Medfødt primær hypothyroidisme hos børn

Medfødt primær hypothyroidisme forekommer med en hyppighed på 1 ud af 3500-4000 nyfødte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager til medfødt hypothyroidisme

I 75-90% af tilfældene opstår medfødt hypothyroidisme som følge af en misdannelse af skjoldbruskkirtlen - hypo- eller aplasi. Hypoplasi kombineres ofte med ektopi af skjoldbruskkirtlen i tungeroden eller luftrøret. Misdannelse af skjoldbruskkirtlen dannes i 4.-9. uge af den intrauterine udvikling på grund af: virussygdomme hos moderen, autoimmune sygdomme i skjoldbruskkirtlen hos moderen, stråling (for eksempel indførelse af radioaktivt jod til en gravid kvinde under medicinsk forskning), toksiske virkninger af lægemidler og kemikalier.

I 10-25% af tilfældene er medfødt hypothyroidisme forårsaget af genetisk bestemte forstyrrelser i hormonsyntesen, såvel som arvelige defekter i receptorer for triiodothyronin (T3), thyroxin (T4) eller TSH.

I. Primær hypothyroidisme.

• Skjoldbruskkirteldysgenesi.
• Skjoldbruskkirtel aplasi.
• Hypoplasi af skjoldbruskkirtlen.
• Ektopisk skjoldbruskkirtel.
• Forstyrrelser i syntesen, sekretionen eller den perifere metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner.
• Behandling af moderen med radioaktivt jod.
• Nefrotisk syndrom.

II. Forbigående primær hypothyroidisme.

• Brug af antithyroide lægemidler til behandling af thyreotoksikose hos moderen.
• Jodmangel hos moderen.
• Virkninger af overskydende jod på fosteret eller den nyfødte.
• Transplacental overførsel af maternelle skjoldbruskkirtelblokerende antistoffer.

III. Sekundær hypothyroidisme.

• Misdannelser i hjernen og kraniet.
• Bristning af hypofysen på grund af fødselstraume eller kvælning.
• Medfødt hypofyseaplasi.

IV. Forbigående sekundær hypothyroidisme.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese af medfødt hypothyroidisme

Et fald i indholdet af skjoldbruskkirtelhormoner i kroppen fører til en svækkelse af deres biologiske virkninger, hvilket manifesterer sig ved en forstyrrelse af vækst og differentiering af celler og væv. Først og fremmest vedrører disse forstyrrelser nervesystemet: antallet af neuroner falder, myelinisering af nervefibre og differentiering af hjerneceller forstyrres. Opbremsning af anabolske processer og energidannelse manifesterer sig i en forstyrrelse af enchondral ossifikation, differentiering af skelettet og et fald i hæmatopoieseaktiviteten. Aktiviteten af nogle enzymer i lever, nyrer og mave-tarmkanalen falder også. Lipolysen aftager, metabolismen af mukopolysaccharider forstyrres, og mucin ophobes, hvilket fører til forekomst af ødem.

Tidlig diagnose af sygdommen er den vigtigste faktor, der bestemmer prognosen for barnets fysiske og intellektuelle udvikling, da ændringer i organer og væv ved sen behandlingsstart er næsten irreversible.

Symptomer på medfødt hypothyroidisme

De tidligste symptomer på medfødt hypothyroidisme er ikke patognomoniske for denne sygdom, kun en kombination af gradvist opståede tegn skaber et komplet klinisk billede. Børn fødes ofte med en stor kropsvægt, kvælning er mulig. Langvarig (længere end 10 dage) gulsot udtrykkes. Motorisk aktivitet er reduceret, nogle gange observeres der vanskeligheder med at spise. Åndedrætsforstyrrelser forekommer i form af apnø, støjende vejrtrækning. Børn har svært ved at trække vejret gennem næsen, forbundet med forekomsten af mucinøst ødem, forstoppelse, oppustethed, bradykardi, nedsat kropstemperatur. Anæmi, der er resistent over for behandling med jernpræparater, kan udvikle sig.

Udtalte symptomer på medfødt hypothyroidisme udvikler sig i alderen 3-6 måneder. Barnets vækst og neuropsykiske udvikling er betydeligt langsommere. Der dannes en uforholdsmæssig kropsbygning - lemmerne bliver relativt korte på grund af manglende knoglevækst i længden, hænderne er brede med korte fingre. Fontanellerne forbliver åbne i lang tid. Slimhindeødem optræder på øjenlågene, læber, næsebor og tunge tykner. Huden bliver tør, bleg, og mild gulsot opstår på grund af karotenæmi. På grund af nedsat lipolyse og slimhindeødem udvikler børn med meget dårlig appetit ikke hypotrofi. Hjertets grænser er moderat udvidede, tonerne er dæmpede, og der er bradykardi. Maven er oppustet, navlebrok og forstoppelse er almindelige. Skjoldbruskkirtlen er i de fleste tilfælde ikke bestemt (udviklingsdefekt) eller kan omvendt være forstørret (med arvelige lidelser i skjoldbruskkirtelhormonsyntesen).

Screening for medfødt hypothyroidisme

Screening af nyfødte for medfødt hypothyroidisme er baseret på bestemmelse af TSH-indholdet i barnets blod. På 4.-5. levedag på fødeklinikken, og hos for tidligt fødte babyer på 7.-14. dag, bestemmes TSH-niveauet i en dråbe blod påført specialpapir med efterfølgende serumudtagning. Hvis TSH-koncentrationen er højere end 20 μU/ml, er det nødvendigt at undersøge TSH-indholdet i det venøse blodserum.

Diagnose af medfødt hypothyroidisme

Kriteriet for medfødt hypothyroidisme er et serum TSH-niveau over 20 μU/ml. Patientens undersøgelsesplan bør omfatte:

• bestemmelse af indholdet af frit thyroxin i blodserum;
• klinisk blodprøve - ved hypothyroidisme detekteres normokrom anæmi;
• biokemisk blodprøve - hyperkolesterolæmi og forhøjede niveauer af lipoprotein i blodet er typiske for børn over 3 måneder;
• EKG - ændringer i form af bradykardi og nedsat tændernes spænding;
• Røntgenundersøgelse af håndleddene - en forsinkelse i ossifikationshastigheden afsløres først efter 3-4 måneder.

For at verificere en udviklingsdefekt i skjoldbruskkirtlen udføres en ultralydsscanning.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentialdiagnose

I den tidlige barndom bør differentialdiagnostik udføres ved rakitis, Downs syndrom, fødselstraumer, gulsot af forskellig oprindelse og anæmi. Hos ældre børn er det nødvendigt at udelukke sygdomme ledsaget af væksthæmning (kondrodysplasi, hypofysedværgvækst), mukopolysakkaridose, Hirschsprungs sygdom, medfødt hoftedysplasi og hjertefejl.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling af medfødt hypothyroidisme

Den primære behandlingsmetode er livslang erstatningsterapi med lægemidler mod skjoldbruskkirtlen med regelmæssig dosisovervågning. Det foretrukne lægemiddel er syntetisk natriumlevothyroxin (det deponeres og omdannes til aktivt T3). Efter en enkelt morgendosis natriumlevothyroxin opretholdes dets fysiologiske niveau i 24 timer. Valget af den optimale dosis er strengt individuelt og afhænger af graden af skjoldbruskkirtelinsufficiens. Den initiale dosis er 10-15 mcg dagligt. Derefter øges dosis ugentligt til det nødvendige niveau. Indikatorer for dosisens tilstrækkelighed er fravær af symptomer på hypo- eller hypertyreose og normalt TSH-niveau. Vitaminer kan inkluderes i komplekset af terapeutiske foranstaltninger.

Prognose for medfødt hypothyroidisme

Ved rettidig påbegyndelse (1. levemåned) og efterfølgende tilstrækkelig substitutionsterapi under kontrol af TSH-niveauet i blodserum er prognosen for fysisk og mental udvikling ved medfødt hypothyroidisme gunstig. Ved sen diagnose - efter 4-6 måneders liv - er prognosen tvivlsom, og med fuld substitutionsterapi opnås fysiologiske hastigheder for fysisk udvikling, men der er fortsat en forsinkelse i dannelsen af intelligens.