Kryptokok -meningitis

Betændelse i hjernens bløde membraner kan ikke kun skyldes bakterier, vira og protister, men også af en svampeinfektion. Cryptococcal meningitis udvikler sig, når de indkapslede gær Cryptococcus neoformans, der tilhører humane opportunistiske patogener, påvirkes. [1] Det blev opkaldt Busse-Buschke sygdom på grund af sin første beskrivelse af Otto Busse og Abraham Buschke i 1894. [2]

Ifølge ICD-10 er sygdomskoden G02.1 (i afsnittet om inflammatoriske sygdomme i centralnervesystemet) samt B45.1 i afsnittet om mykoser (det vil sige svampesygdomme).

Epidemiologi

Otte ud af ti tilfælde af kryptokokmeningitis påvirker mennesker med hiv / aids.

Ifølge data offentliggjort af The Lancet Infectious Diseases i foråret 2017 blandt mennesker med hiv eller aids forårsager denne svamp omkring 220 tusind tilfælde af kryptokokmeningitis årligt, og mere end 180 tusind mennesker dør. De fleste tilfælde af kryptokok-meningitis forekommer i Afrika syd for Sahara.

Ifølge WHO -statistik blev der i 2017 registreret 165,8 tusinde tilfælde af kryptokokmeningitis i Afrika, 43,2 tusind i Asien, 9,7 tusind i Amerika og 4,4 i europæiske lande. Tusind tilfælde af sygdommen.

Årsager kryptokok meningitis

Årsagerne til denne type  meningitis  er infektion med svampen Cryptococcus neoformans (klasse Tremellomycetes, slægten Filobasidiella), som lever i miljøet: i jorden (inklusive støv), på rådnende træ, i fugles affald (duer) og flagermus osv.... Infektion sker ved aerogene midler - ved indånding af svampens aerosolbasidiosporer, selvom C. Neoformans ikke fører til udvikling af sygdom hos de fleste mennesker med et tilstrækkeligt immunitetsniveau, og som fortsat er en valgfri intracellulær opportunistisk mikroorganisme (som ikke kan inficere andre mennesker ). Læs også -  Kryptokokker - årsagerne til kryptokokker [3]

Som regel udvikler kryptokok meningitis sig ved HIV -inficeret (fase IVB) - som en sekundær infektion, såvel som hos mennesker med et dårligt fungerende immunsystem i andre sygdomme ledsaget af langvarig immunsuppression. [4]

Betændelse i meninges på grund af kryptokokker betragtes som en cerebral eller ekstrapulmonal form for  kryptokokker , der opstår efter hæmatogen spredning af C. Neoformaner fra luftvejene og lungerne til hjernen og rygmarven. [5]

Risikofaktorer

De faktorer, der har størst risiko for at udvikle kryptokokmeningitis, er:

• nyfødt periode (nyfødt periode) og prematuritet hos spædbørn;
• svækkelse af immunsystemet ved kræft (herunder leukæmi, multipelt melanom, lymfosarkom) hos patienter med  HIV -infektion og AIDS ;
• diabetes;
• viral hepatitis og andre immunkomplekssygdomme;
• seglcelleanæmi;
• kemoterapi i nærvær af en onkologisk diagnose;
• overskridelse af den tilladte hastighed for ioniserende stråling
• lange behandlingsforløb med antibiotika eller steroider;
• installation af intravaskulære katetre og shunts;
• knoglemarv eller indre organtransplantation.

Patogenese

Kryptokokker, beskyttet mod humane immunceller af en polysaccharidkapsel (undertrykkelse af fagocytose), udskiller proteaser, urease, phospholipase og nuklease, enzymer, der kan ødelægge værtsceller. [6]

Og kryptogeniseringens patogenese ligger i, at disse enzymer beskadiger celler ved lysering af membraner, modifikation af molekyler, dysfunktion af celleorganeller og ændringer i cytoskelet. [7]

Svampeserinproteaser ødelægger peptidbindinger af cellulære proteiner, nedbryder immunoglobuliner og proteiner fra immuneffektorceller, og C. Neoformaner replikerer inde i mononukleære fagocytter (makrofager), hvilket letter deres spredning. [8]

Derudover forstyrrer kryptokokker integriteten af blod-hjerne-barrieren (BBB) ved at passere gennem endotelceller og ved overførsel inde i inficerede makrofager. Svampen breder sig gennem blodbanen ind i cerebrospinalvæsken og derefter ind i hjernens bløde membraner med dannelsen af "kolonier" af svampeceller i hjernevævet i form af gelatinøse pseudocyster. [9]

Symptomer kryptokok meningitis

De første tegn på kryptokok meningitis er feber (temperaturstigning til + 38,5-39 ° C) og alvorlig hovedpine.

Også kliniske symptomer manifesteres af kvalme og opkastning, anfald, stivhed (stivhed) i nakken, øget øjenfølsomhed for lys, nedsat bevidsthed og adfærd. [10]

Ifølge eksperter er udviklingen af  meningeal syndrom  langsommere end med bakteriel skade på meninges.

 

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer og konsekvenser af svampe meningitis forårsaget af cryptococcus er:

• signifikant stigning i intrakranielt tryk;
• isoleret skade på kranienerver med parese / lammelse af ansigts- og atrofiske ændringer i synsnerven (hvilket fører til oftalmiske problemer);
• spredningen af den inflammatoriske proces til vævet i subcortex og cerebral hemisfærer - kryptokok meningoencephalitis;
• udvikling af en hjerneabces (kryptokokom);
• effusion i det subdurale rum (under dura mater);
• rygmarvsskade;
• mentale ændringer og nedsatte kognitive funktioner.

Diagnosticering kryptokok meningitis

Ud over sygehistorie og lægeundersøgelse omfatter diagnosen C. Neoformans -infektion i meningitis nødvendigvis blodprøver: generel klinisk og biokemisk, blodserumsanalyse for antistoffer mod C. Neoformans -proteiner, blodkultur.

En  lumbal punktering udføres,  og der foretages en  analyse af cerebrospinalvæsken  for antigen og en bakterioskopisk analyse (bakteriekultur) af cerebrospinalvæsken. [11]

Instrumental diagnostik udføres ved hjælp af et røntgenbillede af brystet og magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen.

Differential diagnose

Differentialdiagnose omfatter meningitis og meningoencephalitis af bakteriel og viral ætiologi, hjerneskade af Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis eller amøber (herunder Naegleria fowleri).

Behandling kryptokok meningitis

Etiologisk behandling tager sigte på at udrydde kryptokokker, hvortil der bruges svampedræbende midler.

Behandlingsregimet omfatter intravenøs administration (dryp, gennem et centralt venekateter eller ved peritoneal infusion) af et polyen-antifungalt antibiotikum Amphotericin B (Amphocyl) i kombination med antifungalt middel Flucytosine (5-fluorocytosin) eller Fluconon, der har en fungicid og fungistatisk virkning. Doseringen af disse lægemidler beregnes afhængigt af patientens kropsvægt.

Konstant overvågning af patientens tilstand er nødvendig, da Amphotericin B har en toksisk virkning på nyrerne, og bivirkninger af Flucytosine kan være hæmning af den hæmatopoietiske funktion af knoglemarv, åndedræts- eller hjertestop, udvikling af hudlæsioner i form af epidermal nekrolyse osv. 

Ifølge anbefalinger offentliggjort i 2010 IDSA (Infectious Diseases Society of America) opdateringen, har behandlingen ikke ændret sig i ti år. Førstelinjes antisvampebehandling er baseret på induktion, konsolidering og vedligeholdelse af følgende tre typer patienter: [12]

Sygdomme forbundet med hiv

• Induktionsterapi
  • Amphotericin B deoxycholat (0,7-1,0 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag oralt) i 2 uger (A1 bevis)
  • Liposomalt amphotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amphotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag; overvågning af nyrefunktionen) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 uger (bevis B2)
  • Amphotericin B deoxycholat (0,7 til 1,0 mg / kg / dag) eller liposomalt amphotericin B (3 til 4 mg / kg / dag) eller amphotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag for patienter, der ikke tåler flucytosin) i 4 til 6 uger (bevis B2)
• Alternativer til induktionsterapi
• Amphotericin B deoxycholat + fluconazol (B1 bevis)
• Fluconazol + flucytosin (bevis B2)
• Fluconazol (B2 bevis)
• Itraconazol (C2 bevis)
• Fluconazol (400 mg / dag) i 8 uger (data A1)
• Fluconazol (200 mg / dag) i 1 eller flere år (A1 bevis)
• Itraconazol (400 mg / dag) i 1 eller flere år (bevis C1)
• Amphotericin B deoxycholat (1 mg / kg / uge) i 1 eller flere år (bevis C1)
• Konsolideringsterapi
• Støttende terapi
• Støttende plejealternativer

Transplantationsrelaterede sygdomme

• Induktionsterapi
  • Liposomalt amphotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amphotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 uger (bevis B3)
• Alternativer til induktionsterapi
• Liposomalt amphotericin B (6 mg / kg / dag) eller amphotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag) i 4-6 uger (bevis B3)
• Amphotericin B deoxycholat (0,7 mg / kg / dag) i 4-6 uger (bevis B3)
• Fluconazol (400 til 800 mg / dag) i 8 uger (bevis B3)
• Fluconazol (200 til 400 mg / dag) 6 måneder til 1 år (bevis B3)
• Konsolideringsterapi 
• Støttende terapi

Ikke-hiv / transplantationsrelateret sygdom

• Induktionsterapi
  • Amphotericin B deoxycholat (0,7 til 1,0 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 4 uger eller mere (bevis B2)
  • Amphotericin B deoxycholat (0,7-1,0 mg / kg / dag) i 6 uger (bevis B2)
  • Liposomalt amphotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amphotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag) plus flucytosin, 4 uger (bevis B3)
  • Amphotericin B deoxycholat (0,7 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 uger (bevis B2)
• Konsolideringsterapi
• Fluconazol (400 til 800 mg / dag) i 8 uger (bevis B3)
• Fluconazol (200 mg / dag) i 6-12 måneder (bevis B3)
• Støttende terapi

Kombinationen af amphotericin B og flucytosin viste sig at være det mest effektive mål for at eliminere infektion og viste en større overlevelsesfordel sammenlignet med amphotericin alene. På grund af dens omkostninger er flucytosin imidlertid ofte ikke tilgængelig i ressourcebegrænsede miljøer, hvor sygdomsbyrden er betydelig. Kombination af amphotericin B og fluconazol er blevet undersøgt og er blevet opnået de bedste resultater i forhold til en med amphotericin B.  [13],  [14], [15]

Uden behandling skrider det kliniske forløb til forvirring, anfald, nedsat bevidsthedsniveau og koma.

Smerteresistent hovedpine kan behandles med spinal dekompression efter tilstrækkelig neuroimaging-evaluering med computertomografi eller MR. Det sikre maksimale volumen af cerebrospinalvæske, der kan drænes ved en enkelt lumbal punktering, er uklar, men op til 30 ml fjernes ofte med et tryk efter hver 10 ml fjernes. [16]

Forebyggelse

Forebyggelse af infektion med svampen Cryptococcus neoformans er først og fremmest nødvendig med et svagt immunsystem. [17]Det anbefales at undgå støvede områder og arbejde med land, og HIV-positive mennesker bør modtage løbende antiretroviral behandling.

Vejrudsigt

Uden behandling er prognosen for svampeh meningitis dårlig. 

Den oprindelige prognose afhænger af prædiktorer for mortalitet, såsom følgende  [18],  [19]:

• Åbningstrykket af cerebrospinalvæsken er mere end 25 cm vand. Kunst.
• Lavt antal hvide blodlegemer i cerebrospinalvæske
• Sensorisk svækkelse
• Sen diagnose
• Forøgede titere af CSF -antigener
• Smittefrekvens
• Mængden af gær i CSF overstiger 10 mm ³  (almindelig praksis i Brasilien) [20]
• Ikke-hiv-patienter og prognostiske faktorer hos disse patienter ud over dem, der allerede er nævnt:
  • Markører for en svag inflammatorisk reaktion
  • Ingen hovedpine
  • Stor hæmatologisk ondartet neoplasma
  • Kronisk nyre- eller leversygdom

Dødeligheden varierer fra land til land afhængigt af ressourceindstillingerne. Det er fortsat højt i USA og Frankrig med 10-ugers dødelighed fra 15% til 26% og endnu højere hos hivfrie patienter på grund af sen diagnose og dysfunktionelle immunresponser. På den anden side stiger dødeligheden i ressourcebegrænsede miljøer fra 30% til 70% på 10 uger på grund af sen adgang til pleje og mangel på adgang til medicin, manometre og optimal overvågning.