det muligt at opnå en stabil remission og undgå udvikling af alvorlige farlige konsekvenser.

Resultatet af Periarteritis nodosa

Mere end 70% af patienterne med nodulær periarteritis har forhøjet blodtryk og tegn på stigende nyresvigt inden for de første 60 dage efter begyndelsen. Nervesystemet kan blive påvirket med konserveret følsomhed, men begrænset motorisk aktivitet.

Abdominale kar kan blive betændt, hvilket resulterer i alvorlige mavesmerter. Farlige komplikationer inkluderer ofte gastriske og tarmsår, galdeblære nekrose, perforering og peritonitis.

Koronarfartøjer påvirkes mindre ofte, men resultatet er også muligt: patienter udvikler myokardieinfarkt. Slag forekommer, når cerebrale fartøjer er beskadiget.

I mangel af behandling dør næsten alle patienter inden for de første par år fra begyndelsen af patologien. De hyppigste problemer, der fører til dødeligt resultat: omfattende arteritis, infektionsprocesser, hjerteanfald, slagtilfælde.

Diagnosticering Periarteritis nodosa

Diagnostiske foranstaltninger begynder med indsamling af klager fra patienten. Der lægges særlig vægt på tilstedeværelsen af udslæt, dannelsen af nekrotiske foci og ulcerative læsioner i huden, smerter i området med udslæt, i samlinger, krop, lemmer, muskler samt generel svaghed.

Det er obligatorisk at gennemføre en ekstern undersøgelse af huden og leddet, vurdere placeringen af udslæt og smerter. Læsionerne er omhyggeligt palperet.

Laboratorietest udføres for at vurdere niveauet for sygdomsaktivitet:

• Generel klinisk brutto blodtælling;
• Generel terapeutisk biokemisk blodarbejde;
• Vurdering af serumimmunoglobulinniveauer i blod;
• Undersøgelse af niveauet for komplement med dets fraktioner i blodet;
• Evaluering af koncentrationsindholdet af C-reaktivt protein i plasma;
• Rheumatoid faktorbestemmelse;
• Generel urinalyse.

Ved nodulær periarteritis påvises hæmaturi, cylindruri og proteinuri i urinen. Blodanalyse afslører neutrofil leukocytose, anæmi, thrombocytose. Biokemisk billede er repræsenteret ved en stigning i fraktioner af γ og α2-globulin, fibrin, sialinsyrer, seromucoid, C-reaktivt protein.

Instrumental diagnostik udføres for at afklare diagnosen. Især udføres hud- og muskelbiopsi: biomaterialet taget fra underbenet eller den forreste abdominale væg afslører inflammatoriske infiltrater og områder af nekrose i karvæggene.

Nodulær perarteritis ledsages ofte af aneurysmale vaskulære ændringer set ved okulær fundusundersøgelse.

Ultralyd Doppler-ultrasonografi af nyrefartøjer hjælper med at bestemme deres stenose. Gennemgå brystradiografi visualiserer forbedring og forstyrrelse af lungemønster og forstyrrelse af dens konfiguration. Elektrokardiogram og hjerte-ultralyd kan detektere kardiopatier.

Det mikroprøve, der kan bruges til undersøgelse, er den mesenteriske arterie i det ekssudative eller proliferative trin af arteritis, subkutant væv, kalvnerv og muskulatur. Prøver taget fra leveren og nyrerne kan give et falskt negativt resultat provokeret af en prøveudtagningsfejl. Derudover kan sådanne biopsier forårsage blødning fra udiagnosticerede mikroaneurismer.

Makropreparation i form af dissekeret patologisk ændret væv er fikseret i ethanol, chlorhexidin, formalinopløsning til yderligere histologisk undersøgelse.

Biopsi af væv, der ikke er påvirket af patologien, er upassende, da perioreritis nodosa har en fokal karakter. Derfor er væv, hvis læsion bekræftes ved klinisk undersøgelse, til biopsi.

Hvis der er minimalt eller intet klinisk billede, kan elektromyografi- og nerveledningsvurderingsprocedurer identificere arealet med tilsigtet biopsi. For kutane læsioner foretrækkes biomateriale fra dybe lag eller PJC, eksklusive overfladiske lag (demonstrerer fejlagtige fund). Testikulær biopsi er også ofte upassende.

Diagnostiske kriterier

Diagnosen af nodulær perioreritis er baseret på historien, karakteristiske symptomer og resultaterne af laboratoriediagnostik. Det er værd at bemærke, at ændringer i laboratorieparametre er ikke-specifikke, da de hovedsageligt afspejler patologiens aktivitetsstadium. Under hensyntagen til dette adskiller specialister sådanne diagnostiske kriterier for sygdommen:

• Muskelsmerter (især i de nedre ekstremiteter), generel svaghed. Diffuse myalgi, der ikke påvirker lænden og skulderområdet.
• Smeresyndrom i det testikulære område, der ikke er relateret til infektiøse processer eller traumatiske skader.
• Ujævn livlighed på huden på ekstremiteterne og kroppen i typen af retikuleret Livedo.
• Et vægttab på mere end 4 kg, der ikke skyldes slankekure eller andre diætændringer.
• Polyneuropati eller mononeuritis med alle neurologiske tegn.
• Stigning i diastolisk blodtryk over 90 mmHg.
• Øget blodurinstof (større end 14,4 mmol/liter - 40 mg%) og kreatinin (større end 133 μmol/liter - 1,5 mg%), hvilket ikke er forbundet med dehydrering eller urinvejsobstruktion.
• Tilstedeværelsen af HBsAg eller beslægtede antistoffer i blodet (viral hepatitis B).
• Vaskulære ændringer på arteriogram i form af aneurismer og okklusioner af viscerale arterielle kar, uden tilknytning til aterosklerotiske ændringer, fibromuskulære dysplastiske processer og andre patologier af ikke-inflammatorisk karakter.
• Påvisning af granulocytisk og mononukleær celleinfiltration af vaskulære vægge under morfologisk diagnose af biomateriale taget fra små og mellemkaliber arterielle kar.

Bekræftelse af mindst tre kriterier gør diagnosen nodulær perioreritis mulig.

Klassifikation

Der er ingen generelt accepteret klassificering af nodular perarteritis. Specialister systematiserer normalt sygdommen i henhold til etiologiske og patogenetiske træk, histologiske træk, akut forløb, klinisk billede. Langt de fleste praktikere bruger morfologisk klassificering baseret på kliniske vævsændringer på dybden af lokalisering og kaliber af beskadigede kar.

Der sondres mellem disse kliniske typer af sygdommen:

• Klassisk variant (nyre-visisk, nyrepolyneuritisk)-kendetegnet ved skade på nyrerne, centralnervesystemet, periceric nervesystem, hjerte og fordøjelseskanal.
• Monoorgan-nodulær variant er en lavudtrykket type patologi, manifesteret af visceropatier.
• Dermato-trombangitisk variant er en langsomt progressiv form, der ledsages af en stigning i blodtrykket, udviklingen af neuritis og nedsat perifer blodgennemstrømning på grund af udseendet af nodulære formationer langs det vaskulære lumen.
• Pulmonal (astmatisk) variant - manifesteret ved ændringer i lungerne, bronchial astma.

I henhold til den internationale ICD-10-klassificering optager nodulær vaskulær betændelse klasse M30 med denne distribution:

• M30.1 - Allergisk type med lungeinddragelse.
• M30.2 er den unge type.
• M30.3 - Ændringer i slimvæv og nyrer (Kawasaki syndrom).
• M30.8 - Andre forhold.

I henhold til arten af forløbet af nodular perarteritis er sådanne former for patologi opdelt:

• Lynformen er en ondartet proces, hvor nyrerne påvirkes, der er trombose af tarmkar, nekrose af tarmsløjfer. Prognosen er især negativ, patienten dør inden for et år fra sygdommens begyndelse.
• Den hurtige form er ikke meget hurtig, men ellers har meget til fælles med lyn-hurtig form. Overlevelse er dårlig, og patienter dør ofte af pludselig brud på den nyre arterielle kar.
• Den tilbagevendende form er kendetegnet ved suspension af sygdomsprocessen som et resultat af behandling. Væksten af patologi genoptages imidlertid, når doseringen af medikamenter reduceres eller under påvirkning af andre provokerende faktorer - for eksempel på baggrund af udviklingen af infektionsinflammatorisk proces.
• Den langsomme form er oftest thrombangitisk. Det spreder sig til de perifere nerver og vaskulatur. Sygdommen kan gradvist øge sin intensitet over et dusin år og endnu mere, forudsat at der ikke er nogen alvorlige komplikationer. Patienten bliver handicappet og kræver konstant løbende behandling.
• Den godartede form betragtes som den mildeste variant af nodulær perioreritis. Sygdommen kører isoleret, de vigtigste manifestationer findes kun på huden, der er lange perioder med remission. Patienternes overlevelsesrate er relativt høj - forudsat kompetent og regelmæssig terapi.

Kliniske retningslinjer

Diagnosen af perioreritis nodosa skal underbygges ved passende kliniske manifestationer og laboratoriefund. En positiv biopsi er vigtig for at bekræfte sygdommen. Tidlig diagnose er nødvendig: Aggressiv behandling af nødsituationer skal startes, før patologien spreder sig til vitale organer.

De kliniske symptomer på nodulær periiarteritis er kendetegnet ved udtalt polymorfisme. Tegn på sygdommen med og uden tilstedeværelsen af HBV er ens. Den mest akutte udvikling er typisk for patologi af lægemiddelgenese.

Hos patienter med mistænkt nodulær periiarteritis anbefales histologi, hvilket afslører et typisk billede af fokal nekrotiserende arteritis med cellulær infiltration af blandet type i karvæggen. Biopsi af knoglemuskler betragtes som den mest informative. Under biopsi af indre organer øges risikoen for intern blødning markant.

For at bestemme den terapeutiske taktik hos patienter med nodulær periARTERITIS er det nødvendigt at opdele med graden af sværhedsgraden af patologien såvel som at skelne den ildfaste type af sygdomsforløbet, som ikke er kendetegnet ved omvendt symptomatisk udvikling eller endda styrkelse af klinisk aktivitet som respons på den gennemførte halvanden måneders klassiske patogenetiske terapi.

Differential diagnose

Nodular perarteritis er primært differentieret med andre kendte systemiske patologier, der involverer bindevæv.

• Mikroskopisk polyarteritis er en form for nekrotiserende vaskulitis, hvor kapillærskibe såvel som venuler og arterioler påvirkes med dannelsen af antineutrophile antistoffer. Sygdommen er typificeret ved udseendet af glomerulonephritis, senere gradvis stigning i blodtrykket, hurtigt stigende nyresvigt, udviklingen af nekrotiserende alveolitis og lungeblødning.
• Wegeners granulomatose ledsages af udviklingen af vævsdestruktive ændringer. Mavesår vises på slimvævet i næsehulen, næse septum er perforeret, lungevæv går i stykker. Ofte påvises anti-neutrofile antistoffer.
• Rheumatoid vaskulitis er kendetegnet ved udseendet af trofiske ulcerative læsioner på benene, udviklingen af polyneuropati. I løbet af diagnosen vurderes graden af ledsyndrom nødvendigvis (tilstedeværelse af erosiv polyarthritis med en overtrædelse af sammenføjningen af leddene), reumatoidfaktor påvises.

Derudover forekommer hudmanifestationer, der ligner perioreritis nodosa, i septisk emboli, venstre atrial myxom. Det er vigtigt at udelukke septiske forhold, før de anvendes immunsuppressiva til behandling af perioreritis nodosa.

En klynge af symptomer, såsom polyneuropati, feber og polyarthritis, findes hos patienter med Lyme-sygdom (et andet navn på borreliose). For at udelukke sygdommen er det nødvendigt at spore den epidemiologiske historie. Øjeblikke, der tillader at mistænke Borreliose, er som følger:

• Kryds bites;
• Besøgende naturlige fokale områder i perioden med speciel krydsaktivitet (sent forår - tidligt efterår).

For at stille diagnosen udføres en blodprøve for at kontrollere for tilstedeværelsen af antistoffer mod Borrelia.

Behandling Periarteritis nodosa

Behandlingen skal være så tidlig og langvarig som muligt med recept på et individualiseret terapeutisk regime afhængigt af sværhedsgraden af kliniske symptomer og stadiet af nodulær perioreritis.

I den akutte periode er sengeleje obligatorisk, hvilket er især vigtigt, hvis de patologiske foci af nodulær perioreritis er placeret på de nedre ekstremiteter.

Behandlingsmetoden er altid omfattende med den anbefalede tilsætning af cyclophosphamid (2 mg/kg oralt pr. Dag), hvilket er gavnligt for at fremskynde begyndelsen af remission og reducere hyppigheden af forværringer. For at undgå infektiøse komplikationer anvendes cyclophosphamid kun, hvis prednisolon er ineffektiv.

Generelt er behandling ofte ineffektiv. Intensiteten af det kliniske billede kan dæmpes ved tidlig administration af prednisolon mindst 60 mg/dag oralt. Hos pædiatriske patienter er normalt immunoglobulin til intravenøs administration passende.

Kvaliteten af behandlingen vurderes i nærvær af positiv dynamik i det kliniske forløb, stabilisering af laboratorium og immunologiske værdier og reduktion i aktiviteten af den inflammatoriske respons.

Korrektion eller radikal eliminering af samtidige patologier, der kan påvirke forløbet af nodulær perioreritis negativt anbefales. Sådanne patologier inkluderer foci af kronisk betændelse, diabetes mellitus, livmoderfibroider, kronisk form for venøs insufficiens osv.

Ekstern behandling af erosioner og mavesår involverer anvendelse af 1-2% opløsninger af anilinfarvestoffer, epitelialisering af salver (Solcoseryl), hormonelle salver, enzymmidler (iruscol, chymopsin), applikatorpåføring af dimexid. Tør varme påføres på knudepunkterne.

Medicin

Lægemidler, der har vist effektivitet i behandlingen af perioreritis nodosa:

• Glukokortikoider: Prednisolon 1 mg/kg to gange dagligt oralt i 2 måneder med yderligere doseringsreduktion til 5-10 mg/dag om morgenen (dag efter dag) indtil forsvinden af kliniske symptomer. Mulige bivirkninger: Forværring eller udvikling af gastrisk og 12-pertestinale mavesår, svækkelse af immunitet, ødemer, osteoporose, nedsat sekretion af kønshormoner, grå stær, glaukom.
• Immunosuppressiva (hvis glukokortikoider er ineffektive), cytostatik (azathioprin i det aktive patologistadium ved 2-4 mg / kg pr. Dag i en måned, med yderligere overgang til en vedligeholdelsesdosering på 50-100 mg / dag i et og et halvt år eller to år), cyclophosphid mundtligt ved 1-2 mg / kg pr. Dag i 2 uger med yderligere grad af domstolen. I tilfælde af intensiv vækst af den patologiske proces, 4 mg/kg pr. Dag i tre dage, derefter - 2 mg/kg pr. Dag i en uge, med et gradvis fald i dosering i tre måneder. Den samlede behandlingsvarighed - mindst et år. Mulige bivirkninger: Undertrykkelse af hæmatopoietisk system, nedsat modstand mod infektioner.
• Pulsbehandling i form af methylprednisolon 1000 mg eller dexamethason 2 mg/kg pr. Dag intravenøst i tre dage. På samme tid administreres cyclophosphamid ved en dosering på 10-15 mg/kg pr. Dag den første dag.

En kombineret behandlingsregime med glukokortikoider og cytostatik er berettiget:

• Efferent behandling i form af plasmaferese, lymfocytoferese, immunosorption;
• Antikoagulantbehandling (Heparin 5 tusind enheder 4 gange om dagen, enoxiparin 20 mg dagligt subkutant, nadroparin 0,3 mg dagligt subkutant;
• Antiaggregant terapi (pentoxifylline 200-600 mg dagligt oralt, eller 200-300 mg dagligt intravenøst; dipyridamol 150-200 mg dagligt; genopolyglukin 400 mg intravenøs dryp, hver anden dag, i mængden af 10 infusioner; clopidoGrel 75 mg daglig);
• Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler-ikke-selektive COX-hæmmere (diclofenac 50-150 mg pr. Dag, ibuprofen 800-1200 mg pr. Dag);
• Selektive COX-2-hæmmere (meloxicam eller movalis 7,5-15 mg dagligt med mad, nimesulide eller nimesil 100 mg to gange dagligt, celecoxib eller celebrex 200 mg dagligt);
• Aminocholinmidler (hydroxychlorokin 0,2 g pr. Dag);
• Angioprotectors (Pamidin 0,25-0,75 mg tre gange om dagen, Xanthinol Nicotinat 0,15 g tre gange om dagen i en måned);
• Enzympræparater (wobenzym 5 tabletter tre gange om dagen i 21 dage, yderligere - 3 tabletter tre gange om dagen i lang tid);
• Antivirale og antibakterielle lægemidler;
• Symptomatiske lægemidler (medicin til normalisering af blodtryk, for at normalisere hjerteaktivitet osv.);
• Vasodilatorer og calciumkanalblokkere (f.eks. Korinthar).

Terapi med cyclophosphamid udføres kun, når der er stærke indikationer, og når glukokortikosteroidmidler er ineffektive. Mulige bivirkninger ved at tage lægemidlet: myelotoksiske og hepatotoksiske virkninger, anæmi, steril hæmoragisk cystitis, svær kvalme og opkast, sekundær infektion.

Terapi med immunsuppressiva bør ledsages af månedlig overvågning af blodparametre (generelt blodantal, blodpladetælling, aktivitet af serum levertransaminaser, alkalisk phosphatase og bilirubin).

Systemiske glukokortikosteroider tages (administreres) overvejende om morgenen med en obligatorisk gradvis reduktion i doseringen og øger indtagelsesintervallet (administration).

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi er kontraindiceret i nodulær perioreritis.

Urtebehandling

På trods af det faktum, at nodulær periarteritis er en ret sjælden patologi, er der stadig folkemetoder til behandling af denne lidelse. Imidlertid skal muligheden for behandling med urter nødvendigvis aftales på forhånd med den behandlende læge, da det er nødvendigt at tage hensyn til sværhedsgraden af sygdommen og sandsynligheden for udvikling af uønskede bivirkninger.

I den tidlige fase af nodulær periiarteritis kan brugen af urtemediciner være berettiget.

• Gå gennem en kødkværn tre medium citroner, 5 spsk. Nelliker, bland med 500 ml honning og hæld 0,5 liter vodka. Alt er godt blandet, hældes i en krukke, luk låget og send til køleskabet i 14 dage. Derefter filtreres tinkturen og begynder at tage 1 spsk. Tre gange om dagen, en halv time før måltider.
• Forbered en urteækvivalent blanding af fagot, Immortelle og Elecampane Rhizome. Tag 1 spsk. Af blandingen, hæld et glas kogende vand, insister på en halv time. Tag 50 ml af infusionen tre gange om dagen før måltiderne.
• Forbered en ækvivalent blanding af tørrede violette blomster, blade af rækkefølge og tørrede cowbær. Hæld 2 spsk. Af blandingen 0,5 liter kogende vand skal du insistere på, indtil de er køligt. Tag 50 ml 4 gange om dagen, mellem måltiderne.
• Bland 1 spsk. Af Immortelle, Wormwood og Elecampane, hæld 1 liter kogende vand, insisterer på to timer. Derefter filtreres infusionen og tages tre gange om dagen i 100 ml.

En enkel og effektiv måde at styrke de vaskulære vægge i nodulær perarteritis er regelmæssigt forbrug af grøn te. Du skal drikke 3 kopper drikken hver dag. Derudover kan du tage alkoholtinkturer af lokkemiddel eller ginseng, som vil hjælpe med at slippe af med uønskede manifestationer af sygdommen. Sådanne tinkturer kan købes på ethvert apotek.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er ikke den vigtigste behandling af perioreritis nodosa. Kirurgi kan kun indikeres under kritiske stenotiske tilstande klinisk forårsaget af regional iskæmi eller i okklusion af de vigtigste arterielle stammer (Takayasu's arteritis). Andre indikationer for operation inkluderer:

• Udslettende thrombangiitis;
• Perifer gangren og andre irreversible vævsændringer;
• Subfaryngeal stenose i Wegeners granulomatose (mekanisk trakeal udvidelse i kombination med lokal anvendelse af glukokortikosteroider).

Akutkirurgi er ordineret til mavekomplikationer: tarmperforeringer, peritonitis, tarminfarkt osv.

Forebyggelse

Der er ikke noget klart begreb om forebyggelse af nodulær perioreritis, da de sande årsager til sygdommen ikke er kendt i detaljer. Det er bestemt nødvendigt at undgå eksponering for faktorer, der kan provokere udviklingen af patologi: undgå hypotermi, fysisk og psyko-emotionel overstrain, føre en sund livsstil, spise rigtigt, beskytte dig mod bakterielle og virale infektioner.

Hvis de første mistænkelige tegn på sygdommen vises, er det nødvendigt at besøge en læge så hurtigt som muligt: I dette tilfælde øges chancerne for at diagnosticere og behandle nodulær perioreritis i det indledende trin i dens udvikling.

Forebyggelse af forværringer af sygdommen hos patienter med remission af nodulær periarteritis reduceres til regelmæssig dispensary observation, systematisk understøttende og styrkelse af behandling, eliminering af allergener, undgå selvmedicinering og ukontrolleret medicin. Patienter med vaskulitis eller nodulær perioreritis bør ikke administreres noget serum, vaccination.

Vejrudsigt

Hvis nodulær perarteritis er ubehandlet, vil 95 ud af hundrede patienter dø inden for fem år. På samme tid forekommer langt de fleste patientdødsfald i de første 90 dage af sygdommen. Dette kan ske, hvis patologien er forkert eller utidig diagnosticeret.

De vigtigste årsager til dødelige resultater i nodulær periarditis er omfattende vaskulær betændelse, tiltrædelse af infektiøse patologier, hjerteanfald, slagtilfælde. [12]

Rettidig administration af glukokortikoider øger den femårige overlevelsesrate med mere end halvdelen. Kombinationen af glukokortikosteroider med cytostatik har en endnu bedre effekt. Hvis der opnås fuldstændig forsvinden af symptomerne på sygdommen, estimeres sandsynligheden for dens forværring til ca. 56-58%. En ugunstig faktor for prognosen betragtes som læsionen af rygmarvsstrukturer og hjernen. [13]

Genetisk bestemt nodulær periarteritis i barndommen heles fuldstændigt i omkring hvert andet tilfælde. Hos 30% af børnene er sygdommen præget af en vedvarende forsvinden af symptomer på baggrund af konstant lægemiddelstøtte. Letalitet i en tidlig alder er 4%: Døden skyldes skade på hjernestrukturer, kraniale nerver. [14]

Selv med et gunstigt resultat kræver nodulær perarteritis regelmæssig reumatologisk kontrol. [15] For at undgå tilbagefald skal patienten passe på infektionssygdomme, pludselige temperaturændringer, eventuelle varianter af selvmedicinering. I nogle tilfælde kan tilbagefald provoseres af graviditet eller abort.