Brud på næsen

En næsefraktur er en næseskade, hvor næsebenets pyramide er forstyrret med eller uden forskydning af knoglefragmenter. Næseknoglefrakturer eller bruskskader kan forårsage hævelse, smerter, unormal mobilitet, krepitation, næseblod og blå mærker i den periorbitale region. Diagnosen stilles normalt ud fra det kliniske billede. Behandlingen omfatter repositionering, stabilisering med intern tamponade eller skinne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Ifølge forskellige forfattere er 43 til 53% af ØNH-skader skader på næse og bihuler, oftest observeret hos mænd i alderen 15-40 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager Næsefraktur

En brækket næse kan skyldes forskellige typer skader:

• indenlandsk (kriminelt, fald fra egen højde, fald som følge af et epileptisk anfald eller i beruset tilstand);
• sport (primært når man dyrker boksning, forskellige typer kampsport osv.):
• transport (som følge af en trafikulykke);
• industriel (primært på grund af manglende overholdelse af sikkerhedsforskrifter);
• militære skader.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogenese

Blandt ansigtsskelettets knogler er næseknoglerne mest modtagelige for brud på grund af deres centrale placering og fremspring over ansigtets overflade. Afhængigt af skademekanismen er brud på overkæben, øjenhuler, cribriformpladen og skade på ductus nasolakrimal mulige.

Et kraftigt slag mod den ydre næse resulterer i et brud på næseknoglerne, de frontale processer i overkæben, næsens laterale brusk og i de fleste tilfælde næseskillevæggen, både i brusk- og knogledelene. Den mest almindelige type lateral forskydning af den ydre næse ledsages af en adskillelse af suturen mellem næseknoglerne og de frontale processer i overkæben eller et brud på næseknoglerne. Selv uden forskydning af næsepyramiden observeres næsten altid en vis forskydning af knoglefragmenterne i forhold til hinanden. I alle tilfælde er der også en vis grad af hævelse, blå mærker og hudafskrabninger i næsens bløde væv. Ved et brud på næseskillevæggen observeres blå mærker i slimhinden med mulig bristning af sidstnævnte. Mikrohæmatomer dannes langs næseskillevæggens brudlinje, hvilket kan forårsage et omfattende hæmatom i næseskillevæggen med abscesdannelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer Næsefraktur

Som følge af traumer rapporterer patienter altid smerter i næseområdet, som intensiveres ved palpation af næsen; i de fleste tilfælde opdages krepitation af knoglefragmenter. Ved en kombineret fraktur af næseknoglerne og etmoideumlabyrinten dannes subkutant emfysem i den periorbitale region, hvilket bekræftes af tilstedeværelsen af luftkrepitation under palpation. På grund af bristning af næseslimhinden under traumer forekommer der altid næseblod, som som regel stopper af sig selv. Ved alvorlig skade kan de dog være kraftige, langvarige og tilbagevendende næseblod.

Traumatisk deformation af næsen kan repræsenteres ved en forskydning af næseryggen til højre eller venstre (normalt til højre), en synkning af næsehældningen til højre eller venstre (normalt til venstre), en synkning af knoglen og/eller den bruskagtige del af næseryggen med dannelse af en sadelformet næse (en "åben bog"-fraktur). Ved et ekstremt kraftigt direkte slag er en fuldstændig forkalkning af næseryggen mulig, den såkaldte pug-næse.

Ved brud på den cribriforme plade med ruptur af dura mater opstår nasal liquorrhea, som afsløres, når hovedet vippes fremad. Samtidig nasal blødning kan komplicere diagnosen af cerebrospinalvæskelækage. På den første dag er symptomet på "dobbelt plet" karakteristisk, udtrykt i udseendet af en ekstern lysring omkring blodpletten. Efter at næseblodet er stoppet, bliver udflådet fra næsen med nasal liquorrhea let.

Ansigtsskader resulterer ofte i blødning i øjets forreste kammer (hyphema), forskydning af øjeæblet (enophthalmos), kompression af okulomotormusklerne ( diplopi ), ledsaget af nedsat syn op til fuldstændigt tab (amaurosis).

Forms

Afhængigt af virkningens styrke og karakteristika for den traumatiske faktor, dens retning og dybde af penetration, kan næseskader være åbne (med hudskader) eller lukkede (uden hudskader).

Klassificering af eksterne næsedeformiteter:

• rhinoskoliose - lateral forskydning af næsen;
• rhinokyphosis - deformation af næsen med dannelsen af en pukkel;
• rhinolordose - nedtrykt næserygg (sadelnæse);
• platyrinin - en bred og relativt kort næse;
• brachyrinia - en overdrevent bred næse.
• leptorhinia - en overdrevent smal (tynd) næse.

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer omfatter kosmetiske deformiteter og funktionel obstruktion af næsehulen. Septumhæmatom kan føre til aseptisk nekrose af brusken med efterfølgende deformitet. Frakturer af den cribriforme plade kan forårsage meningitis og hjerneabces.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticering Næsefraktur

Ved indsamling af anamnese finder de ud af, hvor længe siden skaden blev pådraget, hvem der påførte den, og hvilken genstand den blev påført med (hånd, fod, pind osv.), skadens art (sport, husholdning, transport osv.), næseblodets sværhedsgrad og varighed, tilstedeværelsen af bevidsthedstab, kvalme og opkastning. Derudover finder de ud af ledsagende sygdomme og tilstedeværelsen af næseskader i fortiden.

[ 20 ]

Fysisk undersøgelse

Palpation af næseknoglerne afslører smerter, krepitation af knoglefragmenter, luft og mobilitet af den ydre næse i knoglesektionen. Graden af hævelse af næsens bløde væv og typen af deformation af næsepyramiden bestemmes. Anterior rhinoskopi afslører graden af hævelse af næseslimhinden, placeringen af slimhindebrud i næsens forreste dele og kilden til næseblod, samt mulig krumning af næseskillevæggen.

[ 21 ]

Laboratorieforskning

Der udføres generelle kliniske undersøgelser, herunder en generel blodprøve, urinprøve, biokemisk blodprøve, EKG og andre metoder. Disse undersøgelser viser graden af blodtab, ændringer i andre organer og systemer, hvilket kan føre til justeringer af patientens behandlingstaktik.

Påvisning af glukose i næseudflåd under deres undersøgelse indikerer tilstedeværelsen af cerebrospinalvæske, hvilket er karakteristisk for en cribriform pladefraktur med en ruptur af dura mater. I dette tilfælde skal patienten behandles på neurokirurgisk afdeling.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentel forskning

Stråleundersøgelsesmetoder, såsom radiografi og især CT, er meget informative ved nasaltraumer. Radiografi af næseknoglerne eller kraniet i den laterale projektion afslører altid tilstedeværelsen af en næseknoglefraktur: frakturlinjer og forskydning af knoglefragmenter i forhold til hinanden i det sagittale plan er synlige. CT i de koronale og aksiale projektioner viser mere præcist frakturlinjer og forskydning af knoglefragmenter i forskellige planer og afslører også placeringen af næseskillevægbruddet med forskydningsretningen. Derudover afsløres kombinerede skader på væggene i bihulerne, øjenhulerne, kranieknoglerne, hæmatosinus osv.

I nogle tilfælde hjælper ultralydsekografi med at afklare omfanget af den traumatiske skade.

Endoskopisk undersøgelse af næsehulen muliggør undersøgelse af de bageste dele af næsehulen og næseskillevæggen. I dette tilfælde observeres mikrohæmatomlinjer svarende til brudlinjerne i næseskillevæggen, samt bristninger i slimhinden med blotlægning af brusk eller knogle.

Traumer på den faciale del af kraniet ledsages ofte af blødning i øjenlågene og omkring øjenhulen ("brillesymptomet"), men dette symptom kan også være et tegn på en kraniebundsfraktur eller en kavernøs sinusskade. I dette tilfælde er en spinalpunktur nødvendig for at afklare diagnosen. En kraniebundsfraktur er karakteriseret ved tilstedeværelsen af blod i cerebrospinalvæsken (subaraknoidalblødning). Mistanke om kraniebundsfraktur er, når patienten er bevidstløs, sløv, har kramper osv. Dette kræver, at lægen fikserer patientens hoved i forhold til kroppen (der findes specielle korsetter) og transporterer patienten på en hård båre. Selv en røntgenundersøgelse kan ikke udføres med det samme, da det kræver, at hovedet drejes.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

Ethvert næsetraume kræver konsultation med en neurokirurg for at udelukke eller bekræfte hjernetraume. Dette er især nødvendigt i tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten med bevidsthedstab og andre neurologiske symptomer.

I tilfælde af kombineret skade på orbita og zygomatisk knogle er konsultation med en øjenlæge og maxillofacial kirurg nødvendig.

I tilfælde af en næseskade som følge af et fald under et epileptisk anfald eller bevidsthedstab, er en konsultation med en neurolog indiceret.

I nærvær af samtidig patologi i det kardiovaskulære system, lungearterien og andre systemer er konsultation med en terapeut, kardiolog osv. nødvendig.

[ 28 ], [ 29 ]

Screening

Identifikation af personer med traumatiske næseskader udføres under hensyntagen til klager over smerter, deformationer i næseområdet, anamnesedata (næsetraume) og undersøgelsesdata (hævelse af næsens bløde væv, deformation af den ydre næse, smerter, krepitation af knoglefragmenter ved palpation).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differential diagnose

Det er nødvendigt at skelne mellem akutte og konsoliderede frakturer af næsebenene, hvor der er deformation af næsepyramiden, men der er ingen hævelse af blødt væv og slimhinde i næsehulen, smerter og krepitation af knoglefragmenter ved palpation.

[ 33 ], [ 34 ]

Behandling Næsefraktur

Akutbehandling består af symptomatisk behandling med forkølelse og smertelindring. Repositionering er kun indiceret for frakturer med synlig deformation af næsen eller med obstruktion af næsepassagerne. Grundlaget for at stoppe repositioneringsforanstaltninger er genoprettelse af næsens form eller forbedring af vejrtrækningen. Derfor udskydes repositionering i nogle tilfælde i 3-5 dage, hvilket giver mulighed for at hævelsen kan aftage. Næsefrakturer hos voksne reduceres normalt under lokalbedøvelse; generel anæstesi er indiceret til børn. En stump elevator indsættes i næsepassagen og placeres under den nedtrykte næseben, løftes fremad og til siden, mens man trykker på den anden side af næsen, hvilket giver næseryggen en position langs midterlinjen. Næsen kan stabiliseres ved at installere tamponer i næsepassagerne (gazestrimler fugtet med antibiotika), placere dem højt i næsens vestibulum eller ved ekstern skinne. Intern tamponade fortsætter i 4-7 dage, ekstern skinne - op til 7-14 dage.

Hvis brusken er beskadiget, er repositionering ofte ikke nødvendig. Hvis deformiteten fortsætter efter hævelsen er aftaget, udføres repositionering og skinneoperation under lokalbedøvelse. Et hæmatom i næseskillevæggen skal straks drænes for at forhindre infektion og brusknekrose. En brækket næseskillevæg er vanskelig at fiksere i den korrekte position og skal ofte opereres senere.

Målene med behandling af en næsefraktur er at genoprette formen på den ydre næse og funktionen af den indre næse.

[ 35 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

1. Fraktur af næsebenene med udtalt ekstern deformation.
2. Brud på næsebenene kombineret med skade på bihulerne, øjenhulen og hjernen.
3. Brud på næsebenene, ledsaget af alvorlige eller tilbagevendende traumatiske næseblod.

[ 36 ]

Ikke-medicinsk behandling af en brækket næse

I de første 5-6 timer efter skaden påføres is på det skadede område; i tilfælde af næseblod kan en forreste løkke- eller bageste næsetamponade anvendes.

[ 37 ]

Lægemiddelbehandling af en brækket næse

Indgivelse af antitetanus serum i henhold til ordningen er obligatorisk. Smertestillende midler (metamizolnatrium, tramadol, ketorolac osv.) ordineres. Generel og lokal antibakteriel terapi, hæmostatisk terapi og symptomatiske midler anvendes til at bekæmpe sårinfektion og forhindre sekundære komplikationer.

[ 38 ]

Kirurgisk behandling af en brækket næse

Behandlingstaktikken afhænger af skadens art og dybde, sværhedsgraden af generelle og neurologiske symptomer. Ved blå mærker og sår på blødt væv, hudafskrabninger uden skade på ansigtsskelettets knoglestrukturer, udføres primær kirurgisk behandling, og blødningen stoppes. I dette tilfælde er det nødvendigt at stræbe efter maksimal bevarelse af væv og kun fjerne ikke-levedygtige. På grund af den rigelige blodtilførsel til ansigtet sker sårheling godt. Den primære sutur på næsen (normalt kosmetisk) påføres inden for 24 timer efter skaden.

Ved brud på næseknoglerne med forskydning af knoglefragmenter uden skade på næseskillevæggen og eksterne kosmetiske defekter er den primære behandlingsmetode repositionering (repositionering) af næseknoglerne efterfulgt af intern og, sjældnere, ekstern fiksering af knoglefragmenter. Den optimale metode anses for at være repositionering på den første dag, men det kan også udføres inden for tre uger efter skaden. Hvis der ifølge anamnesen og objektiv undersøgelse diagnosticeres en hjernerystelse af grad (hovedpine, kvalme, opkastning, svaghed, neurologiske symptomer), udskydes repositioneringen af næseknoglerne til et senere tidspunkt (efter 5-6 dage).

Næseknoglefragmenter reduceres, mens patienten sidder eller ligger ned, ved hjælp af topisk anæstesi (smøring af slimhinden med en 10% lidokainopløsning, 2% tetrakainopløsning osv.) eller infiltrationsanæstesi ved injektion af en 1% prokainopløsning (2% lidokainopløsning) i en dosis på 2-3 ml i frakturområdet.

Repositionering af den laterale forskydning af den ydre næse udføres ved den såkaldte fingerrepositioneringsmetode, dvs. ved at trykke med højre hånds tommelfinger, når krumningen er til venstre, og tilsvarende venstre hånd, når krumningen er til højre. Fingertrykket kan være betydeligt. I det øjeblik fragmenterne forskydes til normalpositionen, høres der normalt en karakteristisk knasen.

Ved nedtrykte frakturer af næseknoglerne anvendes næseelevatorer ifølge Yu.N. Volkov til repositionering. Efter tilstrækkelig anæstesi indsættes den højre eller venstre næseelevator i næsehulen til en forudmålt dybde, og den normale anatomiske position af næseryggen genoprettes ved træk fremad og opad.

Når der diagnosticeres samtidig forskydning af knoglefragmenter bagud og til siden, udføres fingerinstrumentreduktion ved fremadrettet træk med den passende elevator, og samtidig reduceres den laterale forskydning med tommelfingeren. I mangel af elevatorer udføres reduktion af næsebenene med lige pincetter eller klemmer, hvis ender er pakket ind i gaze, eller der sættes et gummibånd på dem.

Efter repositionering af næseknoglerne er fiksering af knoglefragmenter med en nasal tamponade nogle gange nødvendig. Indikationen for dette er mobiliteten af knoglefragmenter, bestemt ved palpation. I tilfælde af flere frakturer af næseknoglerne er en stærkere og længere fiksering nødvendig, hvilket kan opnås med en turunda-tamponade dyppet i smeltet paraffin (smeltepunkt 50-54 °C) umiddelbart før indsættelse i næsen. Efter anæstesi tamponeres den øvre og midterste del af næsehulen; paraffinen hærder hurtigt og fikserer næseknoglerne godt, mens nasal vejrtrækning kan opretholdes gennem de nedre dele af næsen. Paraffintamponen fjernes efter 7 dage, men den kan forblive i næsen i op til 12 dage, hvilket er vigtigt for korrekt sammenvoksning af fragmenterne.

I de fleste tilfælde er et næseknoglebrud kombineret med et næseskillevægbrud. Eksisterende metoder til behandling af akutte næseknoglebrud uden at tage hensyn til næseskillevægbruddet fører til et stort antal tilfælde af posttraumatisk deformation af næsen (14-50%) og nedsat nasal vejrtrækning, hvilket tvinger patienter til at søge lægehjælp igen med senere hen.

Denne omstændighed forklarer den utilstrækkelige effektivitet af lukket repositionering af næseknoglerne, der anvendes hos patienter med kombineret fraktur af næseknoglerne og næseskillevæggen, og viser behovet for at udvikle en tilstrækkelig algoritme til behandling af patienter med akut fraktur af næseknoglerne.

I tilfælde af nasaltraume ledsaget af deformation af den ydre næse og brud med krumning af næseskillevæggen, som forstyrrer nasal vejrtrækning, anbefales det at anvende taktikken med en-trinskorrektion af intranasale strukturer og eliminering af den kosmetiske defekt i den ydre næse - akut rhinoseptoplastik. Operationer udføres normalt under endotrakeal anæstesi. I første fase udføres endonasale operationer for at genoprette nasal vejrtrækning (forskellige typer septoplastik). I andet trin elimineres kosmetiske defekter i den ydre næse. Adgang til kirurgi på den ydre næse kan være både åben og lukket: for at eliminere defekter anvendes implantation af forskellige materialer (autobrusk, konserveret brusk, polymere materialer, silikone osv.) i vid udstrækning. Næsetraumer ledsaget af vedvarende defekter og deformationer kræver kirurgisk (kosmetisk, plastisk, æstetisk) korrektion, som i øjeblikket udføres på mange øre-næse-hals-klinikker.

[ 39 ], [ 40 ]

Videre ledelse

Patienter, der har gennemgået kirurgisk behandling, skal forblive på hospitalet i 7-10 dage. Hvis der efter fjernelse af tamponer og/eller fastgørelse (gips)forbindinger ikke opstår næseblod inden for 24 timer, og resultatet af den kirurgiske behandling er tilfredsstillende, kan patienten udskrives.

[ 41 ], [ 42 ]

Information til patienten

Patienten bør følge en skånsom behandling i en måned efter skaden. Fysisk aktivitet, besøg i badehus eller sauna er udelukket. Det er uønsket at bruge briller i tre uger efter skaden. I nogle tilfælde anbefales det at bruge vasokonstriktoriske næsedråber i 7-10 dage efter skaden. Det anbefales at tage Sinupret i henhold til skemaet i en måned efter skaden for at stoppe traumatiske ændringer i næseslimhinden.

[ 43 ]

Vejrudsigt

En næsefraktur har en gunstig prognose. Ved alvorligt kombineret traume afhænger prognosen af graden af hjerneskade. Den omtrentlige invaliditetsperiode for en næsefraktur er 14-28 dage fra skadeøjeblikket.

[ 44 ], [ 45 ]