Metabolisk acidose

Metabolisk acidose er en krænkelse af syre-base tilstand, der manifesteres ved lavt blod pH-værdier og lav koncentration af bicarbonat i blodet. I praksis af terapeuten er metabolisk acidose en af de mest almindelige sygdomme i syre-base tilstanden. Isolere metabolisk acidose med et højt og normalt anionsgab, afhængigt af tilstedeværelsen eller fraværet af uimodede anioner i plasmaet.

[1], [2], [3], [4]

Årsager metabolisk acidose

Af årsager relateret akkumulering af keton og mælkesyre, nyresvigt, medicin eller toksiner (høj anion gap), og gastrointestinal eller renal HCO3 ~ tab (normal aniongap).  

I hjertet af metabolisk acidose to mekanismer - lasten H ⁺  (syre med overskydende optagelse) og -bicarbonater tab eller anvendelse HCO ₃  som buffer for at neutralisere flygtige syrer.

Øget indtag af H ⁺  i kroppen med utilstrækkelig kompensation fører til udvikling af to varianter af metabolisk acidose - hyperchloræmisk og acidose med en høj anionisk mangel.

Denne krænkelse af syre-base tilstand udvikler sig i situationer hvor  saltsyre ( HCl ) virker som en kilde til øget indtagelse af H ⁺, som følge heraf erstattes ekstracellulære bicarbonater med chlorider. I disse tilfælde forårsager en stigning i blodchlorider over normale værdier et tilsvarende fald i koncentrationen af bicarbonater. Værdierne for aniongabet ændres ikke og svarer til normale værdier.

Acidose høj anionisk mangel udvikles, når årsagen til den øgede Indgående ioner H ⁺  i organismen er de andre syrer (mælkesyre når mælkesyreacidose, keton syre med diabetes mellitus og udsultning, etc.). Disse organiske syrer erstattet bicarbonat, hvilket fører til en stigning i anionisk spalte ( AP). Vækst anioniske hul per mækv / l vil resultere i en tilsvarende reduktion i koncentrationen af bikarbonat i blodet.

Det er vigtigt at bemærke, at der er en tæt sammenhæng mellem tilstanden af syre base balance og kalium homeostase: udvikling af lidelser i syre-base-status overgang forekommer K ⁺  fra det ekstracellulære rum i det intracellulære rum eller i den modsatte retning. Med et fald i blodets pH for hver 0,10 enheder  øges koncentrationen af K ⁺ i serum med 0,6 mmol / l. For eksempel, i en patient med en pH-værdi (blod) på 7,20  , øges serum K ⁺ -koncentrationen til 5,2 mmol / l. Til gengæld kan hyperkalæmi føre til udvikling af krænkelser af CBS. Det høje indhold af kalium i blodet forårsager acidose på grund af et fald i udskillelsen af syre af nyrerne og hæmning af dannelsen af ammoniumanionen fra glutamin.

Trods det tætte forhold mellem tilstanden af syre-base balance og kalium, klinisk manifest overtræder udvekslingen er ikke lyse, på grund af inklusionen af sådanne yderligere faktorer, der påvirker koncentrationen af K ⁺  i serum som nyre-, katabolisk aktivitet af proteiner, koncentration insulin i blodet et al. Derfor, i en patient med alvorlig metabolisk acidose, hyperkaliæmi selv i fravær af forstyrrelser bør antage nærvær af kalium-homeostase.

Hovedårsagerne til metabolisk acidose

Høj anion mellemrum

• Ketoacidose (diabetes, kronisk alkoholisme, spiseforstyrrelser, sult).
• Lactoacidose.
• Nyresvigt.
• Toksiner metaboliseret til syrer:
• Methanol (formiat).
• Ethylenglycol (oxalat).
• Paracetaldehyd (acetat, chloracetat).
• Salitsilatы.
• Toksiner, der forårsager mælkesyreose: CO, cyanider, jern, isoniazid.
• Toluen (oprindeligt højt anionisk hul, efterfølgende udskillelse af metabolitter normaliserer mellemrummet).
• Rhabdomyolyse (sjældent).

Normal aniongab

• Gastrointestinal tab af NSO - (diarré, ileostom, kolonostomi, tarmfistel, anvendelse af ionbytterharpikser).
• Ureterosigmoidostomi, uretheroileal dræning.
• Nyresvigt af HCO3
• Tubulo-interstitiel nyresygdom.
• Renal tubulær acidose, typer 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Acetazolamid, CaCl, MgS04.

Andre

• Gipoaldosteronizm.
• Gyperkaliemia.
• Parenteral administration af arginin, lysin, NHCI.
• Hurtig introduktion af NaCl.
• Toluen (sen manifestationer)

[5], [6], [7], [8]

Hyperchloremisk metabolisk acidose

Årsager til hyperchloroemisk metabolisk acidose

• Eksogen ladning med saltsyre, ammoniumchlorid, argininchlorid. Opstår når syreopløsninger (saltsyre, ammoniumchlorid, methionin) kommer ind i kroppen.
• Tab af bicarbonat eller blodfortynding. Oftest observeret i sygdomme i mave-tarmkanalen (alvorlig diarré, pancreas fistel, ureterosigmoidostomiya), når substitutionen sker ekstracellulære bikarbonat chlorider (milliækvivalent milliækvivalenter) som nyre forsinkelse natriumchlorid, der sigter mod at bevare mængden af ekstracellulær væske. Under denne mulighed, acidose, aniongap (AP) altid svarer til normale værdier.
• Reduktion af syreudskillelsen ved nyrerne. Også i dette tilfælde er der en krænkelse af bicarbonat reabsorption af nyrerne. Disse ændringer er udviklet som følge af sekretionslidelser H ⁺  i den renale tubulus eller utilstrækkelig sekretion af aldosteron. Afhængigt af niveauet af forstyrrelser skelne proksimal renal tubulær acidose (RTA) (type 2), den distale renal tubulær acidose (DKA) (type 1), 4 typer af tubulær acidose med utilstrækkelig sekretion af aldosteron eller resistens dertil.

Proksimal renal tubulær metabolisk acidose (type 2)

Som vigtigste årsager proksimal tubulær acidose anses nedsat evne til maksimal proximale tubulus reabsorption af bicarbonat, som fører til en forøget optagelse af den distale nephron adskilt. Normalt reabsorberes i den proximale tubulus alle filtrerede mængde bicarbonat (26 meq / l), mens den proksimale tubulær acidose - lavere, hvilket resulterer i frigivelse af overskydende bicarbonat i urinen (urin basisk). Den manglende evne af nyrefunktionen dets fuldstændige reabsorption føre til etablering af en ny (lavere) niveau af bicarbonat i plasmaet, der bestemmer pH bloddråbe. This genetablerede bikarbonat i blodet nu helt reabsorberes af nyren, som manifesterer ændringen af urin basisk reaktion på syre. Hvis patienten under disse betingelser indgives bikarbonat, således at hans blodværdier svarer til normal, vil urinen igen blive alkalisk. Denne reaktion anvendes til diagnosticering af proksimal tubulær acidose.

Udover defekt reabsorption af bicarbonat i patienter med proksimal tubulær acidose afslører ofte andre ændringer proximale tubulus funktion (forringet reabsorption af phosphat, urinsyre, aminosyrer, glucose). Koncentration af K ⁺  i blodet, som regel, normalt eller lidt reduceret.

De vigtigste sygdomme, hvor proksimal tubulær acidose udvikler sig, er:

• Fanconis primære syndrom eller inden for rammerne af genetiske familiesygdomme (cystinose, Westphal-Wilson-Konovalovs sygdom, tyrosinæmi osv.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• nyresygdom (nefrotisk syndrom, multipelt myelom, amyloidose, Gougerot-Sjogrens syndrom, paroxysmal natlig hæmoglobinuri, nyrevenethrombose, medullær cystisk nyresygdom, nyretransplantation);
• brug af diuretika - acetazolamid mv.

Distal renal tubulær metabolisk acidose (type 1)

Når det fjerneste renal tubulær acidose modsætning proksimal tubulær acidose evne til opsuget bicarbonat ikke er brudt, men en reduktion i udskillelsen af H ⁺  i den distale tubulus, hvilket resulterer i fald i urin-pH ikke er mindre end 5,3, mens minimumsværdierne i normal urin-pH op 4,5-5,0.

Som følge af forstyrrelser af funktionen af de distale tubulus-patienter med distal renal tubulær acidose fuldstændig ude af stand til at udskille H ⁺, hvilket fører til behovet for at neutralisere dannet under metabolisme af hydrogenioner grund hydrogen plasma. Som følge heraf falder niveauet af bicarbonat i blodet en smule. Ofte udvikler acidose ikke hos patienter med distal renal tubulær acidose, og denne tilstand kaldes ufuldstændig distal renal tubulær acidose. I disse tilfælde er valget af H ⁺  udelukkende opstår på grund af kompenserende renale reaktioner, manifesteret i forøget dannelse af ammoniak, som viser de overskydende hydrogenioner.

Hos patienter med distal renal tubulær acidose forekommer der som regel hypokalæmi, samtidig komplikationer (vækstretardering, tilbøjelighed til nephrolithiasis, nefrocalcinose).

De vigtigste sygdomme, hvor distal tubulær acidose udvikler sig er:

• systemiske bindevævssygdomme (kronisk aktiv hepatitis, primær cirrose, thyroiditis, fibrosing alveolitis, Guzero-Sjogren syndrom);
• nefrocalcinose i baggrunden for idiopatisk hypercalciuri hyperthyroidisme; forgiftning med D-vitamin sygdom i Westfalen-Wilson-Konovalov, Fabrys sygdom; nyresygdom (pyelonefritis, obstruktiv nefropati, transplantationsnefropati); Narkotikamisbrug (amfotericin B, analgetika, lithiumpræparater).

Til differentiel diagnose af proksimal renal tubulær acidose og distal renal tubulær acidose anvendes prøver med påfyldning af bicarbonat og ammoniumchlorid.

I en patient med proksimal renal tubulær acidose, med indførelsen af bicarbonat, øges urin pH, og i en patient med distal renal tubulær acidose forekommer det ikke.

En prøve med en ammoniumkloridindhold (se "Undersøgelsesmetoder") udføres, hvis acidose er moderat udtrykt. Patienten behandles med ammoniumchlorid i en dosis på 0,1 g / kg legemsvægt. Inden for 4-6 timer falder koncentrationen af bicarbonat i blodet med 4-5 meq / l. Hos patienter med distal renal tubulær acidose forbliver urinets pH over 5,5 på trods af et fald i plasmahydrogencarbonat; med proksimal renal tubulær acidose på samme måde som hos raske individer, falder urin pH under 5,5 (ofte under 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tubulær metabolisk acidose med utilstrækkelig aldosteronsekretion (type 4)

Hypoaldosteronisme, som en overtrædelse af følsomheden over for aldosteron, betragtes som årsagen til udviklingen af proksimal renal tubulær acidose, som altid forekommer med hyperkalæmi. Dette skyldes, at aldosteron normalt øger sekretionen af både K- og H-ioner. Følgelig er der ved utilstrækkelig produktion af dette hormon, selv under normal GFR, påvist hyperkaliæmi og urinsyring. Ved behandlingen patienter afslører hyperkaliæmi, der ikke svarer til graden af nyresvigt og stigning i pH af urin med nedsat respons på indlæse ammoniumchlorid (som i distal renal tubulær acidose).

Diagnosen bekræftes ved påvisning af lave værdier af aldosteron og renin i blodserumet. Derudover øges niveauet af aldosteron i blodet ikke som reaktion på natriumrestriktion eller et fald i mængden af cirkulerende blod.

Præsenteret symptom kaldes selektiv eller gipoaldosteronizm syndrom, mens identificerer produkter reduceret nyre renin som giporeninemichesky gipoaldosteronizm med hyperkaliæmi.

Årsager til syndromet:

• nyreskade, især i stadiet af kronisk nyresvigt,
• diabetes mellitus,
• lægemidler - NSAID'er (indomethacin, ibuprofen, acetylsalicylsyre), geparin natrium;
• ufrivillige ændringer i nyrerne og binyrerne i alderdommen.

Metabolisk acidose med høj anionmangel

AP (anionsgap) er forskellen i koncentrationen af natrium og summen af koncentrationerne af chlorider og bicarbonat:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~ er på den ekstracellulære fluid ved de højeste koncentrationer. Normalt overstiger koncentrationen af natriumkation summen af koncentrationerne af chlorider og bicarbonat med ca. 9-13 meq / l. Manglen på negative ladninger dækkes normalt af negativt ladede blodproteiner og andre ikke-målbare anioner. Dette hul er defineret som et aniongab. Normalt er værdien af aniongabet 12 ± 4 mmol / l.

Med stigningen i blodet af uopdagelige anioner (lactat, ketoacider, sulfater) erstattes de af bicarbonat; følgelig mængden af anioner ([Cl ~] + [NSO ₃ ~]) aftager og værdien af anioniske gap stiger. Således anses anionsgabet som et vigtigt diagnostisk indeks, og dets definition hjælper med at fastslå årsagerne til udviklingen af metabolisk acidose.

Metabolisk acidose, som skyldes akkumulering af organiske syrer i blodet, er karakteriseret som metabolisk acidose med en høj AP.

Årsagerne til udviklingen af metabolisk acidose med et højt anionsgab:

• ketoacidose (diabetes mellitus, fastende, alkoholforgiftning);
• uræmi;
• forgiftning med salicylater, methanol, toluen og ethylenglycol;
• laktatacidose (hypoxi, chok, kulilteforgiftning osv.);
• forgiftning med paraldehyd.

Ketoacidose

Det udvikles sædvanligvis, når de frie fedtsyrer ikke oxideres fuldt ud til CO ₂  og vand, hvilket fører til en øget dannelse af beta-hydroxysmørsyre og acetoeddikesyre. Ketoacidose udvikles oftest på baggrund af diabetes mellitus. Med insulinmangel og øget glukagondannelse øges lipolysen, hvilket fører til, at frie fedtsyrer indtræder i blodet. Samtidig øges dannelsen af ketonlegemer i leveren (koncentrationen af plasmaketononer overstiger 2 mmol / l). Akkumuleringen af keto syrer i blodet fører til udskiftning af bicarbonat og udviklingen af metabolisk acidose med et øget anionsgab. En lignende mekanisme afsløres selv med langvarig sult. I denne situation erstatter ketoner glukose som den vigtigste energikilde i kroppen.

lactacidose

Det udvikler sig med en høj koncentration af mælkesyre (lactat) og pyrodruesyre (pyruvat) i blodet. Begge syrer udformes normalt i processen med glukosemetabolismen (Krebs-cyklus) og udnyttes af leveren. Under betingelser, som øger glycolysen, stiger dannelsen af lactat og pyruvat kraftigt. Oftest udvikler mælkesyreose i chok, da der på grund af et fald i iltforsyningen til væv under anaerobe forhold dannes laktat fra pyruvat. Diagnosen af laktatacidose hæves, når en høj laktatkoncentration i blodplasmaetekteres, og metabolisk acidose med et stort anionsgap er påvist.

Acidose med forgiftning og forgiftning

Intoxications med stoffer (acetylsalicylsyre, analgetika) og stoffer som ethylenglycol (antifreeze komponent), methanol, toluen, kan også føre til udvikling af metabolisk acidose. Kilden til H ⁺  i disse situationer er salicylsyre og oxalsyre (med ethylenglycolforgiftning), formaldehyd og myresyre (med metanolforgiftning). Akkumulering af disse syrer i kroppen fører til udvikling af acidose og en stigning i aniongabet.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uræmi

Alvorligt nyresvigt og især dets terminale fase ledsages ofte af udviklingen af metabolisk acidose. Mekanismen for udvikling af krænkelser af syre-base tilstand ved nyresvigt er kompleks og forskelligartet. Da sværhedsgraden af nyresvigt øges

De indledende faktorer, der forårsagede metabolisk acidose, kan gradvist miste deres dominerende betydning, og nye faktorer bliver involveret i processen, som bliver førende.

Med moderat kronisk nyresvigt er en vigtig rolle i udviklingen af syre-baseforstyrrelser således faldet i total udskillelse af syrer på grund af et fald i antallet af fungerende nefroner. Til fjernelse af daglige endogene produktion af H ⁺ produceres i nyrerne parenkym, ammoniak er utilstrækkelig, hvorved en del af neutraliseret syrer bicarbonat (ændrer karakteristisk distal renal tubulær acidose).

På den anden side, i denne fase af kronisk nyresvigt kan forekomme renal reabsorption evne til at bicarbonat, hvilket fører til udvikling af lidelser i syre-base-status typen distal renal tubulær acidose.

Med udviklingen af alvorlig nyresvigt (GFR omkring 25 ml / min) er den vigtigste faktor i udviklingen af acidose forsinkelsen af anioner af organiske syrer (sulfater, phosphater), som bestemmer udviklingen hos patienter med acidose med stor AP.

Et bestemt bidrag til udviklingen af acidose er også lavet ved udvikling af hyperkalæmi i TPN, hvilket forværrer overtrædelsen af syreudskillelse på grund af hæmning af ammoniumdannelse fra glutamin.

Hvis hypoaldosteronisme udvikler sig hos patienter med kronisk nyreinsufficiens, styrker sidstnævnte alle manifestationer af acidose på grund af både et yderligere fald i H ⁺ sekretion og hyperkalæmi.

Således i kronisk nyresvigt kan observeres alle udførelsesformer for metabolisk acidose: hyperchloræmisk acidose med normokalemia, hyperchloræmisk acidose med hyperkaliæmi, acidose med øget anionisk hul.

Symptomer metabolisk acidose

Symptomer og tegn i svære tilfælde omfatter kvalme, opkastning, døsighed, hyperpnoea. Diagnosen er baseret på kliniske data og bestemmelsen af gassammensætningen af arterielt blod såvel som niveauet af plasmaelektrolytter. Behandling af den oprindelige årsag er nødvendig; Ved en meget lav pH kan intravenøs administration af NaHC03 indikeres.

Symptomer på metabolisk acidose afhænger hovedsageligt af den underliggende årsag. Let acidæmi forekommer sædvanligvis asymptomatisk. Ved mere alvorlig acidæmi (pH <7,10) kan kvalme, opkastning, træthed forekomme. Symptomer kan også forekomme ved højere pH-niveauer, hvis udviklingen af acidose forekommer hurtigt. Det mest karakteristiske træk er hyperpnoea (dyb indånding med normal frekvens), hvilket afspejler den kompenserende stigning i alveolar ventilation.

Alvorlig akut acidæmi predisponerer udviklingen af hjertedysfunktion med hypotension og chok, ventrikulære arytmier, koma. Kronisk acidæmi forårsager demineralisering af knogler (rickets, osteomalacia, osteopeni).

Diagnosticering metabolisk acidose

Identifikationen af årsagen til metabolisk acidose begynder med definitionen af anionsgabet.

Årsagen til den høje anionisk interval kan være klinisk tydelig (fx hypovolæmisk chok, er hæmodialysesession savnet), men nogle grund er nødvendigt at gennemføre  blodprøver  til bestemmelse af glucoseniveauet, carbamid, kreatinin, lactat i nærvær af toksiner. I de fleste laboratorier udført for at bestemme niveauet af salicylater, er niveauer af methanol og ethylenglycol ikke altid bestemmes, deres tilstedeværelse kan antage tilstedeværelse osmolær hul.

Den beregnede osmolalitet af serumet (2 [Na] + [glucose] / 18 + blodurinstofkvælstof / 2,8 + blodalkohol / 5) subtraheres fra den målte osmolaritet. En forskel på mere end 10 angiver tilstedeværelsen af osmotisk aktive stoffer, som i tilfælde af acidose med et højt anionisk hul er methanol eller ethylenglycol. Selv om ethanolindtag kan forårsage osmolarhulet og udviklingen af mild acidose, bør det ikke betragtes som årsagen til signifikant metabolisk acidose.

Hvis anionisk hul i det normale område og ingen indlysende årsag (fx diarré), er det nødvendigt at bestemme niveauet af elektrolyt og beregningen af urin aniongap ([Na] + [K] - [CI] er normal, herunder patienter med gastrointestinal tab på 30 -50 mekv / l). Forøgelsen forudsætter tilstedeværelse af nyrecancer af HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Behandling metabolisk acidose

Behandling er rettet mod at rette op på den oprindelige årsag. Hæmodialyse er nødvendig i tilfælde af nyresvigt, og også undertiden når forgiftning med ethylenglycol, methanol, salicylater.

Korrektion af acidæmi af NaHCO3 er kun angivet under visse omstændigheder, mens det i andre er usikkert. I tilfælde af at metabolisk acidose udvikler sig på grund af tab af HCO3 eller akkumulering af uorganiske syrer (dvs. Acidose med et normalt anionsgab), er HCO3-terapi tilstrækkelig sikker og tilstrækkelig. Men hvis acidose har udviklet sig på grund af akkumuleringen af organiske syrer (dvs. Acidose med et højt anionsgab) er data om anvendelsen af HCO3 inkonsekvente; I sådanne tilfælde er forbedringen i dødeligheden ikke blevet bevist, og der er visse risici.

Ved behandling af den oprindelige tilstand metaboliseres lactater og keto syrer i HCO3, så administrationen af eksogen HCO3 kan føre til overskud og metabolisk alkalose. HCO3 kan under alle omstændigheder også føre til et overskud af Nan hypervolemia. Hypokalæmi og hyperkapnia ved at undertrykke respirationscentret. Eftersom HCO3 ikke penetrere cellemembraner forekommer korrektion intracellulær acidose omvendt forringelse kan forekomme en paradoksal, da en del af input HCO3- omdannes til CO2, som trænger ind i cellen og hydrolyseres til H og HCO3.

Et alternativ til NaHCO3 er tromethamin, en aminoalkohol, der binder både metaboliske (H) og respiratoriske (HCO3) syrer; carbicarb, ækvimolær blanding af NaHC03 og carbonat (sidstnævnte reagerer med CO2 til dannelse af O2); dichloracetat, som stimulerer oxidationen af lactat. Effektiviteten af disse stoffer er imidlertid ikke bevist, de kan også føre til forskellige komplikationer.

Kaliummangel, som ofte observeres ved metabolisk acidose, bør også korrigeres ved oral eller parenteral administration af KCI.

Behandlingen af metabolisk acidose består således i eliminering af forstyrrelser forårsaget af denne patologiske proces, hovedsagelig ved indførelse af en tilstrækkelig mængde bicarbonater. Hvis årsagen til metabolisk acidose elimineres alene, anses bikarbonatbehandling ikke for at være obligatorisk, da normalt fungerende nyrer er i stand til at genoprette bicarbonatreserver i kroppen alene i flere dage. Hvis metabolisk acidose ikke kan elimineres (fx kronisk nyresvigt), er langvarig behandling af metabolisk acidose nødvendig.