Traumatisk hyphema: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Hyphem - tilstedeværelsen af blod i det forreste kammer. Mængden af blod kan være mikroskopisk (mikrohyphem), når erytrocytter i kammervandet kun er synlige med biomikroskopi, eller blodet er placeret i et lag i det forreste kammer.

Ved total hyphem fylder blod hele det forreste kammer. Total hyphem med koaguleret blod bliver sort, det kaldes ottepunktshyphem. Traumatisk hyphem er forbundet med stump eller penetrerende skade på øjet. De fleste hyphemer forsvinder gradvist af sig selv uden konsekvenser, men gentagen blødning, øget intraokulært tryk og blodfarvning af hornhinden kan forekomme.

Epidemiologi af traumatisk hyphema

Traumatisk hyfem opstår ved stumpe eller penetrerende traumer. Traumatisk hyfem er almindeligt hos unge, aktive mænd med et forhold mellem mænd og kvinder på cirka tre til en. Risikoen for komplikationer, såsom tilbagevendende blødninger, ukontrolleret stigning i det intraokulære tryk eller blodmisfarvning af hornhinden, stiger med stigende hyfemstørrelse. En undtagelse er patienter med seglcellehæmoglobinopatier. Sådanne patienter har en øget risiko for komplikationer uanset hyfemets størrelse.

Op til 35% af patienterne lider af tilbagevendende blødninger. I de fleste tilfælde udvikler tilbagevendende blødninger sig inden for 2-5 dage efter skaden, er normalt mere massive end det foregående hyphem, med en større tendens til at udvikle komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofysiologi af traumatisk hyphem

Kompressionskræfter fra stump traume brister iris og ciliære kar. Ciliære kropsrupturer beskadiger iris' store arterielle cirkel. Penetrerende sår beskadiger direkte blodkarrene. Propper af størknet blod tilstopper de beskadigede kar. Gentagen blødning opstår med tilbagetrækning og lyse af disse propper. Det intraokulære tryk stiger kraftigt med blokering af trabekelværket af røde blodlegemer, inflammatoriske celler og andre organiske stoffer. Det intraokulære tryk stiger også ved pupilblokade, en blodprop i det forreste kammer eller mekanisk blokering af trabekelværket. Denne form for pupilblokade forekommer ofte ved otte-punkts hyphema - totalt størknet hyphema, der hæmmer cirkulationen af intraokulær væske. Nedsat cirkulation af kammervand fører til et fald i iltkoncentrationen i det forreste kammer og sortfarvning af proppen.

Hos patienter med seglcelleanæmi og andre tilstande, når seglceller dannes, bliver røde blodlegemer stive og sætter sig let fast i trabekelværket, hvilket øger det intraokulære tryk, selv med små hyphem. Ved mikrovaskulære lidelser kan patienter opleve vaskulær okklusion og skade på den optiske disk med lavt intraokulært tryk.

Symptomer på traumatisk hyphem

Patienter har en traumehistorie. Omhyggelig udspørgning om tidspunktet og mekanismen for skaden er afgørende for at vurdere sandsynligheden for yderligere skade og behovet for en dybdegående undersøgelse og behandling. Patienter kan være asymptomatiske med nedsat synsstyrke, fotofobi og smerter. Øget intraokulært tryk er undertiden ledsaget af kvalme og opkastning. Der kan være tegn på orbitalt traume eller skade på andet øjenvæv.

Diagnose af traumatisk hyphem

Biomikroskopi

Spaltelampeundersøgelse afslører røde blodlegemer, der cirkulerer i det forreste kammer, undertiden hyphema. Der kan være tegn på traume i andre strukturer i øjet, såsom grå stær, phacodener, subkonjunktival blødning, fremmedlegemer, sår, iris-lukkemuskelrupturer eller bristninger i området omkring irisroden (iridodialyse).

Gonioskopi

Gonioskopi bør udføres, når risikoen for ny blødning er forsvundet. Efter et stykke tid, 3 til 4 uger efter skaden, kan det konstateres, at vinklen er intakt, eller mere almindeligt kan der påvises vinkelrecession. Cyklodialyse kan udvikle sig.

Bagerste pol

Ved den posteriore pol kan der ses tegn på stumpt eller penetrerende traume. Nethindekontusion, koroidale rifter, nethindeløsninger, intraokulære fremmedlegemer eller glaslegemeblødning kan være til stede. Undersøgelse af senehinneindrykning bør udskydes, indtil risikoen for reblødning er overstået.

Særlige tests

Der bør udføres en ultralyds-B-scanning på alle patienter, når den posteriore pol ikke kan undersøges. Hvis der under den kliniske undersøgelse opdages orbitafrakturer eller et intraokulært fremmedlegeme, henvises patienten til orbital CT-scanning.

Enhver sort eller latinamerikansk patient, såvel som patienter med en kompliceret familiehistorie, bør have en blodprøve eller hæmoglobinelektroforese for at afgøre, om de har seglcelleanæmi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling af traumatisk hyphem

Det berørte øje dækkes med en bandage, patienten placeres på sengen med hævet hoved. Det er nødvendigt at undgå at tage acetylsalicylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler; lokale cycloplegiske midler og glukokortikoider anvendes. For at forhindre gentagen blødning tager patienten (oralt) aminocapronsyre og antifibrinolytika. Aminocapronsyre kan forårsage postural hypotension, kvalme og opkastning, så det bør undgås under graviditet og hos patienter med hjerte-, lever- eller nyresygdomme. Ved forhøjet intraokulært tryk ordineres betablokkere, α-adrenerge agonister eller kulsyreanhydrasehæmmere lokalt. Miotika kan forårsage inflammation - de bør ikke ordineres. Derudover administreres kulsyreanhydrasehæmmere oralt eller intravenøst, med undtagelse af patienter med seglcellehæmoglobinopatier, da de øger pH-værdien i den intraokulære væske og øger dannelsen af seglformen af hæmoglobin. Sådanne patienter bør være meget forsigtige, når de ordinerer hyperosmotiske midler, da en stigning i blodets viskositet fører til en stigning i koncentrationen af den patologiske form af hæmoglobin.

Patienter med omfattende, ikke-ophørende hyphem og tidlig blodimbibition i hornhinden, samt i tilfælde med ukontrolleret intraokulært tryk, anbefales at gennemgå kirurgi. Tidspunktet for operation for at kontrollere det intraokulære tryk er individuelt og afhænger af patienten. Kirurgi er nødvendig for patienter med en normal synsnerve med et intraokulært tryk på 50 mm Hg i 5 dage eller mere end 35 mm Hg i 7 dage. Patienter med en ændret synsnerve, hornhindeendotelpatologi, seglcellehæmoglobinopati eller tegn herpå kræver tidligere kirurgi. Derudover er kirurgi indiceret for patienter med seglcelleanæmi med et intraokulært tryk på mere end 24 mm Hg og en varighed på mere end 24 timer.

Kirurgiske procedurer til fjernelse af hyphema omfatter skylning af det forreste kammer, klemning af blodproppen gennem et snit i limbus eller fjernelse af den med instrumenter til forreste vitrektomi. For at forhindre genblødning udføres fjernelse af blodproppen inden for 4 til 7 dage efter skaden. I de fleste tilfælde udføres der normalt en skånsom filtreringsoperation for at kontrollere det intraokulære tryk.