Perforering af livmoderen

Livmoderperforation er en utilsigtet skade på livmoderen, en sjælden, men farlig obstetrisk nødsituation. Det forekommer i cirka 1 ud af hver 250 (0,4%) aborter.

De vigtigste symptomer er: smerter i nedre del af maven, kraftig vaginal blødning, oppustethed, kvalme, opkastning, kulderystelser, feber og hurtig hjerterytme. Ultralyd bruges til at bekræfte diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager Perforering af livmoderen

Blandt årsagerne til intraabdominal blødning er en vis plads besat af perforation af livmoderen under medicinske manipulationer i dens hulrum. Oftest sker dette under en kunstig abort og under fjernelse af rester af det befrugtede æg hos kvinder med spontan eller kriminel abort, men perforation af livmoderen kan også forekomme under diagnostisk curettage af livmoderslimhinden, hysteroskopi og indsættelse af et intrauterint præventionsmiddel.

Induceret abort er den mest almindelige gynækologiske operation. Trods den tilsyneladende enkelhed og hurtighed i udførelsen er den behæftet med stor fare, som erfarne specialister er godt klar over, og som unge, uerfarne læger glemmer. Perforation af livmodervæggen er en af de mest alvorlige komplikationer ved denne operation. Hyppigheden af livmoderperforation varierer fra 0,03 til 0,5%. I øjeblikket er disse tal ikke blot ikke faldet, men endda steget noget. Det er tilsyneladende umuligt at eliminere denne komplikation fuldstændigt. Ved at forbedre lægens kvalifikationer, tydeligt begrænse graviditetsperioden og vælge den mest rationelle interventionsteknik er det umuligt at påvirke risikofaktorer som kvindens alder, tidligere sygdomme i reproduktionssystemet, uterin hypoplasi, myom, udviklingsdefekter osv. Anerkendelse af den ledende rolle, som morfologiske ændringer i livmodervæggens væv spiller, bør ikke berolige lægen eller afvæbne ham i lyset af den fatale uundgåelighed af en sådan komplikation. Tværtimod bør den mobilisere operatørens opmærksomhed før hver intrauterin intervention. Hvis dette ikke forhindrer skader, hjælper maksimal koncentration lægen med at genkende det rettidigt.

Livmoderperforation kan forekomme på ethvert stadie af operationen: under livmodersondering, udvidelse af livmoderhalskanalen, tømning af hulrummet. Der skelnes mellem ukomplicerede perforationer (uden skade på tilstødende organer) og komplicerede (med skader på tarme, omentum, blære, livmodervedhæng osv.).

Livmoderperforationer forårsaget af en livmodersonde er sjældne (2-5%) og udgør den mindste fare, da de normalt ikke ledsages af kraftig blødning og skader på tilstødende organer. Traumer forårsaget af Hegar-dilatatorer er noget hyppigere (5-15%), perforationsåbningen er normalt lokaliseret i den supravaginale del af livmoderhalsen, isthmus og den nedre del af livmoderlegemet. Intra-abdominal blødning eller hæmatom mellem lagene af det brede ligament observeres meget oftere. Perforation af væggen med Hegar-dilatatoren lettes ved overdreven bøjning af livmoderlegemet fremad eller bagud, hvilket lægen ikke var opmærksom på. Grov og forhastet udvidelse af livmoderhalskanalen uden brug af alle dilatatornumre, selv uden perforation af livmoderen, kan bidrage til traumatisering af muskellaget i området omkring det indre os. Brisninger af det indre os kan ledsages af betydelig blødning fra livmoderhalskanalen eller føre til ugunstige langsigtede konsekvenser - dannelse af isthmisk-cervikal insufficiens.

De hyppigste (80-90%) og farligste perforationer af livmoderen skyldes manipulationer med en curette og en abortpincet. I dette tilfælde er perforationshullet normalt placeret i den øvre del af livmoderen (fundus, forreste, bageste og laterale vægge), såret kan være af betydelig størrelse og være ledsaget af kraftig blødning. Den største fare ved perforation af livmoderen med en curette og især en abortpincet er traume på maveorganerne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikationer og konsekvenser

Faren for konsekvenserne af livmoderperforation øges mange gange, hvis denne komplikation ikke genkendes rettidigt. I mellemtiden eliminerer lægens omhyggelige opmærksomhed på alle manipulationer under aborten næsten fuldstændigt muligheden for ikke at bemærke perforeringen af væggen eller dens konsekvenser.

Komplikationer omfatter betændelse i maveslimhinden (peritonitis), tarm- eller blæreskade, massiv blødning (blødning) og infektion (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering Perforering af livmoderen

Livmoderperforation bør overvejes i tilfælde, hvor instrumentet pludselig går dybt, som om det falder igennem, uden at møde modstand fra livmodervæggen. På dette tidspunkt anbefales det kraftigt at stoppe alle manipulationer, "fryse" uden at fjerne instrumentet fra livmoderen og forsøge at palpere dets ende gennem bugvæggen. Denne enkle handling hjælper med at diagnosticere perforation i næsten alle tilfælde. Hvis abortoperationen udføres under lokalbedøvelse eller ledningsanæstesi, indikeres muligheden for livmoderperforation af pludselig skarp smerte. Komplicerede tilfælde genkendes undertiden ved at fjerne omentum, tarmslynge, æggestok osv. fra livmoderen. Og endelig hjælper omhyggelig og opmærksom observation af kvindens tilstand af medicinsk personale i de første timer af den postoperative periode med at mistænke livmodertraumer, der ikke blev genkendt på tidspunktet for aborten. Tegn på øget indre blødning eller peritoneale symptomer tvinger lægen til at udføre en passende undersøgelse og stille den korrekte diagnose.

I alle tilfælde af livmoderperforation under abort er laparotomi, omhyggelig undersøgelse af alle dele af livmoderen og revision af tilstødende bækkenorganer og tarme indiceret. Hvis der opdages en lille defekt i livmodervæggen, er operationens omfang begrænset til at sy såret efter fjernelse af dets kanter. Først er det nødvendigt at skrabe slimhinden i livmodervæggen ud gennem perforationshullet for at forhindre, at dele af ægget efterlades.

Ved store eller flere vægdefekter med skade på vaskulære bundter, med dannelse af hæmatomer i parametrvævet, er det nødvendigt at udføre supravaginal amputation, og i nogle tilfælde - fjernelse af livmoderen. Operationens omfang udvides også i tilfælde, hvor der opstår skade på livmoderen hos kvinder med myom eller adenomyom.

I tilfælde af kompliceret perforation af livmoderen kan den opererende gynækolog opleve mindre skader på blæren, tarmen og omentum, som han vil klare selv. Men efter at have opdaget omfattende skader på tilstødende organer i tyndbækkenet eller bughulen, er gynækologen forpligtet til at ty til hjælp fra relevante specialister.

Som det ofte sker i en lægepraksis, er ekstreme situationer, især dem af iatrogen oprindelse, lettere at forebygge end at eliminere deres konsekvenser. Livmoderperforation er ingen undtagelse fra denne regel.

For at forhindre traumer i livmoderen under en kunstig abort er det nødvendigt:

• udfør ikke kirurgi, hvis graviditetsperioden overstiger 12 uger;
• Det er vigtigt at udføre en bimanuel undersøgelse umiddelbart før indgrebet for nøjagtigt at bestemme livmoderens størrelse og placering;
• Det er bydende nødvendigt at anvende en kugletang på livmoderhalsens forreste og bageste læber: denne enkle teknik, når livmoderhalsen sænkes, sikrer en udjævning af vinklen mellem den og livmoderkroppen;
• under ingen omstændigheder bør omhyggelig sondering forsømmes, ved hjælp af hvilken længden af livmoderhulen og retningen af livmoderhalskanalen bestemmes;
• Udfør omhyggelig udvidelse af livmoderhalskanalen: op til 8 ugers graviditet anbefales det at bruge en vibrerende dilatator; Hegar-dilatatorer bør indsættes i nøje overensstemmelse med nummereringen; stive livmoderhalse skal forberedes ved forudgående administration af antispasmodika eller prostaglandiner;
• Udtagning af det befrugtede æg ved en graviditetsperiode på højst 8 uger bør fortrinsvis udføres ved hjælp af en vakuumsuger; i nogle tilfælde skal der anvendes en curette, og kun en abortpincet skal anvendes til at fjerne løsrevne dele;
• at udføre operationen under tilstrækkelig bedøvelse ikke kun i kvindens interesse, men også for at skabe gunstige betingelser for lægens arbejde.

Perforation af livmoderen kan forekomme under diagnostisk curettage udført på grund af mistanke om malignitet. I tilfælde af dyb skade på muskellaget forårsaget af kræftprocessen udføres perforationen uden større anstrengelse fra operatøren. For bedre orientering i livmoderhulens tilstand bør diagnostisk curettage helst forudgås med hysterografi eller hysteroskopi. De opnåede oplysninger vil muliggøre præcision, maksimal forsigtighed og, hvad der ikke er mindre vigtigt, ablastisk vævsskrabning.

Livmoderperforation kan være en komplikation ved intrauterin prævention. Oftest forekommer det umiddelbart i forbindelse med indsættelse af spiralen, især hvis det udføres umiddelbart efter en abort. Perforation af livmodervæggen kan dog forekomme spontant. Ifølge forskellige forfattere varierer hyppigheden af perforationer meget og afhænger af præventionsmidlets form. Hyppigheden af livmoderperforationer bestemmes i høj grad af lægens kvalifikationer.

Livmoderperforation, selv når den opstår på tidspunktet for indsættelse af spiralen, er ikke altid let at genkende. Der findes såkaldte tavse perforationer, der ikke manifesterer sig med det samme. Det er endnu vanskeligere at diagnosticere spontan eller sekundær perforation.

Lægen skal overveje muligheden for livmoderperforation, hvis kvinden oplever skarpe smerter under indsættelse af spiralen. Muligheden for denne komplikation kan også antages i tilfælde, hvor alvorlige krampesmerter varer ved i flere dage efter indsættelse af spiralen. Sekundær perforation kan mistænkes, hvis kvinden klager over konstante milde smerter i underlivet, mens hun ikke bemærker udstødningen af spiralen, og lægen ikke registrerer spiralens tråde i vagina.

Udtalte kliniske tegn på indre blødninger opdages sjældent. Symptomer på begrænset eller diffus peritonitis optræder ret sent. Intern gynækologisk undersøgelse vil ikke give klare tegn på perforation. Derfor er moderne hardwarediagnostiske metoder af primær betydning: ultralydsundersøgelse, hysteroskopi og laparoskopi.

Præcis diagnostik af fuldstændig og ufuldstændig perforation af livmoderen med spiralen kan udføres ved hjælp af ultralyd. Ufuldstændig perforation af livmoderen bestemmes bedst i fase II af menstruationscyklussen, når det mediane uterusekko er tydeligt synligt. Hvis spiralen går ud over M-ekkoet, indikerer den ufuldstændige perforation af livmoderen. Fuldstændig perforation indikeres, hvis præventionsmidlet er placeret uden for livmoderen.

Når spiralens indtrængen i bughulen er bekræftet, er det nødvendigt at fortsætte med dens kirurgiske fjernelse. "Under operationen undersøges livmoderen omhyggeligt, og afhængigt af de påviste ændringer afgøres spørgsmålet om dens fjernelse eller bevarelse. Tidlig diagnose af livmoderperforation og rettidig kirurgisk indgriben sikrer livmoderens sikkerhed. Langvarig tilstedeværelse af spiralen i bughulen fører til liggesår, udvikling af en inflammatorisk og adhæsiv proces, tarmobstruktion. Nekrotiske og inflammatoriske forandringer i livmodervæggen er en direkte indikation for dens fjernelse.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Vejrudsigt

Hvis årsagen til perforationen er kendt, og behandlingen påbegyndes i tide, er prognosen gunstig.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]