Myasthenia gravis: behandling

Myasthenia Behandlingen omfatter symptomatisk behandling med acetylcholinesteraseinhibitorer, såvel som terapi for at ændre det naturlige forløb af sygdommen (tymektomi, immunosuppression med kortikosteroider, azathioprin, og / eller cyclosporin, plasmaferese, intravenøst immunglobulin). Selvom viden om patogenesen af myasthenia gravis, helt sikkert med til at forklare de positive virkninger af disse behandlinger desværre ikke foretaget store dobbeltblindede kontrollerede undersøgelser, hvis resultater vil bidrage til at afgøre, hvilken behandling der er bedst egnet i en bestemt patient på et givet tidspunkt. Som følge heraf anbefaler forskellige specialister ulige behandlingsregimer for myasthenia gravis.

Anticholinesterase lægemidler kan øge muskelstyrke, forlængelse af halveringstiden for AChRs i den neuromuskulære forbindelse, hvilket øger sandsynligheden for, at en neurotransmitter stand til at overvinde forbedret synaptiske kløft og engagere sig med AChRs på muskelmembranernes, hvis antal er reduceret. Fra acetylcholinesteraseinhibitoren pyridostigmin mest udbredte. Behandling starter normalt med en dosis på 60 mg, som ordineres op til 4-6 gange om dagen. Tilgængelig pyridostigminbromid doseringsform af langvarig frigivelse, indeholdende 180 mg af lægemidlet og ordineres sædvanligvis ved sengetid - at opretholde muskelstyrke i de tidlige morgentimer, og tillader patienten at sluge morgendosis. Farmakologisk virkning dosis på 60 mg begynder i 30-60 minutter og når et højdepunkt i 2-3 timer og derefter svækkes i 2-3 timer. Følsomheden af muskler til lægemidlet er variabel i denne forbindelse, for at øge deres styrke og hyppighed af dosering af lægemidlet det er nødvendigt at øge. Men at det er nødvendigt at tage stoffet i en dosis på over 120 mg, oftere end hver tredje time, sker sjældent. Det er vigtigt at bemærke, at styrken kan øges, mens det i andre med stigende doser af acetylcholinesterasehæmmere i nogle muskler - at falde. Under behandlingen skal man passe for at forbedre funktionen af visse muskelgrupper ikke er ledsaget af en forringelse af respiratoriske funktion, som bør nøje kontrolleres. Acetylcholinesteraseinhibitorer Bivirkninger omfatter diarré, smertefulde spasmer, forøget bronchial sekretion, hvoraf de fleste er let korrigeret. Som acetylcholinesteraseinhibitorer kun giver symptomatisk lindring, er de ofte kombineret med immunosupressivnoi terapi, der påvirker forløbet af sygdommen.

Kortikosteroider har utvivlsomt en positiv effekt på myasthenia gravis, men eksperter er ikke enige om den optimale ordning for deres anvendelse. Den terapeutiske virkning af corticosteroider er sandsynligvis relateret til deres virkning på immunforløbet, men de specifikke mekanismer for deres virkning i myastheni er uklare. Som med andre autoimmune sygdomme, der starter behandling med høje doser af kortikosteroider, kan man få en hurtigere virkning end at ordinere lavere doser. Bivirkninger er den vigtigste faktor, der begrænser varigheden af kortikosteroidbehandling. Disse bivirkninger omfatter diabetes mellitus, mavesår, hypertension, vægtforøgelse, væskeretention, aseptisk nekrose af knogler, osteoporose, grå stær. Fryg giver også mulighed for tilbagevendende infektioner, som ofte opstår ved brug af et behandlingsregime. Hvis en patient allerede før behandling afslører en af disse tilstande (for eksempel diabetes mellitus, mavesår), er corticosteroider kontraindiceret.

Anvendelsen af corticosteroider hos spædbørn er forbundet med en særlig risiko på grund af deres høje doser kan udløse den hurtige vækst af svaghed, især af de respiratoriske muskler. Afhængig af dosis og indgivelsesmåde for lægemidlet kan denne komplikation forekomme 4-7 dage efter behandlingens start. Derfor kan høje doser af kortikosteroider kun foreskrives, hvis der er mulighed for omhyggelig overvågning af patientens tilstand. Ved svær svaghed orofaryngeal eller respiratoriske muskler normalt indlæggelse med henblik på at sikre kontrol med den neurologiske status, respiratoriske funktion, og respons på behandlingen. Ved svær generaliseret myasthenia gravis hos patienter med nedsat synke og mild til moderat respiratorisk svigt i fravær af kontraindikationer, kan du ty til intravenøs højdosis methylprednisolon (1000 mg / dag i 5 dage) med omhyggelig monitorering af blodsukker, blodtryk, respiratoriske funktion. Samtidig bør calciumpræparater og H2-receptorantagonister ordineres. Med forværringen af den respiratoriske funktion af patienten skal overføres til intensivafdelingen og overveje andre metoder til immunterapi, såsom plasmaferese og / i administrationen af immunoglobulin. Med faldende symptomer overføres patienten til prednisolon, indgivet oralt hver anden dag. I nogle centre administreres methylprednisolon med succes iv på en lidt anderledes måde.

Med mild svaghed kan patienter behandles på ambulant basis. Princippet er prednisolon foreskrevet i en dosis på 60 mg / dag daglig, og efter nogle uger bytter de gradvist til at tage lægemidlet hver anden dag. Derefter reduceres dosen af prednisolon med 10 mg pr. Måned til den minimale dosis, der opretholder den kliniske effekt. Normalt er vedligeholdelsesdosis 15-20 mg hver anden dag. Men selv ved at tage en dosis på 60 mg / dag hos nogle patienter, vokser pludselig svaghed. I denne henseende begynder nogle specialister behandling med en dosis på 20 mg / dag, og derefter øges dosen med 10 mg ugentlig for at opnå en dosis på 60 mg / dag. Herefter skifter de gradvist til at tage stoffet hver anden dag. Langsomt øge dosis af et kortikosteroid, kan undgå en pludselig forværring af respiratoriske funktion, men hvis du bruger denne ordning terapeutisk effekt udvikles langsommere, og sandsynligheden for forekomst af andre bivirkninger blev reduceret. Behovet for gradvist at reducere dosen af kortikosteroid dikteres af ønsket om at afbalancere den kliniske forbedring i form af øget muskelstyrke med en stigende risiko for bivirkninger. Men med for hurtigt et fald i dosen af kortikosteroider kan symptomerne på myasthenia gravis øges.

Azathioprin i en dosis på 2-3 mg / kg / dag har en positiv effekt hos en betydelig del (70-90%) af patienter med myasthenia gravis. Kliniske forsøg har vist, at effekten af monoterapi med prednisolon eller azathioprin, såvel som deres kombination, ikke er signifikant anderledes. I alvorlige tilfælde med resistens overfor prednisolon kan effekten imidlertid bringe en kombination af prednisolon og azathioprin. Ulempen ved azathioprin skyldes den langsomme udvikling af den kliniske virkning (forekommer kun efter 3-6 måneder). Behandling med azathioprin starter normalt med en dosis på 50 mg / dag, hvorefter den øges med 50 mg hver 3 dage for at opnå en daglig dosis på 150-200 mg. Der bør lægges særlig vægt på muligheden for at udvikle hæmatologiske komplikationer og leverskade. Irriterende virkning på mave-tarmkanalen kan svækkes, hvis der tages azathioprin fraktioneret efter måltider. Muligheden for en mutagen effekt udelukker anvendelsen af azathioprin hos frugtbare kvinder. Anvendelsen af azathioprin begrænser også dens relativt høje omkostninger.

Ifølge nogle data forårsager cyclosporin en signifikant forbedring hos patienter med myasthenia gravis, som tidligere ikke er behandlet med immunsuppressive midler. Behandling med cyclosporin begynder med en dosis på 5 mg / kg / dag, der foreskrives i 2 opdelte doser med 12 timers intervaller under kontrol af serumniveauet af lægemidlet. Anvendelsen af cyclosporin begrænser dets høje omkostninger og mulige bivirkninger, herunder toksiske virkninger på nyrerne og leveren, arteriel hypertension, som dog kan korrigeres ved at sænke dosis af lægemidlet. På grund af de høje omkostninger og risikoen for bivirkninger anser de fleste klinikere dog ikke for cyclosporin det valgfrie lægemiddel til myasthenia gravis.

Plasmaferese er vist hovedsageligt af den pludselige opbygning af symptomer på myasthenia gravis, om nødvendigt øge muskelstyrke ved forberedelse til operation, udvikling af bivirkninger af corticosteroider, samt den manglende effektivitet af andre behandlinger. Plasmaferese forårsager en forbedring, som kun kan vare nogle få dage, men nogle gange varer mange uger. Ofte udføres 6 sessioner med udskiftning af 2 liter i 9 dage. Efter proceduren ordineres 30 mg prednisolon og 100 mg cyclophosphamid dagligt for at undgå en ricochetøs stigning i symptomer. Efter afslutning af plasmaferese kredsløb modtager prednisolon forandring - patienten gennem dagen veksler dosis på 50 mg og 10 mg af lægemidlet, cyclophosphamid administreret i 1 måned og derefter vælter. Kombinationen af plasmaferes med de to angivne immunosuppressive midler gør det muligt at forlænge sin sædvanligvis tidsbegrænsede virkning med flere måneder. Som et resultat opstår behovet for gentagelse af plasmaferese hos mange patienter, der behandles ifølge denne ordning, ikke tidligere end i 1 år. Bivirkninger med dette regime er normalt minimal. Anvendelsen af plasmaferese begrænser hovedsageligt de høje omkostninger og mulige komplikationer, såsom smerte og infektioner forbundet med indførelsen af en shunt for at give adgang til vaskulærlaget.

Når myasthenia gravis anvendes med succes og intravenøs immunoglobulin. I gennemsnit ses virkningen af immunoglobulin efter flere dage og vedvarer i flere uger, men reaktionen hos forskellige patienter er meget variabel. Hvis der er kontraindikationer for anvendelsen af corticosteroider og plasmaferese, i / immunglobulin kan være en metode til valg. Med myastheni administreres immunoglobulinet i samme dosis som med andre neuromuskulære sygdomme, nemlig 2 g / kg. Det administreres iv i flere doser i 2-5 dage. For at opretholde effekten, bedes du "pulsere" med intravenøs administration af 600 mg / kg immunoglobulin en gang om måneden. Selv om virkningsmekanismen for immunoglobulin ved myasthenia ikke kendes nøjagtigt, tilsyneladende, er den samme som i andre sygdomme: på grund af tilstedeværelsen af anti-idiotype antistoffer, der blokerer Fc-komponent antistof immunglobulin forhindrer aflejring af komplement, udvikling af immunresponset og cytokinproduktion. Bivirkningerne af immunoglobulin - kulderystelser, hovedpine, feber - er beskrevet tidligere. Hovedfaktoren, der begrænser brugen af IV-immunoglobulin, er høj pris. I en nylig undersøgelse blev 87 patienter med myasthenia forværring symptomer randomiseret til to grupper behandlet henholdsvis med tre sessioner plasmaferese eller / immunoglobulin (400 mg / kg) i 35 dage. Effekten blev noteret ved anvendelse af begge metoder, men ved anvendelse af immunoglobulin blev bivirkninger observeret mindre hyppigt. Prøven var ganske lille i denne undersøgelse, i forbindelse med behovet for mere omfattende, at velorganiserede, kontrollerede forsøg sammenligne effektiviteten af plasmaferese og / i immunoglobulin og at bestemme den optimale ordning af deres ansøgning.

Timektomi har uden tvivl også en positiv effekt på myasthenia gravis. Dens virkning fortsætter med at vokse selv efter 7-10 år efter operationen, med en remission på cirka 50%. Forbedring ses hos både mænd og kvinder og er langvarig. Hos kvinder med sygdommens tidlige indtræden, hyperplasi af tymkirtlen, en høj titer af antistoffer mod AChR, manifesterer virkningen sig tidligere, men det er ikke altid mere signifikant. Hos patienter, der er ældre end 60 år, er thymusens funktionelle væv meget begrænset i størrelse, derfor kan effektiviteten af tymektomi være lavere. Optimal forberedelse til operation af patienter med svær svaghed kan kræve foreløbig plasmaferes eller udnævnelse af immunosuppressiv behandling. I hænderne på en erfaren kirurg skaber transkutan transthorak adgang de bedste betingelser for maksimal fjernelse af thymusvævet. Postoperativ behandling, der udføres i intensivafdelingen af erfarne specialister, giver et godt slutresultat. Tilstedeværelsen af thymoma i den forreste mediastinum, detekteret i computertomografi, kræver kirurgisk indgreb. I den postoperative periode stiger følsomheden hos patienter til acetylcholinesterasehæmmere kraftigt, hvorfor der er brug for forsigtighed ved brug af disse lægemidler i de første 24-36 timer efter operationen.

Udviklingen af myasthenisk krise med krænkelse af vejrtrækning og indtagelse kræver akut indlæggelse. Et fald i lungernes vitale kapacitet under 2 liter er en indikation for overførsel til en intensiv afdeling med erfaring i behandling af respirationssvigt. Ved yderligere forringelse af respirationsfunktionen og et fald i lungens vitale kapacitet under 1 L eller 25% af den korrekte værdi, indikeres intubation og kunstig ventilation. Der skal også lægges særlig vægt på vandelektrolytbalancen og den mulige udvikling af infektion. I intensivafdelingen i fravær af infektion er anvendelsen af plasmaferese vist for at accelerere genopretningen. I nærværelse af infektion er anvendelsen af iv-immunoglobulin i kombination med tilstrækkelig antibiotisk terapi at foretrække. Selvom immunosuppressiv terapi kan også være effektiv, er den mere vigtige faktor, der bestemmer resultatet af en krise, tilsyneladende tilstrækkelig støttende og frem for alt respiratorisk terapi udført af erfarne specialister. I øjeblikket er prognosen for patienter med myasthenia gravis dramatisk forbedret, og mere end 90% af dem er i stand til at vende tilbage til det fulde produktive liv.

[1], [2], [3], [4], [5]