Nefroblastom

Nephroblastoma er en medfødt, malign, malign tumor hos nyrerne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Forekomst af nefroblastom sammenlignet med andre maligne faste tumorer i barndommen, forholdsvis høj - 7-8 tilfælde pr. 1 million børn under 14 år om året. Risikoen for kontraherende nephroblastom har 1 ud af 8000-10 000 børn. Tumoren opdages hovedsageligt i en alder af 1-6 år. Patienter over 6 år udgør ca. 15%.

I 5-10% af tilfældene diagnostiseres bilateralt nefroblastom. Nederlaget for den anden nyre er ikke resultatet af metastase, men manifestationen af en primær multipel tumor. Bilaterale nefroblastomer manifesterer sig tidligere end ensidige: Den gennemsnitlige alder af diagnosen er henholdsvis 15 måneder og 3 år.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Årsager nefroblastom

Nephroblastoma forekommer under embryogenese som et resultat af krænkelser af bogmærket og differentiering af nyrevævet. Op til en tredjedel af patienterne med nefroblastom har også udviklingsfejl forbundet med andre lidelser i embryogenese, mens nefroblastom kan virke som en integreret del af nogle arvelige syndromer. Fremkomsten af nefroblastom og udviklingsfejl er forbundet med effekten under embryogenese af en faktor, på hvilken føtalvævene reagerer med forskellige lidelser.

Nefroblastom og arvelige syndromer

Medfødte misdannelser blev registreret i 12-15% af tilfældene af nefroblastom. Oftest afsløre abnormiteter såsom aniridi, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndrom, misdannelser af urogenitale system (WAGR-syndrom, Denys-Drash syndrom), misdannelser af bevægeapparatet, hamartomer (hæmangiomer, multipel nevi, "kaffe plet" i huden), etc.

Medfødt aniridi registreres hos 1 ud af 70 patienter med nefroblastom. I dette tilfælde udvikler en tredjedel af børnene med spontan aniridia efterfølgende et nefroblastom. Med nefroblastom, katarakter, medfødt glaukom, mikrocephali, forsinket psykomotorisk udvikling, kan også craniofacial dysmorfi detekteres. Anomalier af auriklerne, vækstretardering, kryptorchid, hypospadier, hesteskoernyre. Kromosomale abnormiteter i sådanne tilfælde manifesteres ved deletion i kort arm af kromosom 11 (Pr13) -WT-1-genet.

Medfødt hemihypertrophy mest ofte kombineret med nefroblastom, men kan også kombineres med tumorer i binyrebarken, levertumorer hamartomer, neurofibromatose, Russell Silver syndrom (dværgvækst).

Beckwith-Wiedemann syndromet manifesterer føtal hyperplastisk vistseromegaliey nyre, adrenal cortex, bugspytkirtel, kønskirtler, og lever, macroglossia, misdannelser af den forreste bugvæg (omphalocele, navlebrok, RECTUS DIASTASE) hemihypertrophy, mikrocephali, psykomotorisk retardering,  hypoglykæmi, postnatal somatisk gigantisme, misdannelser af øret. Dette syndrom er kombineret ikke kun med nefroblastom, men også med andre embryonale tumorer: neuroblastom, rhabdomyosarkom, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Ca. 20% af patienterne med Beckwith-Wiedemann syndrom udvikle bilateral nefroblastom med synkron eller metachronous tumorvækst. Locus genet ansvarligt for Beckwith-Wiedemann syndrom, placeret på kromosom 11r5 (WT-2-genet).

Børn prædisponerede for nefroblastom (medfødt aniridi, medfødt hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndrom), skal underkastes en screening ultralyd hver 3. Måned indtil 6 år.

Abnormiteter i urogenitale system (hestesko nyre, renal dysplasi, hypospadi, kryptorkisme, fordobling af renal opsamlingssystem, cystisk nyresygdom) er også forbundet med mutationer i kromosom 11 og kan kombineres med nefroblastom.

WAGR-syndrom (nefroblastom, aniridi, urogenital misdannelser systemet, psykomotorisk retardering) er associeret med en deletion af kromosom 11p13 (WT-1-genet). Et træk ved WAGR syndromet er udviklingen af nyresvigt.

Denys-Drash syndrom (nefroblastom, glomerulopati, misdannelser af uorgenitalsystemet) er også forbundet med en punktmutation i 11p13 locus (WT-1-genet).

Malformationer af muskuloskeletalsystemet (klodsfødt, medfødt hofteforskydning, medfødt patologi af ribbenne osv.) Påvises hos 3% af patienterne med nefroblastom.

Syndromes Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - det såkaldte syndrom af overdreven vækst, manifesteret i hurtig prænatal og postnatal udvikling som macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Med disse syndromer kan både nephroblastom og nephroblastomatose udvikle sig - persistensen af embryonalt renalvæv (blastema), hvilket ofte er bilateralt. Hyppigheden af nefroblastomatose er ca. 20-30 gange højere end forekomsten af nefroblastom. Nephroblasmosis kan potentielt udvikle sig til et nefroblastom, en dynamisk ultralydsscreening er nødvendig.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Symptomer nefroblastom

Nephroblastoma kan være skjult i lang tid. I måneder eller år er der ingen abnormiteter i udviklingen af barnet - i denne periode vokser tumoren langsomt. Derefter øges hastigheden for tumorprogression - fra dette øjeblik begynder den hurtige vækst af nefroblastom. Det førende symptom er tilstedeværelsen af en palpabel formation i bukhulen.

Som regel forbliver barnets subjektive trivsel tilfredsstillende. Siden før en bestemt størrelse opnår nefroblastoma ikke ubehag, kan barnet ikke være opmærksom på tumoren eller skjule det fra forældrene. Normalt forældres selv som regel under badning og skift af tøj, opdager asymmetrien af maven og den palpable tumor i barnet. Men selv en stor tumor, indtil det forårsager asymmetri og en stigning i underlivet, kan gå ubemærket.

Den markerede forgiftning registreres som regel kun i forsømte tilfælde. Ikke over 25% af patienterne observerer sådanne symptomer som makrogematuri forårsaget af nefroblastomets subkapulære ruptur og hypertension forbundet med hyperenæmi.

Nefroblastom er præget af hæmatogen og lymfatisk metastase. Mens lymfogen metastase er tidligt. Lymfeknuder er beskadiget i nyrernes porte, para-aorta noder og lymfeknuder i leverportene. Med nefroblastom kan du se en tumortrombus i den ringere vena cava.

Forms

Histologisk struktur og histologisk klassifikation

Nephroblastoma stammer fra et primitivt metanephalisk blastema og er kendetegnet ved histologisk heterogenitet. Ca. 80% af alle tilfælde af nefroblastom udgør den såkaldte klassiske eller trefasede variant af tumoren, der består af celler af tre typer: epithelial, blastema og stromal. Epithelialtypen er overvejende overvejende, overvejende blastemet og overvejende stromaholdig type af denne tumor, medens indholdet af en af bestanddelene skal være mindst 65%. Nogle tumorer kan være bifasiske og endog monofasiske.

Histologisk opstilling for Smldr / Harms involverer tildeling af tre grader malignitet af nyretumorer hos børn i forbindelse med sygdommens prognose (tabel 66-1).

[26], [27], [28], [29], [30]

Klinisk opdeling

I øjeblikket bruger SIOP (Europe) og NWTS (Nordamerika) grupperne et enkelt system til at placere nefroblastomet.

• Jeg stadium - tumoren er lokaliseret i nyren, muligvis fuldstændig fjernelse.
• II stadium - tumoren spredes ud over nyrerne, muligvis fuldstændig fjernelse;
  • spiring af nyrenes kapsel med spredning til perikardial cellulose og / eller nyrerne:
  • nederlag af regionale lymfeknuder (fase IIN +);
  • nederlag af binyrerne
  • ureteral involvering.
• III stadium - tumoren spredes ud over nyren, muligvis ufuldstændig
  • fjernelse:
  • i tilfælde af incisions- eller aspirationsbiopsi
  • præ- eller intraoperativ ruptur;
  • metastaser per peritoneum:
  • læsion af intra-abdominale lymfeknuder, med undtagelse af regionale (fase III N +):
  • tumor effusion i bukhulen
  • ikke-radikal fjernelse.
• Trin IV - Tilstedeværelsen af fjerne metastaser.
• V stadium - bilateralt nefroblastom.

[31], [32], [33], [34]

Diagnosticering nefroblastom

Palpering af maven, når det detekteres i tumordannelse bør udføres forsigtigt, som et resultat af overdreven traumatisk brud kan forekomme med udviklingen af neoplastiske pseudocapsule intraabdominale blødninger og totale tumorceller seeding bughulen. Af samme grund skal et barn med nefroblastomer overholde et beskyttelsesregime (hvile, forebyggelse af fald og blå mærker).

Den mest almindelige maske nefroblasgomy - rickets. Almindelige symptomer på rickets og nefroblastom er en stigning i underlivet og udfoldningen af thoraxens nederste åbning. Symptomer på tumorforgiftning (plager, lidenskab, dårlig appetit, vægttab) kan også forveksles med tegn på rickets.

Som med alle andre maligne tumorer, nefroblastom diagnostik bygger på morfologiske konklusion. Men for så vidt angår nefroblastom tillade en undtagelse til reglerne i den biopsi før strålebehandling. Under en biopsi integritet opstår krænkelse pseudocapsule og indkapslet i en pseudocapsule tumor efterladenskaber har grødet karakter spredt over hele maven, hvilket øger forekomsten af tumorer, kliniske stadium af ændringerne sygdomstilstande (oversætter automatisk i trin III), og forværres prognosen. Derfor, i patienter under 16 år diagnosticeret med nefroblastom sæt på en konservativ undersøgelse, eksklusive aspiration og biopsi intsiznonnuyu. Dette lettes ved tilstedeværelsen af diagnostiske tegn nefroblastom rydde at minimere fejl at diagnosticere en ubetydelig minimum.

Samtidig, American NWTS protokoller leder frem fjernelse af nyre tumor biopsi eller hende, selv om tvivlsom resectability. I overensstemmelse med NWTS strategi, denne fremgangsmåde undgår fejl konservativ diagnose og at foretage en grundig revision af bughulen, fjerne eller finde de berørte metastatiske lymfeknuder og tumor modsatte nyre (for NWTS data, 30% af den bilaterale nefroblastom tumor andet nyrer ikke kan visualiseres ved metoder konservativ diagnose).

Diagnose af tumorens primære fokus er baseret på søgen efter typiske tegn på nefroblastom og udelukkelsen af andre sygdomme. Cirklen af differentielle diagnoser omfatter misdannelser af nyrerne, hydronephrosis, neurogene tumorer og andre tumorer i retroperitonealt rum, levertumorer.

Laboratorie- og instrumentforskning

Ultralyd i maveskavheden. Når ultralyd detekteres, er den ikke-ensartede dannelse stammende fra nyrerne tæt forbundet med resterne af den ødelagte nyre. En tumortrombus i den nedre vena cava kan visualiseres. Med tumorer stammer fra andre organer, vil nyren blandes, deformeres. Når hydronephrosis med ultralyd afslørede ekspansion af nyrens samlingssystem, udtynding af dets parenchyma.

Excretory urography afslører i undersøgelsen en skygge af tumordannelse, der skubber tarmsløjferne. I de efterfølgende billeder detekteres enten en "stum" nyre eller en deformitet, en forskydning af nyrens kalyxale og bækken-system og en forsinkelse i evakueringen af kontrastmediet. I tilfælde af en tumor, der ikke kommer ud af nyrerne, har ekskretorisk urografi en "stum" nyre

Ikke opdage, kontrasten af kontrast medium er ikke typisk, men typisk blanding af calyxal og bækken systemet af nyren og uret. Når hydronefrose bemærk ekspansion pyelocaliceal systemet og "monetoobraznuyu" deformation kopper, ofte kombineret med megaureter og blære-ureterrefluks.

Computer eller magnetisk resonansbilleddannelse afslører tilstedeværelsen af tumordannelse stammende fra nyren og giver yderligere information om forekomsten og foreningen af tumoren med omgivende organer.

Angiografi udføres i tilfælde af tvivl i diagnosen. Angiogrammer afslører et patologisk netværk af blodkar, afslører kilden til blodforsyningen - nyrearterien (med hovedtype blodtilførsel).

Angiografisk og med farvet duplex Doppler angioscanning kan en tumortrombose visualiseres i den nedre vena cava.

Radioisotopundersøgelse af nyrer - renoscintigrafi - giver mulighed for at evaluere både den totale nyrefunktion og hver for sig funktionernes funktioner.

Særligt vigtigt er differentialdiagnosen mellem nefroblastom og neuroblastom. Da det kliniske og diagnostiske billede for disse tumorer kan være meget ens i nogle tilfælde. Derfor undersøges et myelogram i alle patienter med primær diagnose for at udelukke metastaser af neuroblastom i knoglemarven og også undersøge udskillelsen af catecholaminer i urinen.

Konstatering af eventuel metastase indbefatter røntgen af thorax (om nødvendigt - røntgen computertomografi (CT)], abdominal ultralyd og retroperitoneum tjener også til at vurdere mulige metastaser i regionale lymfeknuder, lever og andre organer og væv, samt diagnostisk exudat i bughulen .

[35], [36], [37], [38], [39]

Obligatoriske og supplerende undersøgelser hos patienter med mistænkt nefroblastom

Obligatoriske undersøgelser

• Fuld finansundersøgelse med vurdering af lokal status
• Klinisk blodprøve
• Klinisk analyse af urin
• Biokemisk blodprøve (elektrolytter, totalprotein, leverprøver, kreatinin, urinstof, latdehydrogenase, alkaliske fosfater, fosfor-calciummetabolisme) Coagulogram
• UEI i bukhulen og retroperitonealrummet
• RCC (MR) i bukhulen og retroperitonealrummet med intravenøs kontrast
• Radiografi af brysthulen i fem fremspring (lige, to sider, to skrå)
• Ben punktering fra to punkter
• Renosintigrafiundersøgelse af urin-EKG-catecholaminer
• EkhoKG

Yderligere diagnostiske tests

• Hvis der er en mistanke om metastase i lungerne og prolapse af tumoren gennem membranen - PKT i thoracic cavity
• Hvis der er en mistanke om metastaser i hjernen, såvel som i tilfældet med en lymcellesarkom og en rhabdoid tumor i nyren - EchoEG og PKT i hjernen
• Ultralyd farver duplex venøse scanninger af maveskavheden og retroperitoneal rummet
• angiografi
• Med vanskeligheden ved differentiel diagnose med neurogene tumorer - MIBG-scintigrafi.
• Med en klar celle sarkom af skelettens nyresklerografi

[40], [41], [42], [43], [44]

Behandling nefroblastom

Nephroblastoma var den første solid maligne tumor hos børn, hvis behandling i pædiatrisk onkologi modtog opmuntrende resultater. I øjeblikket anvendes komplekse behandling af nefroblastom. Behandlingsplanen omfatter kemoterapi, en radikal operation i mængden af tumornefrouretektomi og strålebehandling.

Tumoren fjernes fra den mediale laparotomi adgang. Valget af enhver anden adgang er en grov fejltagelse, da kun mid-laparotomi giver tilstrækkelige muligheder for revision af abdominale hulrum, tumor-neuroneuretektomi og fjernelse af lymfeknuder berørt af metastaser. Når en tumor af stor størrelse, der sporer i nabostillede organer (membran, lever), kræver thoracofrenikoparotomi. Tumoren fjernes med en enkelt blok. Vi skal være særlig opmærksomme på forebyggelsen af intraoperativ ruptur af tumoren, den tidlige ligering af nyreskibene. Forbinding (syning) og krydsning af urineren skal udføres, efter at den er mobiliseret så distalt som muligt. Det er nødvendigt at revidere den kontralaterale nyre for at udelukke sin tumorlæsion. Hvis tegn på forstørrede lymfeknuder i retroperitonealrummet, para-aorta, mesenterisk, i portalen i leveren, iliac noder, bør de være biopsi.

Moderne tilgange til programbehandling af nefroblastom i Europa og Nordamerika er ens i den del af ledende neuronephrectektomi og adjuverende kemoterapi og strålebehandling. Forskellene mellem dem ligge i præoperativ (neoadjuvant) kemoterapi (kombination af basiske cytotoksiske lægemidler taget kombination vinkristiia og dactinomycin. Præoperativ kemoterapi udføres i patienter over alder måneder b).

I USA og Canada er behandling af nefroblastom traditionelt indledt med kirurgi uden præoperativ kemoterapi. En undtagelse er en uopløselig tumor og en tumortrombus i den ringere vena cava. I disse tilfælde udføres snittet eller aspiration transkutan biopsi.

Behandling af stadium V nephroblastom

Traditionelt med bilateralt nefroblastom er indikationen for kirurgi muligheden for resektion af den mindst berørte nyre. Kirurgisk behandling udføres i to faser. I første omgang udføres resektion inden for de sårbare væv i den mindst berørte nyre med en tumor, og efter et par uger fjernes den næst mest berørte nyre. Den nødvendige betingelse for at udføre den anden fase af kirurgisk behandling er bekræftelsen af tilstrækkelige funktioner af den mindst berørte nyre efter resektion.

Behandling af nefroblastom med fjerne metastaser

De mest almindelige er metastaser i lungerne. Med deres resektabilitet efter kemoradioterapi udføres sterno- eller thoracotomi med fjernelse af pulmonale metastaser. I tilfælde af radiologiske og RCT tegn på fuldstændig regression af lungemetastaser udføres en operation med en lungbiopsi på mistænkelige steder.

Vejrudsigt

Prognosen for nefroblastom afhænger af den histologiske variant (tildele gunstige og ugunstige morfologiske former), alder (jo yngre barn, jo bedre prognosen) og sygdomsstadiet. Med gunstige histologiske varianter overlever op til 95% af patienterne i fase I ved II - op til 90% ved III - op til 60%. Ved IV - op til 20%. Prognosen med ugunstige histologiske varianter er meget værre. Prognosen for stadium V afhænger af muligheden for resektion af en af de ramte nyrer.

[45], [46]