Leukæmi hos børn

Leukæmi hos børn er et almindeligt navn på maligne tumorer, der stammer fra hæmatopoietiske celler, som tegner sig for ca. 1/3 af all onkologisk morbiditet hos børn. Onkologisk morbiditet (leukæmi, lymfomer og faste tumorer) i Ukraine er omkring 15 tilfælde om året pr. 10.000 børn og unge, som i absolutte tal er over 15.000 børn, der er nyligt smittede om året. 

Incidensen af leukæmi i forskellige regioner varierer fra 4 til 5 pr. 100.000 børn under 15 år med en top i alderen 3,5-4 år. Samtidig er 75% af patienterne - børn med akut lymfoblastisk (ALL); 15-20% - med akut ikke-lymfoblastisk leukæmi (ONL); 1-3% - med kronisk myeloid leukæmi (CML); resten - med ikke-identificerbare varianter af akut leukæmi (AL).

Akut leukæmi - heterogen gruppe af neoplastiske sygdomme i blodsystemet (Leukemia), hvor de primære tumorceller i knoglemarven, med hæmatopoietisk oprindelse, med undertrykkelse af normale hæmopoiese og infiltration af forskellige væv og organer, tumorceller.

Den første beskrivelse af en patient med leukæmi lavet en fransk læge, Alfred Velpeau, der i 1827 behandlet en 63-årig blomsterhandler med alvorlig svaghed, feber, hepatosplenomegali og sten i urinvejene. Velpo bemærkede ligheden af denne patients blod til flydende havregryn og foreslog, at sygdommen er forbundet med visse "hvide blodlegemer". Udtrykket "leukæmi" (oversat fra græsk som "belokorie") blev indført i videnskabelig brug i 1856 af tysk patolog Rudolf Virchow. Da Virchow undlod at forklare årsagen til den kraftige stigning i antallet af hvide blodlegemer (leukocytter), sagde han blot det billede, han havde set i det perifere blod. En gang i 1920 blev opnået nogle data om patogenesen af sygdommen, de sovjetiske videnskabsmænd (Ellerman, Kassirsky) til at beskrive sygdommen tilbudt nye vilkår - "leukæmi" og "blodkræftsygdomme", som efter deres mening, mere på linje med essensen af sygdommen, fordi Sygdommen findes ikke hos alle patienter, og selve sygdommen er ikke forbundet med blod, men med knoglemarv. På andre europæiske sprog er hidtil det traditionelle virkhiske udtryk "leukæmi" bevaret.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi af leukæmi hos børn

Hyppigheden af forekomst af akut leukæmi i barndommen er 2-5 tilfælde pr. 100 LLC af børnepopulationen om året. I dette tilfælde forekommer akut lymfoblastisk leukæmi (ALLE) i 75-85% tilfælde af leukæmi hos børn, hvilket gør det til den mest almindelige onkologiske sygdom i barndommen. Med den højeste frekvens findes ALLE hos børn i alderen 2 til 5 år. Flere drenge er mere tilbøjelige til at blive syge sammenlignet med piger (1,3: 1).

Akut non-lymfoblastisk leukæmi (ONLL) forekommer med en frekvens på 0,6-0,8 tilfælde pr. 100.000 børn og udgør 18-20% af alle leukæmier hos børn. Hos voksne er ONLL den mest almindelige form for leukæmi, der tegner sig for 70% af tilfældene. Sygens gennemsnitlige alder er 60 år. Hos børn er ONLL mere almindeligt i de første år af livet, oftere hos drenge.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Årsagerne til leukæmi hos børn

Det er kendt, at akut leukæmi er en "klonal" sygdom. Den mutation, der forekommer i den hæmatopoietiske celle, fører til en manglende differentiering på scenen af de mest umodne former (såkaldte blaster) med deres yderligere proliferation. I dette tilfælde dannes en malign tumor, som erstatter knoglemarven og forhindrer normal bloddannelse. Tumorceller (blaster) kommer fra knoglemarven ind i blodbanen og med dens nuværende spredning i hele kroppen, hvilket forårsager leukæmiinfiltration af forskellige væv og organer. Penetration af blastene gennem blodhjernebarrieren med efterfølgende infiltration af blastceller fra membranerne og hjernens substans kaldes neuroleukæmi.

Alle tumorceller har forenede biokemiske, morfologiske, immunologiske tegn, som beviser deres almindelige oprindelse fra en muteret celle. Hovedspørgsmålet er, hvad der er årsagerne til denne somatiske mutation, såvel som manglende evne til kroppens forsvarssystemer til at modstå tumorprocessen.

I de fleste tilfælde er det umuligt at finde nogen forårsagende faktor i sygdommen hos individuelle patienter. Vi kan kun sige, at der er flere risikofaktorer. Det er kendt, at forekomsten af ALL hos børn er steget dramatisk i Japan efter bombningen af Hiroshima og Nagasaki. Øjeblikket imidlertid ingen tegn på virkningen af små doser af stråling (såsom røntgenstråler) på udviklingen af akut leukæmi. Anvendelsen af radioterapi, kemoterapi, især lægemidler, såsom etoposid, teniposid, cyclophosphamid (cyclophosphamid), procarbazinhydrochlorid (procarbazin), til behandling af en cancer hos nogle patienter fører gennem 2-9 år for udviklingen af akut leukæmi (mest ONLL ), som har særlige egenskaber. Dette faktum lov til at tildele sekundær ONLL en særskilt mulighed for akut leukæmi i moderne klassificering.

B-celle ALL er forbundet med en infektion forårsaget af Epstein-Barr-viruset. Andre virusers rolle, især retroviruser, der forårsager leukæmi hos forsøgsdyr, og som er ansvarlige for udviklingen af T-leukæmi hos voksne, er ikke blevet påvist ved dannelsen af akut leukæmi hos børn.

Oftere forekommer akut leukæmi hos mennesker, der lider af visse genetiske sygdomme. Disse er først og fremmest DNA-reparationssygdomme, såsom Fanconi anæmi, Blooms syndrom, Nijmegen syndrom og andre. Når primære immundefekter (ataksi-telangiectasia Louis Barr, X-bundet agammaglobulinæmi, alvorlig kombineret immundefekt, og andre.) Lider primært tumorimmunitet, der fører til udvikling af maligne neoplasmer. Oftere end i gennemsnit i befolkningen forekommer akut leukæmi hos børn med andre genetiske sygdomme, såsom Downs sygdom.

Hvad forårsager leukæmi hos et barn?

Symptomer på leukæmi hos børn

Kliniske symptomer på akut leukæmi hos børn har meget variable og udgøres af symptomer som følge af en tumor i knoglemarv substitution (og afslutning på grund af denne normale hæmatopoiese) og infiltration af blaster symptomer (tumorceller) organer og væv. Ved bedømmelsen af patientens kliniske status adskilles følgende syndromer.

Anæmisk syndrom: generel svaghed, træthed, bleg hud, systolisk mislyd i toppunktet af hjertet som følge af anæmi associeret med utilstrækkelig uddannelse i knoglemarven erythrocytter. Dette fører til udvikling af hemisk hypoxi.

Hæmoragisk syndrom, som går gennem en mikrocirkulatorisk (petechial-plettet) type blødning. Dens manifestationer varierer i sværhedsgrad fra små petekkier og blodudtrædning af huden og slimhinderne til store blå mærker, kraftig blødning fra slimhinder (næse, mave, nyre, uterus). De vigtigste egenskaber ved blødninger - asymmetrien af læsionen, forbindelsen med det skadelige middel på stedet og tidspunktet for forekomsten. Årsagen til blødning i leukæmi - trombocytopeni associeret med forsvinden eller utilstrækkelig undertrykkelse af megakaryocytter og produktion af thrombocytter i knoglemarven, der er fuldt substitueret med tumorceller.

Hyperplastisk syndrom: forstørrelse af lever og milt (hepatosplenomegali), lymfeknuder (lymfadenopati), fremkomsten af leukæmiske infiltrater i huden (leykemidy) i forskellige væv og organer (chloroma eller - mere moderne udtryk - myeloid sarkom). Smerter i knoglerne - en fælles symptom i forbindelse med infiltration blasta- E marv, periosteum dilatation og osteoporose. Forstørrede lymfeknuder, som regel smertefri, tæt, "kold", ikke loddet til omgivende væv. Ved palpation leveren og milten bestemt stenede kant tæthed kan være smerter på grund af strækning af kapsellegemet.

Hyppige smitsomme sygdomme opstår på grund af nedsat produktion af knoglemarv leukocytter. Samtidig bliver et barn syg uden alvorlige bakterielle, svampe- eller virusinfektioner, synlige for hans nære slægtninge. Karakteristisk for flere infektiøse foci i ikke-relaterede områder (for eksempel lungebetændelse og panaritium, otitis og furunculosis).

Tumorforgiftning: Umotiveret kropstemperatur stiger uden synlig fokalitet af infektion, tab af appetit, vægttab, asteni i centralnervesystemet.

Neurologiske symptomer på leukæmi hos børn kan indikere spredningen af leukæmiprocessen i centralnervesystemet (neurolekæmi). Det kliniske billede i dette tilfælde afhænger af lokaliseringen af processen, ofte kan læsionen generelt være asymptomatisk. De mest karakteristiske kliniske tegn: hovedpine, svimmelhed, øget appetit med vægtøgning. Der kan være smerter i musklerne i lemmerne, krampe, opkastning, stiv nakke, Kerning og Brudzinsky symptomer, fokal symptomatologi.

Sammen med de beskrevne tegn, der er karakteristiske for alle former for akut leukæmi generelt, har dens forskellige varianter deres egen kliniske egenskaber, som imidlertid ikke modsiger de generelle tegn på sygdommen.

For forskellige varianter af ALL, samt for M4 og M5 varianter af ONL, er generaliseret lymfadenopati mere almindelig. Ved T-ALL opstår ofte lineær læsion mediastinale lymfoide organer (thymus og lymfeknuder), en komplikation som - obstruktiv lungesygdom, kompartmentsyndrom superior vena cava (overkroppen ødem). For moden B-lineær ALL er karakteriseret ved hurtig vækst af tumormassen, med hyperplastisk syndrom normalt manifesterer en stigning i det lymfoide væv i hoved og hals.

Når M2-varianten af ONLL forekommer, forekommer chlorider oftere end andre typer af leukæmi. Med M4 og M5 varianter er ONLL oftere kendt for gingival hyperplasi. I akut promyelocytisk leukæmi (leukæmi t (15; 17) eller på M3 FAB) opstår tung hæmoragisk syndrom forbundet primært med koagulationsdefekt og derfor ledsaget af blødning gematomnym type. Med manifestationer af syndromet af dissemineret intravaskulær koagulering kan manifestationen af sygdommen også begynde i M4-varianten af ONLL. M4-varianten er karakteriseret ved en hyppigere forekomst af en initial læsion af centralnervesystemet - neurolekæmi. For erythroblast leukæmi er det kliniske billede karakteriseret ved artralgier, serositter, hæmolytisk anæmi. For megacaryoblastic muligheder ONLL karakteriseret ved myelofibrose og osteosklerose, hvilket i høj grad komplicerer nålebiopsi af knoglemarven, hvilket gør det problematisk fortolkning af den morfologiske undersøgelse punktformet.

Symptomer på leukæmi hos børn

Klassificering af leukæmi

Tilbage i 1889 Ebstein foreslog polymorfi leukæmi og foreslog at opdele dem i akut og kronisk, og Nägeli i 1900 - på lymfoide og myeloide. Med uddybning af viden om sygdommens art, fremkomsten af nye metoder til kontrol af patienter, der sammenligner behandlingsresultater, tilsyneladende lignende arter før de samme former for leukæmi, bliver mere og mere klart, hvor stor og forskelligartet gruppe af sygdomme, der gemmer sig under navnet "leukæmi."

Indtil nu er den fransk-amerikansk-britiske klassifikation (FAB), der blev foreslået så langt tilbage som 1976, generelt accepteret i verden. Det giver mulighed for opdeling af akut leukæmi ved de morfologiske egenskaber hos tumorceller. Isolere akut lymfoblastisk leukæmi og akut non-lymfoblastisk leukæmi.

Akut lymfoblastisk leukæmi (ALL).

• L1 - ALL med morfologi af små lymfoblaster.
• L2 - ALL med morfologien af store polymorfe lymfoblaster.
• L3 - ALL med morfologien af store polymorfe lymfoblaster med vakuoler.

Akut ikke-lymfoblastisk leukæmi (ONLL).

• M0 - udifferentieret leukæmi.
• Ml - myeloblastisk leukæmi uden modning.
• M2 - myeloblastisk leukæmi med modning.
• M3 - promyelocytisk leukæmi.
• M4 - myelomonocytisk leukæmi og myelomonocytisk leukæmi med eosinofili (M4o).
• M5 er monoblastisk leukæmi (M5a) og monocytisk leukæmi (M5b).
• Mb - erythromyelose.
• M7 - megakaryoblastisk leukæmi.

Desværre viste det sig, at de morfologiske tegn på tumorceller giver os langt fra fuldstændige oplysninger om sorterne, den forventede prognose, ikke altid giver os mulighed for at orientere os i valget af terapeutisk taktik til en bestemt patient. Derfor foreslog Verdenssundhedsorganisationen (WHO) i 2001 en ny klassifikation af akut leukæmi, som skulle bringe klinikere og morfologer sammen. Akut ikke-lymfoblastisk leukæmi (ONLL).

ONLL med karakteristiske genetiske abnormiteter:

• ONLL translokation kromosom 8 til kromosom 21, som er dannet som et resultat af AML1 / ETO-genet (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• KUN med inversion eller translokation af kromosom 16 (inv 16 (p 13q22) eller t (16; 16) (p13; q22) CBFp / MYHll);
• KUN med translokationen af kromosom 15 til kromosom 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• KUN med forskellige anomalier af kromosomet 11 (11 r23).
• Multi-line dysplasi:
• KUN på baggrund af et kursus af preleukæmisk sygdom (myelodysplastisk syndrom eller myeloproliferativ sygdom);
• ONLL uden en bevist preleukæmisk sygdom, men med en dysplasi på mindst 50% af cellerne, som har tegn på flere linjer af myeloid differentiering.
• ONLL, der er forbundet med terapi, er en sekundær ONLL. Denne type udvikler sig hos patienter, der tidligere har modtaget kemoterapi for enhver anden kræft.
• ONLL, der ikke er inkluderet i de foregående tre grupper, er klassificeret i henhold til de morfologiske kriterier i RAV-klassifikationen, hvor 8 undertyper er allokeret. I denne gruppe er separate varianter (ekstremt sjældne) i barndommen udpeget:
  • akut basofil leukæmi
  • akut panmyelose med myelofibrose
  • mieloidunuyu sarkom.

Separat isoleret biphenotypic akut leukæmi, hvor tumorcellerne bære de morfologiske, cytokemiske og immunologiske funktioner i myeloide og lymfoide linjer eller både B- og T-lineære karakteristika. Til den samme gruppe af akut leukæmi indbefatter de såkaldte bilinære varianter, når tumoren består af flere uafhængige kloner af blastceller.

Akut lymfoblastisk leukæmi (ALL) er opdelt i varianter i overensstemmelse med de immunologiske egenskaber hos lymfoblaster, som responderer på funktionsfejl ved forskellige trin i differentiering i T- eller B-lymfocytter.

T-lineære versioner:

• pro-T;
• præ-T;
• moden T.

B-lineære varianter:

• pro-B;
• pre-pre-B (eller generelt);
• præ-B;

F er en moden B-cellevariant, der har morfologien af b3-celler af FAB.

Derudover er ALL isoleret med karakteristiske genetiske abnormiteter.

• ALL med Philadelphia-kromosomet t (9; 22) (q34; ql1) BCR / ABL.
• ALL med translokation t (4; 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL med translokation t (12; 21) TEL / AM L.

Klassificering af WHO gør det muligt at skelne mere præcist forskellige terapeutiske grupper, bestemme prognosen for sygdommen. Udførelsesformer ONLL med t (8; 21), t (15; 17), inv 16 og omtrent svarer morfologiske varianter af FAB (M2, M3, M4eo) karakteriseret ved relativt gunstig prognose efter kemoterapi. Samtidig er varianter af ONLL med llq23 MLL, sekundære ONLL, ONLL med multiline dysplasi præget af ekstremt dårlig prognose, på trods af den nuværende kemoterapi under moderne protokoller.

Med ALL er den mindst gunstige prognose noteret i tilfælde af ALLE med Philadelphia-kromosomet og spædbarnet ALL (t; 4; 11), som forekommer i det første år af livet. Desuden er alle t (12; 21) og hyperdiploide varianter, hvor antallet af kromosomer er forøget i tumorceller, relativt ikke acceptabelt til behandling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hvordan genkender leukæmi hos børn?

Diagnosen er baseret på karakteristiske kliniske, anamnestiske data og laboratorieundersøgelser. Mistænkes akut leukæmi nødvendigt fuldt blodleukocyt bindende tælling. De vigtigste egenskaber ved den samlede test for akut leukæmi blod er også tegn på, at normal hæmopoiese depression, - anæmi, thrombocytopeni, agranulocytose (fald i hæmoglobin niveau, røde blodlegemer, blodplader og neutrofiler). Når tælle leukocyt leukæmisk opspringning karakteristisk - fremkomsten af tidlige stamfædre til granulocytter (blaster, myeloblaster, promyelocytter), fraværende i normalt perifert blod, modne segmenterede neutrofiler i fravær af senere forstadier, som kan være på leukemoid reaktion (stikke neutrofiler, metamyelocytes). Fremkomsten af blastceller i leukocyttallet i nærvær af anæmi, thrombocytopeni, agranulocytose, stiller diagnosen af akut leukæmi tydeligt allerede under den generelle analyse af blod imidlertid at bekræfte diagnosen og bestemme mulighederne for akut leukæmi nødvendige for at udføre en knoglemarvsbiopsi nål.

Benmargsundersøgelsen udføres sædvanligvis ved punkteringsbiopsi af den forreste eller bakre øvre iliac ryggrad. Ibland udføres punktering af den øverste tredjedel af brystbenet (brysthinden) og hos børn i de første uger af livet - en punktering af tibiens hæl eller tuberøsitet. I dette tilfælde opnås et flydende rødt knoglemarv, der underkastes morfologiske, cytokemiske, immunologiske og genetiske undersøgelser for at etablere varianten af akut leukæmi. Ved udførelse af biopsi bør referenceforskningen altid anvendes (udførelse af lignende analyser i forskellige uafhængige laboratorier).

Morfologisk (cytologisk) undersøgelse af knoglemarven er en beregning af antallet af hæmatopoietiske celler (myelokaryocytter) under standardfarve. Myelogram er resultatet af denne beregning, det viser procentdelen af cellulære populationer af knoglemarv. Kriterium for diagnosticering af akut leukæmi er mere end 30% af leukæmi (blast) celler (WHO kriterium er mere end 20%). Morfologisk undersøgelse bestemmer også funktionerne i strukturen af blastceller, som sammen med deres cytokemiske egenskaber er grundlaget for RAV-klassifikationen af leukæmi.

Den cytokemiske undersøgelse er baseret på identifikation af forskellige linjer af differentiering af blastceller ved at estimere tilstedeværelsen hos dem af forskellige biokemiske markører (hovedsageligt enzymer). Høj aktivitet af myeloperoxidase (MPO) er specifik for den myelide granulocytlinje af differentiering. Lymfoblaster og megacaroblaster er altid MP O-negative. Monoblaster kan være både MPS-positive og negative. Reaktionen på lipider med Sudan med sort er mindre specifik, det er normalt positivt i de samme celler som MPO. I sjældne tilfælde noteres sudan-positive lymfoblaster. MPS og Sudan-positive varianter af leukæmi indbefatter således M1, M2, M3 og M4 varianter ifølge FAB. Markør og monocytisk differentiering af megakaryocytisk series - ikke-specifik esterase (alfa-naftilesteraza) inhiberbare natriumfluorid, dvs. NE-NaF-positive kan betragtes M4, M5 og M7 varianter af FAB. Til differentialdiagnose mellem OLL og ONLL anvendes glycogenfarvning (PAS-reaktion). I lymfoblasterne forekommer PAS-reaktionen i form af granuler, mens i cellerne af myeloid oprindelse noteres den diffuse farve af cytoplasma. Der er andre cytokemiske test, men denne metode giver dig mulighed for at bestemme ikke alle de arter af akut leukæmi, fremhævet af WHO-klassificeringen. Dets primære anvendelsesområde er myeloid leukæmi. I hvert tilfælde kan diagnosen af forskellige udførelsesformer af akut leukæmi kun placeres på grundlag af de forskningsmetoder (morfologiske, cytokemiske, immunologiske, genetisk).

Immunologisk forskning er meget vigtig, først og fremmest, at bestemme alle muligheder såvel som for differentialdiagnose med muligheder ONLL. Fremgangsmåden er baseret på bestemmelse af membranen og cytoplasmiske markører for leukæmi celler af forskellige afstamninger og stadier af modenhed ved hjælp mærkede monoklonale antistoffer. Samlingen af tumor-cellemarkører, specifikke for denne teknik, kaldet immunfænotype. I de seneste år er det mest almindeligt anvendt til at vurdere resultaterne immunfænotyper notipirovaniya opnået ved flowcytometri til automatisk at beregne mængden af mærkede cellulære elementer, og dermed har en endelig konklusion på dagen for knoglemarv punktering. For at evaluere immunfænotype af blastceller hjælp af det internationale system for klynger af differentiering (CD) -antigener leukocyt. Til diagnose af ALL er det vigtigt at definere de såkaldte tidlige markører til stede på udifferentierede lymfoblaster (CD34, CD10), og antigener af B-celle (CD19, CD20, CD22) og T-celle (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) afstamninger. På grundlag af immunfænotype kan sætte en endelig diagnose af ALLE mulighed i overensstemmelse med den moderne klassificering. Når antigenerne, der skal bestemmes ONLL blod stamceller (CD34), Myeloblaster og monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblaster (CD61), erytroblaster (glycophorin A) og andre markører er tilgængelige på celler af forskellige afstamninger i de forskellige stadier af modenhed.

Genetisk forskning søger normalt efter de mest karakteristiske og hyppige forekommende genetiske abnormiteter, der kræves for at etablere en nøjagtig WHO-diagnose. For at gøre dette skal du bruge molekylærgenetisk forskning, der er baseret på polymerasekædereaktion (PCR). Søg efter specifikke mutationer (kimære gener). PCR tillader at diagnosticere ikke alene forskellige udførelsesformer af leukæmi, men også at vurdere resultaterne af behandling, den såkaldte minimal residual sygdom (MRD) i en situation, hvor knoglemarven blast cellepopulation er lagret, ikke skelnes ved morfologisk undersøgelse. I nogle tilfælde anvendes en standard cytogenetisk undersøgelse (karyotyping), som gør det muligt at evaluere hele sæt af kromosomer. Det er uundværligt at diagnosticere ændringer i antallet af kromosomer såvel som at finde sjældne aberrationer. Endvidere ved anvendelse af fluorescerende in situ hybridiseringsmetoden (FISH), som muliggør høj nøjagtighed påvisning af kimære gener ved anvendelse af DNA-proberne under anvendelse af for eksempel knoglemarv klar cytologiske præparater.

For at identificere læsionen af centralnervesystemet (neuroleukæmi) er det også nødvendigt at studere cerebrospinalvæsken; til dette sker en lændepinden. Bestem niveauet af protein, glucose, udfør en cytologisk undersøgelse af sediment (cytose). Diagnostisk er detektion af 5 blastceller og mere i en mikroliter. I nærvær af karakteristiske neurologiske symptomer og fraværet af diagnostisk mængde af tumorceller i cerebrospinalvæsken til diagnosticering gennemføres neiroleikoza computer eller magnetisk resonans billeddannelse hoved.

Til diagnose af neurolekæmi er det nødvendigt at ty til hjælp fra specialkonsulenter (neurolog og øjenlæge). Grundlæggende vigtigt i denne henseende er undersøgelsen af fundus. Karakteristisk forsvinden af forskelle i arteriernes og venernes farve. Åbenene er forstørrede, krympede, fuldblodede, den langsomme strøm af blod i dem ligner hældningen af sand i timeglasset. Væggene i venerne i de perifere segmenter er dækket af en hvidlig "liner", der repræsenterer paravassal akkumuleringer af blaster. Nogle gange finder de hvide knuder, omgivet af en rødlig kant. Ofte bemærket opacificering af nethinden, udvide grænserne for optisk disk. Nogle gange kan du se blødninger og retinal løsningen forårsaget af dem.

Ultralydsundersøgelse (ultralyd) i mavemusklerne, retroperitoneal rum udføres af alle patienter med mistænkt akut leukæmi. Det gør det muligt at identificere fokal leukæmiske læsioner af parenkymale organer, udvidelse af lymfeknuder og dannelse af chlor i visceral væv. Af stor betydning er ultralyd af testikler hos drenge til diagnose af deres læsioner, da de i fremtiden ofte kan blive en kilde til tilbagefald.

For at diagnosticere lungerne og lymfoide organer sreddosteniya brug bryst røntgen.

Akut leukæmi hos børn - en alvorlig systemisk sygdom, hvor den ene eller anden måde beskadiger alle organer og systemer i kroppen. Derfor, til diagnosticering af disse læsioner i alle patienter foretaget blodkemi med en obligatorisk bestemmelse af de resterende nitrogenatomer indikatorer (urinsyre, urinstof, kreatinin), aktiviteten af lever- og pancreas enzymer (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amylase), samlet proteinkoncentration , direkte og indirekte bilirubin, elektrolytter, akutfasespons (C-reaktivt protein, seromucoid). Når denne bestemmelse er altoverskyggende celle henfald parametre (koncentration af kalium, urinsyre, lactatdehydrogenase aktivitet), hvilket kan indikere tilstedeværelsen af alvorlige komplikationer såsom akut tumorlysesyndrom, som kræver øjeblikkelig behandling.

At bestemme alvorlige systemiske sygdomme også vurdere status af hjertemusklen (elektrokardiografi, ekkokardiografi), den hæmostatiske systemet (koagulation), urinvejssystemet (fælles urinanalyse). Gennemføre forskningsprojekter niveauer af serumimmunoglobuliner, serologiske undersøgelser på spektret af infektioner forbundet med transfusion (HIV, syfilis, hepatitis B, SMU) og opportunistiske infektioner (mycoplasma, klamydia, herpes simplex virus, varicella-zoster, Epstein-Barr virus).

Differential diagnostik

Differentialdiagnosticering udføres primært med såkaldte leukemoid reaktioner, hvor der sker ændringer i den samlede analyse af blodet (detekterede progenitorer atypiske hvide blodlegemer, anæmi), og kan også være hepatosplenomegali, lymfadenopati. Disse ændringer er reaktive manifestationer af sygdommen (oftest den infektiøse proces).

Infektiøs mononukleose er en sygdom forårsaget af Epstein-Barr-viruset. Det er karakteriseret ved feber, hepato-splenomegali, generaliseret lymfadenopati, i den generelle analyse af blod - atypiske mononukleære celler, kendetegnet ved anæmi, thrombocytopeni.

Generaliseret cytomegalovirus og andre infektioner forårsaget af opportunistiske patogener kan forekomme med lignende symptomer, hvilket især er karakteristisk for unge børn. I en ældre alder er en differential diagnose med tuberkulose ofte nødvendig.

Ved alvorlig septisk proces kan anæmi, trombocytopeni, leukocytose med fremkomsten af stamceller frem til blasterne i den generelle blodprøve forekomme.

Når et antal af systemiske bindevævssygdomme, især systemisk lupus erythematosus, panniculitis, kan der forekomme pancytopeni i kombination med feber, hepatosplenomegali, hæmoragisk udslæt.

Andre systemiske sygdomme i blod -. Aplastisk anæmi, kronisk myeloid leukæmi i blastkrise stadium pancytopeni, etc. Kan ledsages af alvorligt forløb B12 og folinsyre-mangel megaloblastisk anæmi. Lignende symptomer på en hæmoragisk syndrom og trombocytopeni forekomme som ITP, undertiden sammen med posthæmoragisk anæmi og lymfadenopati (reaktiv infektiøs oprindelse). Pancytopeni kan være ledsaget under aplastisk krise, og anæmi og leukocytose med fremkomsten af tidlige forstadier - under hæmolytisk krise i forskellige hæmolytisk anæmi.

Pancytopeni med påvisning i knoglemarv af blastceller kan forekomme ved metastasering af faste tumorer.

Den særlige karakter af reaktive ændringer i den generelle blodanalyse er fraværet af en leukæmisdip karakteristisk for akut leukæmi, progenitorcellerne har en morfologi, der er forskellig fra tumoren. God hjælp til at udføre en differentieret diagnose kan være en detaljeret samling af anamnese, udnævnelsen af yderligere, primært serologiske undersøgelser. I alle tvivlsomme tilfælde anbefales det at udføre en knoglemarvsbiopsi. Det skal huskes, at detektion af en smitsom sygdom ikke udelukker diagnosen akut leukæmi, men omvendt kan være et af symptomerne, der tillader ham at blive mistænkt.

Diagnose af leukæmi hos børn

[25], [26], [27]

Behandling af leukæmi hos børn

Behandling af akut leukæmi hos børn bør kun udføres på et specialiseret hospital, hvor der her er nødvendige tekniske faciliteter: laboratoriebase, afdeling eller intensivvagt, udstyr til blodtransfusion, uddannet og kvalificeret personale.

Grundlaget for behandling af akut leukæmi hos børn - kemoterapi, der, som i tilfældet med behandling af andre cancere, ordineret behandlingsprotokol. Protokollen er et sæt regler, som afspejler timing, dosering, indgivelsesvej og de særlige forhold for kemoterapi, en liste over obligatoriske undersøgelser for primær diagnose og til at vurdere effektiviteten af behandlingen, overvågning af såkaldte minimal residual sygdom. Protokollen bestemmer også vilkårene og betingelserne for dispensarobservation. Afhængig af hyppigheden af forekomsten i en population af en eller anden form for kræft, er der internationale og nationale protokoller, der integrerer hele net af hæmatologiske klinikker. En af disse klinikker påtager sig ansvaret forskningscenter for en bestemt nosology form for kræft og er engageret i indsamling, videnskabelige og statistiske behandling af oplysninger om behandlingen af den enkelte patient, rådgiver, en henvisning gennemgang af diagnostiske tests, udvikler opdatering protokol på grundlag af den empiriske erfaring og moderne grundlæggende udviklinger. En anden vigtig funktion af forskningscentret er randomisering af patienter. Patienter med en lignende diagnose og klinisk status får forskellig behandling på forskellige stadier af behandlingen. Resultaterne af behandling af de opnåede grupper sammenlignes, og de opnåede data anvendes til at forbedre protokollen.

Moderne fremgangsmåde involverer specifik behandling af forskellige udførelsesformer for akut leukæmi hos børn, adskillelse af dem med en antal-mærker på forskellige behandlingsgrupper i overensstemmelse med risikofaktorer. Forskellige klinikker bruger forskellige protokoller til behandling af visse former for akut leukæmi. Forskellige kombinationer af kemoterapeutiske midler, doser og fremgangsmåder til administration. På forskellige stadier af terapi ALLE sædvanligvis anvendte kortikosteroider (prednison, dexamethason, methylprednisolon), alkaloider (vincristin), anthracycliner (daunorubicin), enzymer (beta-asparaginase), antimetabolitter (methotrexat, mercaptopurin, thioguanin, cytarabin), alkyleringsmidler ( cyclophosphamid, ifosfamid), og andre. Til behandling ONLL anvendes hovedsagelig anthracykliner (daunorubicin, idarubicin, mitoxantron), antimetabolitter (cytarabin, Purinethol), alkaloider (etoposid), og andre.

Klassiske principper for polykemoterapi af akut leukæmi hos børn - faset terapi: induktion af remission, konsolidering, vedligeholdelsesbehandling, forebyggelse eller behandling af komplikationer (fx neurolekæmi).

Hovedmålet med induktion er at opnå klinisk hæmatologisk remission - forsvinden af kliniske symptomer på sygdommen og blastceller fra knoglemarv (mindre end 5% i myelogrammet).

Det næste skridt - konsolidering, hvorunder normalt bruger forskellige kombinationer af kemoterapi narkotika til at bekæmpe med minimale tegn på sygdommen (resterende tumormasse i knoglemarven, som ikke kan påvises ved rutinemæssig cytologi og du skal bruge metoderne for molekylær genetik). Forsvindelsen af en minimal restsygdom karakteriserer molekylær remission.

Støttende terapi indebærer langvarig brug af kemoterapi i lave doser, som bruges til at forebygge sygdommens tidlige tilbagefald. I øjeblikket er vedligeholdelsesbehandling ikke brugt i alle tilfælde af akut leukæmi.

Behandling af neurolekæmi er ikke en nem opgave, fordi kemoterapi, når de indgives oralt eller parenteralt, ikke trænger til dårligt gennem hemato-encephalisk barriere. Hos patienter uden læsioner i centralnervesystemet er det nødvendigt at forebygge neuronal leukæmi, som består af regelmæssige intratekale injektioner af kemoterapeutiske midler under lumbal punktering og forebyggende kraniel bestråling. Til behandling af neurolekæmi anvendes også intratekale injektioner af kemoterapeutiske midler med efterfølgende bestråling. Imidlertid er der på samme tid installeret et specielt reservoir af Ommaya, hvilket gør det muligt at introducere kemoterapeutiske lægemidler i centralnervesystemet (direkte ind i hjernens ventrikler) ved en højere frekvens.

I de seneste år har der været særlig opmærksomhed på inddragelsen af alternative lægemidler, såsom differentieringsmidler og monoklonale antistoffer, i behandlingsprotokollerne sammen med kemoterapi. Til behandling af akut promyelocytisk leukæmi [1 ONLL (15; 17)] sammen med kemoterapi under anvendelse af et derivat af vitamin A - tretionin (ATRA), som ikke har en cytostatisk virkning, dvs. Dræber ikke tumorceller, men tillader dem at modne, differentiere og efterfølgende gennemgå apoptose, ligesom alle ikke-tumorceller i kroppen. Anvendelsen af threotinin til behandling af ONLL 1 (15, 17) tillod at opnå en hidtil uset høj overlevelsesrate for myeloid leukæmier - 85% hos denne patientgruppe.

Desuden øjeblikket til behandling af B-ALL zrelokletochnogo anvendes monoklonalt anti-SE20 antistof (rituximab), der tillader låsning tumorcellerne til potentiering af kemoterapeutiske midler i dem. Som forberedelse i kliniske forsøg er andre differentierende stoffer - tyrosinkinaseinhibitorer (imatinibmesylat), inhibitorer af histonacetylaser (Depakinum) monoklonale antistoffer - et anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukiner, og mange andre.

En af hovedretningerne i udviklingen af terapeutiske protokoller er udviklingen af metoder til evaluering af den såkaldte minimalresidenssygdom (MRD), en tilstand, hvor en lille population af tumorceller bevares, der ikke kan ses for lysmikroskopi. I denne situation er det kun muligt at bestemme tilstedeværelsen af blaster alene ved hjælp af molekylære metoder. Det er i kampen med MRB at alle terapi er målrettet efter færdiggørelsen af første fase - induktionen af remission. Standardisering af metoder til evaluering af MPD gør det muligt at differentiere patienters risikogrupper i de næste faser af polykemoterapi og mere effektivt for at forhindre gentagelse af sygdommen.

Til behandling af et antal udførelsesformer for akut leukæmi, primært primary patienter og fornyet i højrisikogrupper anvendes allogen transplantation af hæmatopoietiske stamceller - HCT (knoglemarv, perifert blod stamceller, navlestreng blod). Indikationer og træk ved HCT fremgangsmåde som defineret i hvert tilfælde og behandlingsprotokol afhænger af den version af akut leukæmi, risikogruppe tilstedeværelse relateret donor, graden af graft histocompatibility. Det grundlæggende princip i drift - mieloablyatsiya (radikal fjernelse af modtagerens knoglemarv indeholdende tumorceller), samt aktiveringen af antitumor-immunitet, baseret på fænomenet "graft-versus-leukæmi".

Hvordan behandles leukæmi hos børn?

Prognose for leukæmi hos børn

Akut leukæmi hos et barn, som andre kræftformer, uden specifik behandling, fører til 100% af dødsfald. Evaluering af resultaterne af moderne terapi, taler om de fem-års overlevelse, der kan deles (uden tilbagefald) og event-fri (overvejer de tilfælde af tilbagefald). Hovedfaktoren for disse indikatorer er tumorens biologi, primært dens genetiske variant, såvel som morfologiske, immunologiske varianter, som nævnt ovenfor. En bestemt rolle afspilles også ved patientens kliniske status på diagnosetidspunktet. I dette tilfælde er vigtigheden af leukocytose i perifert blod, tilstedeværelsen eller fraværet af neurolekæmi, såvel som patientens alder. For den generelle gruppe af patienter med ALL er hændelsesfri overlevelse 70% for patienter med ALLE, 50%.

Klinisk opfølgning og anbefalinger bestemmes i hvert tilfælde af behandlingsprotokollen og afhænger af varianten af akut leukæmi og risikogruppen. Klinisk opfølgning skal udføres i et specialiseret hæmatologisk center. Dens hovedprincipper: Bekræftelse af sygdomens remission, regelmæssige undersøgelser, levering af en generel blodprøve ifølge indikationer - kontrol af den minimale restsygdom, interne organers funktioner, tilstanden i centralnervesystemet.

På en særlig måde udføres dispensarobservation hos patienter med TSCA. Hos disse patienter transplantatet kræver styre tilstand (ledende assays for kimærisme - tilstedeværelse af molekylære markører for donor hæmatopoietiske system), observation af såkaldte sygdom, "transplantat versus vært" infektiøs status evaluering (primært regelmæssig screening spektrum af virusinfektioner).