Endoskopi (undersøgelse) af næsehulen

Undersøgelse (endoskopi) af ØNH-organer er den primære metode til at vurdere deres tilstand. For en mere effektiv implementering af denne procedure bør en række generelle regler følges.

Lyskilden skal placeres til højre for patienten, i ørehøjde, i en afstand af 15-20 cm, lidt bagved, så lyset derfra ikke falder på det undersøgte område. Det fokuserede lys, der reflekteres fra frontreflektoren, skal belyse det undersøgte område i lægens normale position, som ikke bør bøje sig eller læne sig for at lede efter en "kanin" eller et undersøgelsesobjekt; lægen bevæger patientens hoved og giver det den nødvendige position. En nybegynder øre-næse-hals-læge bør konstant træne i at tilegne sig færdigheden i binokulært syn, som er nødvendigt for manipulation i de dybe dele af ØNH-organerne. For at gøre dette placerer han lyspletten på undersøgelsesobjektet, så når det højre øje er lukket, er det tydeligt synligt gennem åbningen af frontreflektoren med det venstre øje.

Instrumenterne, der anvendes i endoskopi og forskellige manipulationer, kan opdeles i hjælpeinstrumenter og "aktive". Hjælpeinstrumenter udvider ØNH-organernes naturlige passager og fjerner visse forhindringer (f.eks. hår i den ydre øregang eller i næsens vestibulum); hjælpeinstrumenter omfatter spejle, tragte, spatler osv. Aktive instrumenter anvendes til manipulationer udført i ØNH-organernes hulrum. De skal holdes i højre hånd, hvilket sikrer større bevægelsespræcision (for højrehåndede) og ikke forstyrrer belysningen af det hulrum, der undersøges. For at gøre dette bør hjælpeinstrumenter holdes i venstre hånd, og hvis der opstår visse vanskeligheder, skal denne færdighed vedholdende trænes. Det ideelle for en øre-næse-hals-læge er at kunne bruge begge hænder.

Endoskopi af næsehulen er opdelt i anterior og posterior (indirekte) og udføres ved hjælp af et nasopharyngealt spejl. Før der udføres anterior rhinoskopi ved hjælp af et næsespejl, anbefales det at undersøge næseforhallen ved at løfte næsespidsen.

Under anterior rhinoskopi skelnes der mellem tre positioner, defineret som nedre (undersøgelse af de nedre dele af næseskillevæggen og næsehulen, nedre muslingeben), midterste (undersøgelse af de midterste dele af næseskillevæggen og næsehulen, midterste muslingeben) og øvre (undersøgelse af de øvre dele af næsehulen, dens hvælving og området med den olfaktoriske spalte).

Under anterior rhinoskopi lægges der vægt på forskellige tegn, der afspejler både den normale tilstand af endonasale strukturer og visse patologiske tilstande af dem. Følgende tegn vurderes:

1. slimhindens farve og dens fugtighed;
2. formen af næseskillevæggen, med fokus på det vaskulære netværk i dets forreste sektioner, karrenes kaliber;
3. tilstanden af næsehuden (form, farve, volumen, forhold til næseskillevæggen), palpering af dem med en knapsonde for at bestemme konsistensen;
4. størrelsen og indholdet af næsepassagerne, især den midterste, og i området omkring lugtespalten.

Hvis der er polypper, papillomer eller andet patologisk væv til stede, vurderes deres udseende, og om nødvendigt udtages væv til undersøgelse (biopsi).

Ved hjælp af posterior rhinoskopi er det muligt at undersøge de bageste dele af næsehulen, nasopharynx-hvælvingen, dens laterale overflader og nasopharyngeale åbninger i ørerørene.

Posterior rhinoskopi udføres som følger: Med en spatel i venstre hånd presses de forreste 2/3 af tungen nedad og let fremad. Næse- og svælgspejlet, forvarmet for at undgå dug på overfladen, indsættes i næsesvælget bag den bløde gane uden at berøre tungeroden og svælgets bagvæg.

En række betingelser er nødvendige for denne type endoskopi: først og fremmest den rette færdighed, derefter gunstige anatomiske forhold og en lav faryngeal refleks. Hindringer for denne type endoskopi er en udtalt gagrefleks, en tyk og "uregerlig" tunge, en hypertrofieret lingual tonsil, en smal svælg, en lang drøbel i den bløde gane, fremspringende hvirvler med udtalt lordose i halshvirvelsøjlen, inflammatoriske sygdomme i svælget, tumorer eller ar i den bløde gane. Hvis konventionel posterior rhinoskopi ikke er mulig på grund af objektive hindringer, anvendes passende anæstesi til at undertrykke gagrefleksen, samt trække den bløde gane med et eller to tynde gummikatetre. Efter anæstesi af slimhinden i næse, svælg og tungerod indsættes et kateter i hver halvdel af næsen, og dets ende føres ud af svælget med en pincet og udad. Begge ender af hvert kateter er bundet sammen med let spænding, hvilket sikrer, at den bløde gane og drøbelen ikke drejer mod næsesvælget. Dette immobiliserer den bløde gane og åbner fri adgang til undersøgelse af næsesvælget.

Kun individuelle sektioner af det undersøgte område er synlige i nasopharyngealt spejl (diameter 8-15 mm). For at undersøge alle formationer af nasopharynx foretages der derfor små drejninger af spejlet, hvor hele hulrummet og dets formationer undersøges sekventielt med fokus på den bageste kant af næseskillevæggen.

I nogle tilfælde er en digital undersøgelse af næsesvælget nødvendig, især hos børn, da indirekte posterior rhinoskopi sjældent er vellykket hos dem. For at udføre denne undersøgelse står lægen bag den siddende patient, griber fat i patientens hoved og hals med venstre hånd, presser venstre del af kindvævet ind i den åbne mund med pegefingeren (for at forhindre bid), og placerer de resterende fingre og håndfladen under underkæben, hvorved hovedet fikseres, hvilket giver adgang til mundhulen. Højre hånds pegefinger føres ind langs tungens overflade, presser let tungen nedad, bøjer sig, bevæger sig bag den bløde gane og palperer næsesvælgets anatomiske strukturer med den. Denne procedure varer 3-5 sekunder med passende færdigheder.

Under en digital undersøgelse af nasopharynx vurderes dens samlede størrelse og form, og tilstedeværelsen eller fraværet af delvis eller fuldstændig udslettelse, adhæsioner, adenoider, choanal obstruktion, hypertrofierede posteriore ender af de nedre muslingeben, choanalpolypper, tumorvæv osv. bestemmes.

Posterior rhinoskopi er af stor betydning i tilfælde af inflammatoriske sygdomme i sinus sphenoidalis, tumorprocesser i den, i de parasellære områder, i sella turcica-området og andre sygdomme i det specificerede område. Denne metode giver dog ikke altid de ønskede resultater. Omfattende visuel information om tilstanden af hulrummene i næseskillevæggen kan opnås ved hjælp af moderne tv-endoskopiteknikker, der bruger fiberoptik. Til dette formål anvendes metoder til at undersøge bihulerne gennem deres naturlige åbninger, udviklet i begyndelsen af det 20. århundrede.

Undersøgelse af bihulerne. Denne samme metode tjente som et middel til kateterisering af bihulerne for at evakuere patologisk indhold fra dem og administrere medicinske stoffer.

Kateterisering af sinus maxillaris består af følgende. Anæstesi på den tilsvarende halvdel af næsen udføres med tredobbelt lubrikation med bedøvelse (1 ml 10% lidokainopløsning, 1 ml 1-2% pyromecainopløsning, 1 ml 3-5% dikainopløsning) af slimhinden under den midterste næsehud (i området omkring hyatus semilunare) og efterfølgende påføring af adrenalinhydrochloridopløsning i en koncentration på 1:1000 på det specificerede område af slimhinden. Efter 5 minutter begynder kateteriseringen: den buede ende af kateteret indsættes under den midterste næsehud, rettet lateralt og opad mod området omkring den bageste tredjedel af den midterste næsepassage, og der gøres et forsøg på at trænge ind i udløbet ved berøring. Når kateteret kommer ind i åbningen, opstår en følelse af fiksering af kateterets ende. I dette tilfælde forsøges det at indføre en isotonisk natriumchloridopløsning i sinusen ved hjælp af en sprøjte med let tryk på dens stempel.

Kateterisering af den frontale sinus udføres på lignende måde, kun enden af kateteret er rettet opad i niveau med den forreste ende af den midterste nasale concha i området omkring tragten i den frontonasale kanal. Denne procedure udføres mindre vellykket med en høj position af den nasale åbning i den frontonasale kanal og kræver stor forsigtighed på grund af den cribriforme plades nærhed. For at undgå at berøre den med kateterets ende, rettes den opad og noget lateralt med fokus på den indre øjenkrog.

Kateterisering af sinus sphenoid udføres under visuel kontrol ved hjælp af et Killian-næsespejl (medium eller langt). Anæstesi og adrenalinstimulering af næseslimhinden skal være tilstrækkeligt dyb. Kateterets endelige position bestemmes i retning af en skrå linje opad, der danner en vinkel på ca. 30° med bunden af næsehulen. Dybden er, indtil den stopper mod sinus sphenoids forvæg, 7,5-8 cm. I dette område søges åbningen hovedsageligt ved berøring. Når kateteret føres ind i det, trænger det let ind i det yderligere 0,5-1 cm og hviler mod sinus sphenoids bagvæg. Hvis det føres ind, forbliver kateteret fikseret i åbningen og falder ikke ud, hvis det slippes. Skylningen udføres lige så omhyggeligt som i de tidligere tilfælde.

I de senere år er der blevet udviklet en metode til kateterisering af bihulerne med fleksible ledere og katetre. Teknikken er enkel, atraumatisk og muliggør vellykket kateterisering af bihulerne, hvor kateteret forbliver i dem i en periode, der er tilstrækkelig til et ikke-kirurgisk behandlingsforløb.

Relevansen af de ovenfor beskrevne metoder i dag ligger i den stigende udbredelse af TV-endoskopiske undersøgelsesmetoder og kirurgi i bihulerne inden for rhinologi.

Instrumentelle endoskopiske metoder. Instrumentelle endoskopiske metoder er dem, der bruger forskellige tekniske midler, hvis princip består i at gennemlyse bihulerne (diafanoskopi) eller undersøge dem indefra ved hjælp af lysledere og specielle optiske midler, der indsættes direkte i det hulrum, der undersøges.

Diafanoskopi. I 1989 demonstrerede Th. Heryng for første gang en metode til lysbelysning af sinus maxillaris ved at indsætte en lyspære i mundhulen.

Efterfølgende er diafanoskopets design blevet forbedret gentagne gange. I øjeblikket findes der betydeligt mere avancerede diafanoskoper, der bruger klare halogenlamper og fiberoptik, som muliggør skabelsen af en kraftig strøm af fokuseret koldt lys.

Diafanoskopiteknikken er ekstremt enkel og absolut ikke-invasiv. Proceduren udføres i en mørk kabine med en gulvstørrelse på 1,5 x 1,5 m med svag belysning, helst mørkegrønt lys (fotolommelygte), hvilket øger synets følsomhed over for den røde del af spektret. Efter at undersøgeren har tilpasset sig dette lys i 5 minutter, begynder proceduren, som ikke varer mere end 2-3 minutter. For at belyse sinus maxillaris indsættes diafanoskopet i mundhulen, og lysstrålen rettes mod den hårde gane. Patienten fastgør diafanoskoprøret fast med læberne, så lys fra mundhulen ikke trænger ud. Normalt vises et antal symmetrisk placerede rødlige lyspletter på ansigtets forreste overflade: to pletter i området omkring hundens fosser (mellem zygomatikbenet, næsevingen og overlæben), hvilket indikerer god luftighed i sinus maxillaris. Yderligere lyspletter vises i området ved den nederste kant af orbita i form af en halvmåne med en opadgående konkavitet (bevis på den normale tilstand af den øvre væg af sinus maxillaris).

For at belyse den frontale sinus anvendes en speciel optisk beslag, der fokuserer lyset i en smal stråle; transilluminatoren med beslaget påføres i den superomediale vinkel på øjenhulen, så lyset ikke trænger ind i den, men rettes gennem dens superomediale væg i retning af pandens centrum. Normalt, med symmetrisk luftighed i den frontale sinus, vises matte mørkerøde pletter i området omkring de ciliære buer.

Resultaterne af diafanoskopi vurderes i kombination med andre kliniske tegn, da forskellen i lysstyrke mellem de tilsvarende bihuler (eller endda fuldstændig fravær af luminescens på nogen side) kan skyldes ikke kun en patologisk proces (hævelse af slimhinden, tilstedeværelsen af ekssudat, pus, blod, tumor osv.), men også af anatomiske træk.

Optiske metoder til endoskopi af næse og bihuler er blevet stadig mere udbredte i de senere år. Moderne endoskoper er komplekse elektronoptiske enheder udstyret med ultrakortfokusoptik med bred synsvinkel, digitale videosignalkonvertere og tv-videooptagere, der muliggør kvantitativ farvespektrumanalyse af billedet. Takket være endoskopi er det muligt at opdage en række præcancerøse sygdomme og tumorsygdomme tidligt, udføre differentialdiagnostik og tage biopsier. Medicinske endoskoper er udstyret med hjælpeinstrumenter, tilbehør til biopsi, elektrokoagulation, administration af lægemidler, transmission af laserstråling osv.

Efter formål er endoskoper opdelt i endoskopiske, biopsiendoskoper og kirurgiske. Der findes modifikationer af endoskoper til børn og voksne.

Afhængigt af designet af den arbejdende del er endoskoper opdelt i stive og fleksible. Førstnævnte bevarer deres form under undersøgelse eller kirurgi og anvendes på organer, der er placeret tæt på kropsoverfladen. Sådanne endoskoper har fundet bred anvendelse inden for øre-næse-hals-kirurgi. Sidstnævnte er, takket være brugen af fleksibel glasfiberoptik, i stand til at antage formen af den "kanal", der undersøges, såsom spiserøret, mavesækken, tolvfingertarmen, luftrøret, bronkierne osv.

Princippet for drift af stive endoskoper er baseret på transmission af lys fra en kilde gennem et linseoptisk system; lyskilden er placeret i endoskopets arbejdsende. Det optiske system i fleksible fiberendoskoper er designet på samme måde som linsesystemet, men transmissionen af lys og billedet af objektet udføres gennem en glasfiberlysleder, hvilket gjorde det muligt at flytte belysningssystemet uden for endoskopet og opnå en lys belysning af den undersøgte overflade, der er tilstrækkelig til tv-transmission af et billede tæt på det naturlige farveområde; undersøgelsesobjektet opvarmes ikke.

Forberedelsen af patienten til endoskopisk undersøgelse eller endoskopisk kirurgi bestemmes af den specifikke opgave, som lægen skal løse. Diagnostisk endoskopi af næsehulen udføres hovedsageligt under lokalbedøvelse af næseslimhinden, undertiden med brug af barbiturater (hexenal- eller thiopentalnatrium), diphenhydramin, atropin og mindre beroligende midler. I nogle tilfælde kræver anæstesi til diagnostisk endoskopi godkendelse fra en anæstesilæge. En endoskopisk procedure, der involverer penetration i bihulerne, kræver generel intubationsbedøvelse for effektiv implementering. Komplikationer under diagnostiske endoskopier af næse og bihuler er sjældne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]