Pharyngoconjunctival feber: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Faryngokonjunktival feber er en akut virussygdom, der ikke klassificeres som epidemi. Den er forårsaget af adenovirus serotyper III, V og VII. Alle er resistente over for lave temperaturer, overføres ved kontakt og via luftbårne dråber. Ved analyse af patienternes alderssammensætning afsløres det, at de primært er børnehavebørn og folkeskolebørn. Øjensygdommen forudgås af et klinisk billede af akut katarr i de øvre luftveje. Dette udtrykkes i en stigning i kropstemperaturen til 38-39 °C, forekomst af faryngitis, rhinitis, tracheitis, bronkitis og undertiden mellemørebetændelse. Patienterne klager over svaghed, utilpashed, en følelse af tørhed og kløen i halsen, hoste og løbende næse. Under undersøgelse kan follikler ses på bagvæggen af svælget, undertiden i betydelige mængder, placeret på en hyperæmisk base, samt grålige follikler på drøbelen. Processen er karakteriseret ved en klar afgrænsning af den betændte slimhinde i svælget fra den normale slimhinde, der beklæder den hårde gane.

Adenovirus blev opdaget af W. Rowe i 1953 i en vævskultur af polypper og mandler fra børn. Efterfølgende blev 24 serologiske typer identificeret (i øjeblikket er der identificeret flere dusin). Modtageligheden for denne infektion er særlig høj hos børn fra 6 måneder til 3 år. Smittekilderne er syge mennesker, der udskiller patogener med sekret fra svælget, luftvejene og afføringen. Adenovirusinfektioner forekommer som sporadiske sygdomme og epidemiske udbrud i børneinstitutioner. Ifølge statistikker fra slutningen af det 20. århundrede udgjorde adenovirusinfektioner blandt voksne omkring 3% (7-10% i sæsonbestemte perioder), blandt børn - op til 23% (op til 35% i sæsonbestemte perioder).

[ 1 ]

Symptomer på faryngokonjunktival feber

Symptomerne på faryngokonjunktival feber er variable: den kan primært manifestere sig som katarr i de øvre luftveje (akut rhinitis, akut diffus katarrhal faryngitis, akut laryngitis og tracheitis), konjunktivitis (katarrhal, follikulær, membranøs), keratokonjunktivitis, faryngokonjunktivitis med feber, bronkitis og lungebetændelse. Den mest typiske form er faryngokonjunktival feber, som opstår med karakteristiske manifestationer af adenovirusinfektion. Dens forårsagende agens er adenovirus III, VII og VIII samt andre typer.

Inkubationsperioden for faryngokonjunktival feber er 5-6 dage. Sygdommen begynder akut med kulderystelser og en stigning i kropstemperaturen til 38-40 °C, moderat forgiftning, katarrhal inflammation i næseslimhinden, svælgslimhinden (kliniske manifestationer af forskellige former for akut faryngitis er beskrevet nedenfor) og øvre luftveje. Der er kraftig serøs eller serøs-slimhindeudflåd fra næsen, hoste i de første timer er tør, derefter våd med rigeligt opspyt fra larynx og luftrør. Kropstemperatur af den kontinuære type varer op til 10 dage. Katarralfænomener er normalt vedvarende og langvarige, især løbende næse. I denne periode kan adenoviral skade på de forreste paranasale bihuler forekomme med hurtig tilførsel af bakteriel mikrobiota og udvikling af sekundær akut bihulebetændelse. I nogle tilfælde observeres to- eller endda trebølget feber.

Fra den første sygedag eller lidt senere udvikler konjunktivitis sig - et obligatorisk tegn på faryngokonjunktival feber, som normalt først er ensidig, og derefter opstår konjunktivitis i det andet øje. Membranøs konjunktivitis er især typisk for faryngokonjunktival feber, som bestemmer nosologien for denne form for adenovirusinfektion. Membranøse plaques optræder oftere på 4.-6. sygedag, først i området omkring overgangsfolden, og spreder sig derefter til næsten hele overfladen af konjunktiva. Filmene er tynde, fine, hvide eller gråhvide i farven, nogle gange varer de op til 13 dage.

Et almindeligt symptom på faryngokonjunktival feber er en stigning i submandibulære lymfeknuder. I de første dage af sygdommen forekommer der undertiden opkastning og øget afføringsfrekvens. I blodet er der i de første dage af sygdommen ingen signifikante ændringer, derefter moderat leukopeni, neutrofili og øget ESR.

En øre-næse-hals-specialist og en øjenlæge, der oftest fører tilsyn med sådanne patienter, bør huske på, at en af de mest formidable komplikationer ved faryngokonjunktival feber er adenoviral lungebetændelse, som i nogle tilfælde kan udvikle sig i sygdommens første dage og forårsage dens primære sværhedsgrad. Adenoviruspneumoni er karakteriseret ved et alvorligt og ofte langvarigt forløb, alvorlig forgiftning, dyspnø og cyanose, hvilket indikerer tilstedeværelsen af toksisk myokarditis. Fysisk observeres betydelige ændringer i perkussionslyd og rigelig fugtig hvæsen af forskellige størrelser i lungerne. Ifølge SN Nosov et al. (1961), SN Nosov (1963) blev der under nogle udbrud observeret betydelig dødelighed blandt børn under 1 år.

På baggrund af generelle kliniske manifestationer eller med en vis afmatning (normalt på 2.-4. dag af sygdommen) opstår ensidig eller tosidig konjunktivitis. Det kliniske billede består af hyperæmi og ruhed af øjenlågets bindehinde, forekomsten af små follikler i området omkring den nedre overgangsfold og undertiden forekomsten af filmagtige grålige aflejringer. Udflådet fra konjunktivalhulen er oftest serøs-slimhindeagtigt.

Et ret typisk symptom er reaktionen i de præaurikulære lymfeknuder. I nogle tilfælde, især hos børn med en historie med allergier og diatese, observeres en mere udbredt reaktion i adenoidvævet. Dette udtrykkes i forstørrelse og ømhed i de submandibulære, cervikale, subclavia og endda aksillære lymfeknuder. Børnelæger mener, at en sådan reaktion bør vurderes som et komplekst klinisk billede af akut luftvejssygdom.

På baggrund af det beskrevne kliniske billede opstår der ofte hornhindelæsioner. Hornhinden er involveret i processen samtidig med konjunktiva. Der opstår småpunkts overfladisk keratitis med epitellokalisering. Grå infiltrater farves med fluorescein. Deres tilstedeværelse kan kun verificeres, og de kan differentieres fra ændringer, der er karakteristiske for hornhindelæsioner ved epidemisk keratokonjunktivitis, ved biomikroskopi. Alle kliniske symptomer, der danner grundlag for faryngokonjunktival feber, varer højst to uger. Keratitissymptomer forsvinder sporløst.

Litteraturen beskriver tilfælde af tilbagefald af faryngokonjunktival feber. Tilbagefaldet fremkaldes normalt af en kuldefaktor. Det er muligt, at dette skyldes fraværet af stabil immunitet under feber, og at et gentaget udbrud af sygdommen er forårsaget af infektion med en adenovirus af en anden serotype, som kroppen ikke har immunitet over for.

Diagnose af faryngokonjunktival feber

Diagnosen adenovirusinfektion i nærvær af et typisk faryngokonjunktivalt febersyndrom, især ved membranøs konjunktivitis, kan stilles på baggrund af kliniske symptomer og under hensyntagen til epidemiologiske data.

Differentialdiagnostik udføres hovedsageligt ved influenza og ved membranøs konjunktivitis - ved difteri. En nøjagtig diagnose, hvis behov opstår ved epidemiske udbrud i børnegrupper, stilles ved hjælp af virologisk forskning.

I praksis er det nødvendigt at skelne mellem ikke kun tre former for virale konjunktivallæsioner. Først og fremmest er det nødvendigt at forsøge at skelne dem fra konjunktivitis af bakteriel oprindelse, uden hvilken det er umuligt at ordinere en rimelig patogenetisk behandling. I øjeblikket er bakteriel konjunktivitis oftest forårsaget af stafylokokinfektion. Normalt adskiller de sig fra viral konjunktivitis ved en stor mængde udflåd fra konjunktivalhulen og dens anderledes natur. Udflådet bliver meget hurtigt purulent. Ved bakteriel konjunktivitis er der som regel ingen generel reaktion i form af øget kropstemperatur, svaghed og andre fornemmelser. De er ikke karakteriseret ved en follikulær reaktion fra konjunktiva (undtagen i tilfælde af follikulær katarr). I de fleste tilfælde er regionale lymfeknuder ikke involveret i processen.

Ved differentialdiagnostik bør der lægges særlig vægt på undersøgelsen af hornhinden. En nedsat følsomhed, forekomsten af punktformede (og i nogle tilfælde møntformede) infiltrater af epitelial eller subepitelial lokalisering bør styre lægens diagnostiske tanke mod en virusinfektion. Hvis differentialdiagnostik af konjunktivitis er vanskelig (bakteriel eller viral), såvel som i tilfælde af blandet infektion, som kan forårsage et uklart billede af processens kliniske manifestationer, tilrådes det at udføre bakterioskopiske (bakteriologiske) og cytologiske undersøgelser. Disse metoder kan anvendes på enhver medicinsk institution med et minimum af laboratorieudstyr og et konventionelt lysmikroskop. Påvisning af neutrofile leukocytter og mikrobiel flora (stafylokokker, pneumokokker) i en smear giver grundlag for at diagnosticere bakteriel konjunktivitis.

Hvad angår den cytologiske metode til konjunktivalundersøgelse, er teknikken som følger. Proceduren for at tage en konjunktivalskrabning bør forudgås af god anæstesi. Dette udføres ved tredobbelt indgydning af en 1% opløsning af dikain i konjunktivalhulen. Det tilrådes at bruge en anden teknik, hvor dikain påføres området omkring den nedre overgangsfold. For at gøre dette placeres en bomuldsvæge dyppet i en 0,5-1% opløsning af dikain i den nedre konjunktivalfornix i 3-5 minutter. En sådan anæstesi gør skrabningsproceduren fuldstændig smertefri. Hvis materialet til undersøgelse også skal tages fra området omkring den øvre overgangsfold, kan en lignende påføring foretages i området omkring den øvre konjunktivalfornix. Når anæstesien er opnået, skrabes konjunktivalvæv fra det ønskede område med et stumpt objektglas, en stump Graefe-kniv eller en platinløkke med tryk. Efter at materialet er overført til objektglasset, fikseres det i ethylalkohol i 10 minutter, og lufttørres derefter. Farv efter Romanovsky i 40 minutter, skyl med vand fra hanen og lufttør igen. Derefter fortsættes til mikroskopisk undersøgelse.

Ved virusinfektion forekommer lymfocytiske og monocytiske reaktioner, og celleelementerne i vævet ændres kraftigt. Der observeres lyse og fragmentering af cellekernen, samt vakuoler i cytoplasmaet i konjunktivalepitelet. Cellemembranen kan være ødelagt, og den ødelagte cellekerne kan være uden for cellen. Nogle gange repræsenterer celleelementer med ødelagte membraner, der fusionerer, en kæmpe cellulær multinukleær struktur, den såkaldte symplast. Tilstedeværelsen af symplaster er meget typisk for virusinfektion. For at det beskrevne billede ikke skal være kunstigt, er det nødvendigt at skrabe konjunktivalvævet meget omhyggeligt og lade det ælte. Ved hæmoragisk epidemisk konjunktivitis findes erytrocytter i store mængder i konjunktivalskrapningen, hvilket indikerer virussens toksiske virkning på karrene. Den mononukleære type cellulært ekssudat er karakteristisk, og histiocytter findes.

Ovenstående ændringer, typiske for en virusinfektion, skyldes, at det virale infektiøse agens kun har evnen til at reproducere sig intracellulært - i en levende organisme eller vævskultur. Når det møder en celle, adsorberes virussen på den i overensstemmelse med dens tropisme for et bestemt væv. Efter adsorption på cellulære receptorer fanges den af cellemembranen, som trænger ind i cellen og danner en vakuole. Derefter ødelægges kapsidet, og den virale nukleinsyre frigives.

Virussens nukleinsyre omstrukturerer cellens vitale aktivitet på en sådan måde, at den inficerede celle ikke længere er i stand til at fortsætte sin tidligere eksistens. Den bruger alle sine energiressourcer på dannelsen af virusafkom. I dette tilfælde anvendes strukturerne i cellens kerne, nukleol og cytoplasma. Alt dette er billedligt talt byggematerialet til dannelsen af de første viruspartikler. Derfor er det klart, hvorfor det er under virusinfektion, at konjunktivalcellerne mister deres normale udseende og uigenkaldeligt mister deres arkitektur. Med tiden forlader det nye virusafkom de cellulære strukturer. I dette tilfælde brister cellemembranen, og cellekernen og dens nukleol kan forlade det omgivende rum gennem den resulterende defekt. Således kan det cytologiske billede af skrabningen af konjunktivalvævet være af uvurderlig nytte i diagnosen af en virusinfektion og differentialdiagnosen af virus- og bakterieinfektioner.

For at identificere et specifikt patogen i en virusinfektion er der udviklet en metode med immunofluorescens eller fluorescerende antistoffer. Immunofluorescens er luminescens i ultraviolet lys fra et mikroskop af et biologisk objekt, der indeholder det antigen, der undersøges, efter dets indledende behandling med specifikke antistoffer mærket med et fluorokrom (fluorescein). I øjeblikket anvendes det kun i store oftalmologiske institutioner, der har et fluorescerende mikroskop og de tilsvarende sera, der indeholder antistoffer mod forskellige patogener af virusinfektioner. Ikke desto mindre bør en praktiserende øjenlæge have en forståelse af denne diagnostiske metode. Dens essens er, at et farvet serum (mærkede antistoffer, for eksempel mod adenovirus serotype VIII) påføres det konjunktivale skrabningsmateriale, der er placeret på et objektglas. Hvis en patient har akut epidemisk adenoviral konjunktivitis, trænger antistoffer ind i virussen (antigenet), der findes i cellerne i konjunktival skrabningen. Når en sådan celle undersøges under et fluorescerende mikroskop, begynder den at fluorescere.

Denne diagnose er et uomtvisteligt bevis på virusinfektion og gør det muligt at bestemme serotypen af virusset eller flere vira i tilfælde af blandet infektion. For nylig er op til 7 typer antistoffer af farvet blodserum blevet anvendt.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling af faryngokonjunktival feber

Hvis der opstår bakterielle komplikationer (bihulebetændelse, bronkopneumoni, keratitis) - behandling i de relevante specialiserede afdelinger.

Forebyggelse af faryngokonjunktival feber

Generelle forebyggende og antiepidemiske foranstaltninger omfatter isolering af patienter, begrænsning af kontakt med dem fra ikke-servicepersonale og separat tildeling af husholdningsartikler, service og linned. Kommunikation med patienter bør kun finde sted med en gazemaske. Genstande, der har været i brug af patienten, skal desinficeres.