Optisk-chiasmal araknoiditis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Optikochiasmal arachnoiditis er i bund og grund en intrakraniel komplikation af en infektion, der trænger ind i hjernens basalmembraner, der omgiver den optiske chiasme. Den mest almindelige årsag til optikochiasmal arachnoiditis er en træg inflammatorisk proces i sinus sphenoidalis.

Medvirkende faktorer er abnormiteter i forholdet mellem disse bihuler og de optiske kanaler. Optico-chiasmatisk arachnoiditis er ifølge AS Kiseleva et al. (1994) den mest almindelige form for arachnoiditis i hjernens base, hvis kliniske billede domineres af synshandicap. Optico-chiasmatisk arachnoiditis er karakteriseret ved en diffus produktiv proces i hjernens basalmembraner og tilstødende områder af hjernevævet med en overvejende læsion af hjernens basalcisterner, membranerne i de optiske nerver og den optiske chiasme. Begrebet optico-chiasmatisk arachnoiditis kombinerer således to nosologiske former - retrobulbær neuritis og optisk neuritis i selve chiasmeområdet, og i denne variant er den primære patologiske proces arachnoiditis, og den sekundære er optisk neuritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvad forårsager optochiasmal arachnoiditis?

Ifølge mange forfattere er optisk-kiasmatisk arachnoiditis en polyetiologisk sygdom, blandt hvilke er sygdomme som generelle infektioner, sygdomme i bihulerne, traumatisk hjerneskade, familiær prædisposition osv. Ifølge O.N. Sokolova et al. (1990) er fra 58 til 78% af alle tilfælde af optisk-kiasmatisk arachnoiditis forårsaget af infektiøse-allergiske processer med overvejende involvering af bihulerne.

Polyætiologien af optisk-kiasmatisk arachnoiditis bestemmer mangfoldigheden af patologiske former, hvori denne sygdom manifesterer sig, såvel som de patologiske processer, der ligger til grund for den. I denne henseende tillægges allergier, autoimmune processer, traumatisk hjerneskade, tilstedeværelsen af en fokal infektion, der af en eller anden grund har adgang til hjernehinderne ved kraniebunden, stor betydning. Resultatet af disse faktorers virkning er forekomsten af inflammatoriske proliferative-produktive processer i hjernemembranerne og cerebrospinalvæsken, som både er et næringsmedium og en beskyttende barriere for hjernen. Ændringer i metabolismen i disse miljøer bidrager til forekomsten af sensibilisering over for de resulterende katabolitter (autoantigener), hvilket forstyrrer den intracellulære metabolisme og fører til nedbrydning af nerveceller. Produkterne af nedbrydningen af stoffet og hjernemembranerne lukker den onde cirkel, intensiverer den generelle patologiske proces og bringer den nogle gange til en tilstand af irreversibilitet. Da de vigtigste allergiske processer udvikler sig i arachnoidmembranen, kan den betragtes som det primære substrat, hvorpå de patogenetiske mekanismer for optisk-kiasmatisk arachnoiditis opstår og udvikler sig.

Forekomsten af cerebral arachnoiditis er tæt forbundet med kroppens immunsystems tilstand. Således fastslog N.S. Blagoveshchenskaya et al. (1988), at rhinogen cerebral arachnoiditis ledsages af betydelige ændringer i de immunologiske indeks for cellulær og humoral immunitet, ledsaget af sekundær immundepression eller immundefekt. Virusinfektion spiller en vigtig rolle i dette. Det blev således fastslået, at skader på nervesystemet kan forekomme ikke kun ved akut influenza, men også som følge af dens subkliniske former, udtrykt i virussens langvarige tilstedeværelse i cerebrospinalvæsken. Ifølge V.S. Lobzin (1983) er det sidstnævnte kendsgerning, der forårsager forekomsten af såkaldt fibroserende arachnoiditis, som kan spille en afgørende rolle i forekomsten af optisk-kiasmatisk arachnoiditis af "uklar ætiologi".

Ifølge mange forfattere kan en vis betydning i udviklingen af optisk-kiasmatisk arachnoiditis være en arvelig prædisposition for denne sygdom eller dens specifikke form i form af Lebers syndrom - bilateralt fald i synsstyrke, centralt skotom, hævelse af den optiske disk med efterfølgende fuldstændig atrofi af de optiske nerver.

Symptomer på optiko-kiasmatisk arachnoiditis

Hovedsymptomet på optisk-kiasmatisk arachnoiditis er en skarp, ofte hurtigt forekommende synsnedsættelse i begge øjne, forårsaget af bitemporal hemianopsi, karakteristisk for skade på den centrale del af den optiske chiasma. Sammen med nedsat synsskarphed og ændringer i dens felter, er farveopfattelsen ved optisk-kiasmatisk arachnoiditis også forringet, især for røde og grønne farver. Ved optisk-kiasmatisk arachnoiditis er der næsten altid tegn på betændelse i fundus.

Optiko-kiasmatisk arachnoiditis ledsages ofte af uudtalte neurologiske og endokrine symptomer. Med jævne mellemrum er der svag eller moderat hovedpine, nogle diencephale, hypothalamiske og hypofysesymptomer, såsom øget tørst, svedtendens, lav feber, forstyrrelser i kulhydratmetabolismen, rytmisk skift i søvn og vågenhed osv. Øget hovedpine indikerer yderligere spredning af den inflammatoriske produktiv-proliferative proces til hjernemembranerne med dannelse af adhæsioner og cyster i dem, hvilket forstyrrer cerebrospinalvæskens dynamik. I dette tilfælde kan der også forekomme en stigning i det intrakranielle tryk.

Diagnose af optisk-kiasmatisk arachnoiditis

Diagnostik er som regel vanskelig i den indledende fase af optisk-kiasmatisk arachnoiditis. Mistanke om optisk-kiasmatisk arachnoiditis bør dog rejses ved klage fra en patient, der lider af enhver form for inflammatorisk proces i bihulerne, om nedsat synsstyrke og "volumen". En sådan patient bør hurtigst muligt gennemgå en grundig og omfattende øre-næse-hals-, oftalmologisk og neurologisk undersøgelse. Under generel røntgenscanning af bihulerne kan tegn på forhøjet intrakranielt tryk påvises, og under røntgen, CT, MR af bihulerne kan tilstedeværelsen af patologiske forandringer i dem, herunder selv et lille parietalødem i slimhinden i sphenoid sinus eller et let slør af de posteriore celler i etmoidlabyrinten er signifikante for at stille diagnosen optisk-kiasmatisk arachnoiditis. Den mest værdifulde diagnostiske metode er pneumocisternografi, som kan detektere cystisk-adhæsive processer i området omkring hjernens basale cisterner, inklusive den optiske chiasm-cistern. Når den er beskadiget, er den enten ikke fuldstændigt fyldt med luft eller er for meget udvidet. CT-metoden gør det muligt at detektere deformationer af forskellige dele af subarachnoidalrummet, der opstår på grund af dannelsen af cyster og adhæsioner i chiasm-cisternen, samt tilstedeværelsen af hydrocephalus, og MR-scanning - strukturelle ændringer i hjernevævet.

Differentialdiagnostik af optisk-chiasmal arachnoiditis udføres ved tumorer i hypofysen og chiasmal-sellar-regionen, hvor det mest almindelige symptom, som ved optisk-chiasmal arachnoiditis, er bitemporal hemianopsi. Ved hemiapsier med tumoroprindelse er konturerne, i modsætning til optisk-chiasmal arachnoiditis, tydelige, og udseendet af et centralt skotom er ikke typisk. Optisk-chiasmal arachnoiditis differentieres også fra aneurismer i karrene i hjernens arterielle cirkel placeret over sinus sphenoidalis, hvor paracentral hemianopsi kan observeres. Disse ændringer i synsfelterne kan være vanskelige at skelne fra paracentrale skotomer, som forekommer i 80-87% af tilfældene af optisk-chiasmal arachnoiditis. Optiko-kiasmatisk arachnoiditis i det akutte stadie bør også differentieres fra tromboembolisme i sinus cavernous og andre rumoptagende processer i området omkring den optiske chiasme og kraniebunden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling af optisk-kiasmatisk arachnoiditis

Behandlingsmetoder for patienter med optisk-kiasmatisk arachnoiditis bestemmes af dens ætiologi, lokalisering af det primære infektionssted, sygdommens stadium, dybden af patomorfologiske ændringer både i selve strukturen af de optiske nerver og i vævene omkring den optiske chiasme, kroppens generelle tilstand, dens specifikke (immune) og ikke-specifikke resistens. Som regel anvendes ikke-kirurgisk behandling i sygdommens debutstadium; hvis der ikke er nogen effekt, eller hvis det primære infektionssted er bestemt, kombineres ikke-kirurgisk behandling med kirurgisk behandling, for eksempel ved kronisk etmoiditis eller sphenoiditis - åbning af de angivne bihuler og eliminering af patologisk indhold.

Ikke-kirurgisk behandling i den akutte fase: antibiotika, sulfonamider, desensibiliserende lægemidler, immunkorrektorer og immunmodulatorer, dehydreringsmetoder, angionbeskyttere, antigynoxanter, B-vitaminer, neurotrope midler. Brug af biostimulanter, steroidlægemidler og proteolytika i den akutte fase anbefales ikke på grund af risikoen for generalisering af processen. Disse midler anvendes i den kroniske fase eller i den postoperative periode, når effektiv udstrømning fra sinus er etableret. Deres anvendelse er indiceret for at forhindre intensiv ardannelse af væv i området med kirurgisk indgreb. For at opnå en større effekt anbefaler nogle forfattere intracarotid administration af passende antibiotika.

Når der opnås positiv dynamik, sammen med fortsættelse af kompleks antiinflammatorisk behandling, er det tilrådeligt at ordinere neurobeskyttere og lægemidler, der forbedrer nerveledningen. Positive resultater blev opnået ved brug af metoden med transkutan elektrisk stimulering af de optiske nerver. Lovende metoder til ikke-kirurgisk behandling af optisk-chiasmal arachnoiditis er HBO og metoder til ekstrakorporal terapi, især plasmaferese, UFO-autohæmoterapi.

Ved kronisk optisk-kiasmatisk arachnoiditis anbefales det at anvende komplekse proteolytiske enzymer til at opløse adhæsioner i den optisk-kiasmatiske region. Disse omfatter lekozym, som indeholder aktive proteolytiske stoffer af papaya, chymopapain, lysozym og et sæt proteinaser.

Hvis medicinsk behandling er ineffektiv, anbefaler nogle forfattere at bruge røntgenbehandling fokuseret på det optiske-chiasmale område og at indføre luft i det subarachnoide område. Generelt forbedres synet i 45% af tilfældene ved ikke-kirurgisk behandling af patienter med optisk-chiasmal arachnoiditis; de resterende patienter står over for spørgsmålet om kirurgisk behandling, ellers er de dømt til progressiv forværring af synsskarpheden, endda til blindhed. Ifølge forskellige forfattere oplever gennemsnitligt 25% af patienter med synshandicap som følge af kirurgisk behandling af forskellige former for optisk-chiasmal arachnoiditis en forbedring af synet, hvoraf 50% har delvis rehabilitering efter fødsel. Den optimale periode for kirurgisk behandling er de første 3-6 måneder efter starten af synsskarphedens fald, da det allerede i denne periode bliver klart, om ikke-kirurgisk behandling er effektiv eller ej. Neurokirurgisk behandling udføres normalt på patienter med synsskarphed under 0,1. Målet med operationen er at befri synsnerverne og det optiske chiasma fra arachnoide adhæsioner og cyster.

Kirurgisk behandling af optisk-kiasmatisk arachnoiditis. I den komplekse behandling af patienter med optisk-kiasmatisk arachnoiditis er det vigtigt at desinficere kroniske infektionsfokus. Der er to synspunkter vedrørende desinficering af bihulerne. Ifølge det første bør alle bihuler, hvor der er mistanke om selv den mindste indikation af en patologisk proces, åbnes. I sådanne tilfælde anbefaler LS Kiselev et al. (1994) at udføre polysinustotomi ved endonasal åbning af etmoideumlabyrinten, maxillarisbihulen gennem den midterste nasale passage og sphenoidbihulen transseptalt. Ifølge det andet synspunkt bør kun de bihuler, hvor der opdages tegn på purulent inflammation, åbnes. De seneste års erfaringer viser, at forebyggende åbning af alle bihuler bør foretrækkes, selv i fravær af tegn på nogen form for inflammation. Fordelene ved denne metode fremgår af det faktum, at selv åbning af den åbenlyst normale sphenoidale sinus og andre paranasale bihuler fører til en forbedring af synet. Dette skyldes sandsynligvis ikke kun et utilsigtet "træf" i et latent infektionsfokus, men også den humorale aflastningseffekt, der skyldes forekomsten af uundgåelig blødning under operationen, afbrydelse af de hæmato- og lymfogene infektionscirkulationsveje og ødelæggelse af barrierer, der forårsager overbelastning i det optiske-chiasmale område.

I den postoperative periode ordineres patienterne antibakteriel, dehydrerings- og desensibiliserende terapi, proteolytiske enzymer og kompleks antineuritisk behandling. Efter omhyggelig hæmostase tamponeres bihulerne løst ved hjælp af tamponer dyppet i en suspension af det passende antibiotikum og sulfanilamid i steril vaselinolie. Næste dag fjernes nogle af de lettest udtagelige tamponer, resten fjernes efter 2 dage. Derefter vaskes bihulerne med forskellige antiseptiske midler, efterfulgt af introduktion af forskellige midler, der fremskynder epiteliseringen af bihulerne og minimerer ardannelse på dens indre overflade. Den primære ikke-kirurgiske behandling af optisk-kiasmatisk arachnoiditis, udført af øjenlæger, begynder 3-4 uger efter operationen i bihulerne. Efter vores mening bør den dog begynde 2-3 dage efter fjernelse af de sidste tamponer fra de opererede bihuler.