Metabolisk alkalose

Metabolisk alkalose er en forstyrrelse af syre-basebalancen, der er karakteriseret ved nedsat mængde hydrogen- og kloridioner i den ekstracellulære væske, høj blod-pH og høje blodbikarbonatkoncentrationer. Nedsat nyreudskillelse af HCO3~ er nødvendig for at alkalose kan opretholdes. Symptomer og tegn i alvorlige tilfælde omfatter hovedpine, sløvhed og tetani. Diagnosen er baseret på kliniske fund og målinger af arteriel blodgas og plasma-elektrolyt. Korrektion af den underliggende årsag er nødvendig; intravenøs eller oral acetazolamid eller HCI er undertiden indiceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager metabolisk alkalose

Hovedårsagerne til udviklingen af metabolisk alkalose er kroppens tab af H ^{+ og belastningen af eksogent bikarbonat.}

Tab af H ⁺ i kroppen med udviklingen af metabolisk alkalose observeres som regel ved skader på mave-tarmkanalen og nyrepatologi. I disse situationer tabes klorider samtidig med tabet af hydrogenioner. Kroppens reaktion på at genopbygge kloridtab afhænger af typen af patologi, hvilket afspejles i klassificeringen af metabolisk alkalose.

Tab af H ⁺ gennem mave-tarmkanalen

Dette er den mest almindelige årsag til metabolisk alkalose i intern medicin.

Klassificering og årsager til udvikling af metabolisk alkalose

Klassifikation	Årsag
Læsioner i mave-tarmkanalen
Kloridresistent alkalose
Kloridfølsom alkalose	Opkastning, mavedræning, vippøst adenom i endetarmen eller tyktarmen
Nyreskade
Kloridfølsom alkalose	Diuretisk behandling, posthyperkapnisk alkalose
Kloridresistent alkalose med arteriel hypertension	Conns syndrom, Itsenko-Cushings syndrom, adrenogenital, renovaskulær hypertension, lægemidler med mineralokortikoide egenskaber (carbenoxolon, lakridsrod), behandling med glukokortikoider
Kloridresistent alkalose med normalt tryk	Bartters syndrom, alvorlig kaliummangel
Bikarbonatpåfyldning	Massiv bikarbonatbehandling, massiv blodtransfusion, behandling med alkaliske udskiftningsharpikser

Mavesaft indeholder høje koncentrationer af natriumklorid og saltsyre og lavere koncentrationer af kaliumklorid. Sekretion af 1 mmol/l H ⁺ i mavesækkens lumen ledsages af dannelsen af 1 mmol/l bicarbonater i den ekstracellulære væske. Derfor kompenseres tabet af hydrogen- og klorioner under opkastning eller sugning af mavesaft gennem en sonde af en stigning i koncentrationen af bicarbonater i blodet. Samtidig går kalium tabt, hvilket fører til frigivelse af K ⁺ fra cellen med dets erstatning af H ⁺ -ioner (udvikling af intracellulær acidose) og stimulering af bicarbonatreabsorption. Den udviklede intracellulære acidose fungerer som en yderligere faktor, der bidrager til tabet af hydrogenioner på grund af en kompenserende reaktion, der manifesterer sig i øget sekretion fra celler, herunder nyretubuli, hvilket fører til forsuring af urinen. Denne komplekse mekanisme forklarer den såkaldte "paradoksale sure urin" (lave pH-værdier i urinen under metabolisk alkalose) under langvarig opkastning.

Udviklingen af metabolisk alkalose forårsaget af tab af mavesaft skyldes således ophobning af bikarbonater i blodet som reaktion på flere faktorer: direkte tab af H ⁺ med maveindholdet, udvikling af intracellulær acidose som reaktion på hypokaliæmi og tab af hydrogenioner fra nyrerne som en kompenserende reaktion på intracellulær acidose. Af denne grund er det nødvendigt at administrere opløsninger af natriumchlorid, kaliumchlorid eller HCL for at korrigere alkalose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tab af H ⁺ gennem nyrerne

I dette tilfælde udvikles alkalose normalt ved brug af kraftige diuretika (thiazid og loop), som fjerner natrium og kalium i en form bundet med klor. I dette tilfælde går en stor mængde væske tabt, og der udvikles hypovolæmi, en kraftig stigning i den samlede udskillelse af syrer og klor, hvilket resulterer i udvikling af metabolisk alkalose.

Samtidig forekommer der ved langvarig brug af diuretika på baggrund af udviklet hypovolæmi og vedvarende metabolisk alkalose kompenserende retention af natrium og klorider, og deres udskillelse med urin falder til værdier under 10 mmol/l. Denne indikator er vigtig i differentialdiagnosen af kloridfølsomme og kloridresistente varianter af metabolisk alkalose. Ved en kloridkoncentration på under 10 mmol/l vurderes alkalose som hypovolæmisk, kloridfølsom, og den kan korrigeres ved indførelse af natriumkloridopløsninger.

Symptomer metabolisk alkalose

Symptomer og tegn på mild alkalose er normalt relateret til den ætiologiske faktor. Mere alvorlig metabolisk alkalose øger proteinbindingen af ioniseret calcium, hvilket fører til hypocalcæmi og symptomer på hovedpine, sløvhed og neuromuskulær excitabilitet, undertiden med delirium, tetani og anfald. Alkalæmi sænker også tærsklen for debut af symptomer på angina og arytmi. Associeret hypokaliæmi kan forårsage svaghed.

Forms

Posthyperkapnisk alkalose

Posthyperkapnisk alkalose udvikler sig normalt efter eliminering af respirationssvigt. Udviklingen af posthyperkapnisk alkalose er forbundet med genoprettelsen af syre-base-balancen efter respiratorisk acidose. I forbindelse med posthyperkapnisk alkalose spilles hovedrollen af øget renal reabsorption af bikarbonater på baggrund af respiratorisk acidose. Hurtig genoprettelse af PaCO2 _til det normale _ved hjælp af kunstig ventilation af lungerne reducerer ikke reabsorptionen af bikarbonater og erstattes af udvikling af alkalose. Denne mekanisme for udvikling af syre-base-balanceforstyrrelser kræver en forsigtig og langsom reduktion af _PaCO2 i blodet hos patienter med kronisk hyperkapni.

[ 7 ]

Kloridresistent alkalose

Hovedårsagen til kloridresistent udviklingsalkalose er et overskud af mineralokortikoider, som stimulerer reabsorptionen af kalium og H ⁺ i nefronens distale dele og den maksimale reabsorption af bikarbonater i nyrerne.

Disse varianter af alkalose kan være ledsaget af en stigning i blodtrykket på grund af øget primær aldosteronproduktion (Conns syndrom) eller på grund af aktivering af renin RAAS (renovaskulær hypertension), øget produktion (eller indhold) af kortisol eller dets forstadier (Itsenko-Cushings syndrom, behandling med kortikosteroider, administration af lægemidler med mineralokortikoide egenskaber: carbenoxolon, lakridsrod).

Normalt blodtryk findes ved sygdomme som Bartters syndrom og svær hypokaliæmi. Ved Bartters syndrom udvikles hyperaldosteronisme også som reaktion på aktivering af RAAS, men den ekstremt høje produktion af prostaglandiner, der forekommer ved dette syndrom, forhindrer udviklingen af arteriel hypertension.

Årsagen til metabolisk alkalose er en forstyrrelse af kloridreabsorptionen i den ascenderende del af Henle-slyngen, hvilket fører til en øget udskillelse af klorider i urinen, forbundet med H ⁺, natrium og kalium. Kloridresistente varianter af metabolisk alkalose er karakteriseret ved en høj koncentration af klorider i urinen (mere end 20 mmol/l) og alkaloseresistens over for tilførsel af klorider og genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen.

En anden årsag til metabolisk alkalose kan være bikarbonatoverbelastning, som opstår ved kontinuerlig administration af bikarbonater, massive blodtransfusioner og behandling med alkalibytterharpikser, når alkalibelastningen overstiger nyrernes evne til at udskille den.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnosticering metabolisk alkalose

For at genkende metabolisk alkalose og tilstrækkeligheden af respiratorisk kompensation er det nødvendigt at bestemme gassammensætningen i arterielt blod og plasmaelektrolytniveauerne (inklusive calcium og magnesium).

Årsagen kan ofte bestemmes ud fra anamnesen og den fysiske undersøgelse. Hvis årsagen er ukendt, og nyrefunktionen er normal, bør urinens K- og Cl~-koncentrationer måles (værdier er ikke diagnostiske ved nyresvigt). Urinkloridniveauer under 20 mEq/L indikerer signifikant renal reabsorption og antyder en Cl-afhængig årsag. Urinkloridniveauer over 20 mEq/L antyder en Cl-uafhængig form.

Kaliumniveauer i urinen og tilstedeværelsen eller fraværet af hypertension hjælper med at differentiere Cl-uafhængig metabolisk alkalose.

Urinkalium <30 mEq/dag tyder på hypokaliæmi eller misbrug af afføringsmiddel. Urinkalium >30 mEq/dag uden hypertension tyder på overforbrug af diuretika eller Bartter- eller Gitelman-syndrom. Urinkalium >30 mEq/dag i nærvær af hypertension kræver evaluering for hyperaldosteronisme, mineralokortikoidoverskud eller renovaskulær sygdom; testning omfatter typisk plasma-reninaktivitet og aldosteron- og kortisolniveauer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling metabolisk alkalose

Behandling af metabolisk alkalose er tæt forbundet med den umiddelbare årsag, der bestemmer udviklingen af denne syre-base-ubalance. Behandling af de underliggende årsager med korrektion af hypovolæmi og hypokaliæmi er nødvendig.

Patienter med Cl-afhængig metabolisk alkalose får 0,9% saltvand intravenøst; hastigheden er normalt 50-100 ml/time over urin- og andre væsketab, indtil urinkloridniveauet er større end 25 mEq/L, og urinens pH-værdi er vendt tilbage til normal efter den indledende stigning på grund af bikarbonaturi. Patienter med O-uafhængig metabolisk alkalose reagerer normalt ikke på rehydrering.

Hos patienter med svær metabolisk alkalose (f.eks. pH > 7,6) er en mere akut korrektion af plasma-pH undertiden nødvendig. Hæmofiltrering eller hæmodialyse kan anvendes, især hos hypervolæmiske patienter. Acetazolamid 250-375 mg oralt eller intravenøst en eller to gange dagligt øger HCO3-udskillelsen, men kan også øge urintab af K+ eller PO4; den største fordel kan ses hos patienter med hypervolæmi og diuretikuminduceret metabolisk alkalose eller hos patienter med posthyperkapnisk metabolisk alkalose.

Intravenøs administration af saltsyre i 0,1-0,2 normal opløsning er sikker og effektiv, men kan kun udføres gennem et centralt kateter på grund af hyperosmoticitet og sklerose af perifere vener. Dosis er 0,1-0,2 mmol/(kg/t) med behov for hyppig overvågning af arteriel blodgassammensætning og plasmaelektrolytniveauer.

Ved intensivt tab af klorider og H ⁺ gennem mave-tarmkanalen er det nødvendigt at administrere klorholdige opløsninger (natriumklorid, kaliumklorid, HCl); i tilfælde af samtidig reduktion i mængden af cirkulerende blod skal dets volumen genopfyldes.

I tilfælde af alvorlig hypokaliæmi på baggrund af overskydende mineralokortikoider i kroppen (Conns syndrom, Itsenko-Cushings syndrom, Bartters syndrom, adrenogenital syndrom) er det nødvendigt at følge en saltfattig kost, udføre kirurgisk behandling af den tumor, der forårsagede overskydende produktion af mineralokortikoider, anvende mineralokortikoidantagonister (diuretika: amilorid, triamteren, spironolacton), administrere kaliumchloridopløsninger, anvende indomethacin og antihypertensive lægemidler.

Derudover er det nødvendigt at stoppe brugen af diuretika for at eliminere metabolisk alkalose ved svær hypokaliæmi, der er udviklet som følge af langvarig administration af diuretika; ved eksogen administration af bikarbonater er det nødvendigt at stoppe infusioner af alkaliske opløsninger og blod.