Cryptococcosis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Cryptococcosis er en sygdom forårsaget af en repræsentant for gær-lignende svampe af slægten Cryptoccocus, der henviser til opportunistiske infektioner. I immunokompetente personer er patogenet lokaliseret i lungerne, med immunodefektetilstande, processen er generaliseret med involvering af meninges, nyrer, hud, knogleapparat. Cryptococcosis refererer til AIDS-markør sygdomme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologi af kryptokokose

Svampe af slægten Cryptoccocus er allestedsnærværende, de findes konstant i det ydre miljø. Neoformans- varianten findes hovedsagelig i Nordamerika, Europa og Japan. Gatti-varianten er almindelig i Australien, Vietnam, Thailand, Cambodja, Nepal, Mellemamerika. Svampe blev isoleret fra mælk, smør, forskellige grøntsager og frugter, fra lokalernes luft. Det antages, at den vigtigste kilde til infektion hos mennesker er duftens dråber og rigeligt forurenet jord. Infektion forekommer aerogen ved at indånde små gærceller med støvpartikler, men under visse forhold er det muligt at inficere og gennem beskadiget hud, slimhinder, fordøjelseskanalen. Intrauterin transmission, samt transmission fra person til person er ikke beskrevet. På grund af den udbredte fordeling af kryptococcus er det almindeligt antaget, at stort set alle mennesker er inficerede, men risikoen for at udvikle manifeste kliniske former er meget lille. Risikogrupper for at udvikle klinisk udtrykte former for sygdommen er mennesker med forskellige immunsvigtstilstande.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Hvad forårsager kryptococcosis?

Cryptococcosis er forårsaget af gær-lignende svampe af slægten Cryptoccocus, som omfatter et stort antal arter, hvoraf kun C. Neoformans anses for at være patogene for mennesker. Det vokser godt på de fleste næringsmedier i et bredt temperaturområde fra -20 ° C til + 37 ° C. Den forårsagende agent har en betydelig modstand over for miljøfaktorer, det vedvarer i jorden i lang tid.

Der er to sorter af C. Neoformans. I Europa og Nordamerika var C. Neoformans var. Neoformaner, og i de tropiske og subtropiske zoner - C. Neoformans var. Gatti. Begge varianter er patogene for mennesker. Hos patienter med aids, C. Neoformans var. Neoformaner (selv i tropiske områder, hvor kun C. Neoformans var. Gatti tidligere blev spredt, nu er C. Neoformans var. Neoformaner fundet hos HIV-inficerede personer). Gærfasen af C. Neoformans har en sfærisk, rund eller oval form, en gennemsnitlig cellestørrelse på 8 μm til 40 μm, med både små og store sorter i samme patient. Den forårsagende agent multiplicerer med spirende. Tyk væg omgivet af lysbrydende fungus mucopolysaccharid kapsel dimensioner, der varierer fra næsten ikke målbart til en tykkelse svarende til to gange diameteren af selve den fungale celle. Fænomenet filamentering af S. Neoformaner i sektioner af hjerne og lungevæv er beskrevet. I kultur er dannelsen af mycelia og pseudomycelia mulig. Perfekte former har hyphae, hvor et stort antal laterale og terminale basidiaformer, hvorfra haploide basidiosporer dannes.

Den mest almindelige form i vævene er runde, indkapslede celler. Skønt kryptokokos forårsagende middel har evnen til at påvirke alle væv i kroppen, men primært forekommer reproduktion i centralnervesystemet. Der er flere antagelser, som forklarer neurotropismen af denne parasit. Det antages, at en persons serum indeholder en anti-kryptokok (ifølge andre kilder en mere universel-fungistatisk) faktor, som er fraværende i cerebrospinalvæsken. Væksten af patogenet letter også ved tilstedeværelsen i en høj koncentration af thiamin, glutaminsyre, kulhydrater, der overstiger de tilstede i cerebrospinalvæsken. I centralnervesystemet er der ingen cellulære immunitetsfaktorer, der spiller en ledende rolle i begrænsningen af svampefloraens vækst. Den vigtigste faktor for patogenicitet i kryptococcus er imidlertid en polysaccharidkapsel, som bidrager til dens introduktion, reproduktion og generalisering i den inficerede organisme. Foruden kapillære antigener har patogenet somatiske antigener, der besidder egenskaberne af endotoksin af gram-negative bakterier. Det skal bemærkes, at alle antigenerne af kryptokokker på trods af den udtalte patogene virkning har lav immunogenicitet.

Pathogenese af kryptococcosis

Indgangen til infektionen er luftvejene. Aerosol indeholdende patogen (støv, mukøse sekreter fra patienten eller bærer), kommer ind i luftvejene, som fører til dannelsen af det primære fokus i lungen, som i immunsupprimerede individ kan være en kilde til yderligere hæmatogen spredning i organer og væv. Antages det, at er små infektiøse, beskapsulnye, gærceller er af diameter mindre end 2 mikrometer, i stand luftstrøm at nå alveolerne. Det antages, at basidiosporer på grund af deres lille størrelse også kan betragtes som patogene. I menneskekroppen kan kryptokokker også komme igennem beskadiget hud, slimhinder, mave-tarmkanalen. I immunokompetente individer slettes sygdommen, lokalt og spontant ender med kroppens sanering. Faktoren, der bidrager til udviklingen af kryptokokinfektion, er medfødt eller erhvervet immundefekt, hovedsagelig af dets cellulære forbindelse. Hos patienter med bevaret immunstatus patogen Cryptococcus, rammer ned i lungerne, det fortsætter i måneder eller år, og kun hvis de ændrede omstændigheder (immunosuppressive) begynder at formere sig og udbrede i kroppen, påvirker forskellen i væv og organer. Indirekte tegn på denne situation er den høje forekomst af kryptokoccose hos AIDS-patienter.

Symptomer på kryptokoccose

Symptomer på kryptococcosis bestemmes af tilstanden af immunsystemet hos de inficerede. Blandt de manifesterede former skelnes det kroniske infektionsforløb hos praktisk sunde personer (kronisk tilbagevendende meningoencephalitis) og akut, ofte lynnedslag hos personer med forskellige immunsystem defekter.

Under infektion hos immunkompetente personer er normalt sløret, cryptococcosis uspecifikke symptomer - hovedpine, begyndende periodisk, og derefter permanente, svimmelhed, kvalme, opkastning, irritabilitet, træthed, hukommelsestab, psykiske lidelser. Som følge af øget intrakranielt tryk identificeres kongestiv optisk disk, meningisme symptomer. På grund af nederlag kranienerverne kan nedsætte synsskarphed, dobbeltsyn dukke, neyroretinity, nystagmus, anizokariya, ptose, optisk atrofi, facial nerve parese. Temperaturen kan være noget højere, men undertiden mærket resistente subfebrilitet; der er nattesved, brystsmerter. Hos raske individer kan undertiden være manifestationer af luftvejene - den lille hoste, undertiden med slim. I mange tilfælde er sygdommen selv-eliminering, identificeret primært i forebyggende røntgenundersøgelse i form af eftervirkninger i lungerne. I folk uden immundefekt kan resultere i huden, når de er beskadiget. Generelt cryptococcal infektion hos personer med normal immunstatus en godartet ender nyttiggørelse og efterlader et resterende ændringer, især efter meningoencephalitis.

Kurset af kryptokocker hos immunsupprimerede individer er akut. Oftest sygdommen begynder med cryptococcose fænomener af akut meningoencephalitis med feber og hastigt stigende tegn på dysfunktion i hjernen: apati, ataksi, nedsat bevidsthed, somnolens, koma. Processen antager hurtigt en generaliseret karakter. Patienten hurtigt voksende fænomen for hypotension, acidose med hurtigt voksende ubalance i perfusion og ventilation ydeevne, som er associeret med sekundær involvering i processen med interstitiel lunge. Undertiden den primære læsion er lokaliseret i lungerne, i dette tilfælde, begynder processen med fremkomsten af ulmende, smerte i brystet, hoste med spyt og blodårer. Eftersom fremgangsmåden involverer interstitium af lungevævet, forgrunden hastigt stigende respiratorisk insufficiens (tachypnea, dyspnø, hurtigt voksende akrozianoz). X-ray af pulmonal cryptococcosis detekteret isoleret parenchymal infiltration, meget karakteristiske udseende af infiltrater isoleret i form af "mønter" er veldefinerede i midten eller lavere lapper af lungen (2-7 cm i diameter). Men der kan være store, fuzzy infiltrater, der ofte minder om malign lungeskader. Caseous hulrum er ekstremt sjældne og ikke typiske, men nogle gange små fokale lungelæsioner ligner miliær tuberkulose. Samtidig er cryptococcosis ikke karakteriseret ved forkalkning, og der er heller ingen fibrose. Hos patienter med generaliseret form kan påvirkes af huden på ansigt, hals, krop, lemmer i form af små papler, pustler, ulcus-vegeterende læsioner eller sår, svarende til basal cellecarcinom i huden. Lymfeknuder er ikke forstørrede. Med spredte læsioner er det muligt at introducere kryptokokker i kraniumbenene, ribbenene, de store rørformede knogler. I stedet for læsion afsløres hævelse og ømhed, såkaldte kolde abscesser kan forekomme som i tuberkulose af knogler. Når røntgenundersøgelsen i princippet er afbildet destruktive brændviddeændringer. Med dissemineret kryptokokose kan adrenal, myokardium, lever, nyre og prostata påvirkes.

Infektionsforløbet hos HIV-patienter er unikt. Andelen af kryptokoccose af CNS udgør 60-90% af alle tilfælde af kryptokoccose hos HIV. CNS læsion udfolder sig hos HIV-patienter på aids-scenen mod baggrunden af en generaliseret form for kryptokokose. Temperaturresponsen overstiger sjældent 39 ° C, hovedsymptomet er en udtalt udmattende hovedpine. Hurtige tegn på kryptokokose deltager i: kvalme, opkastning, krampeanfald, hyperesthesi (lys, auditiv, taktil). Symptomer på meningitis kan eller måske ikke være til stede. Klinikken af meningitis ligner klinikken af bakteriel meningitis. Når cryptococcosis CNS proces omfatter meningeal kappe, det subarachnoide rum, de perivaskulære områder, som er typisk for meningoencephalitis. Et karakteristisk træk ved cryptococcal meningoencephalitis er et karakteristisk mønster af væske: han let uklare eller creme farve og ikke purulent karakter, i nærvær af et stort antal cryptococci kan erhverve en gelatinøs karakter. Som et resultat af alle disse ændringer i cerebrospinalvæsken er forstyrret udstrømning af cerebrospinalvæske fra hjertekamrene ind i det subaraknoidal rummet i udviklingen af hydrocephalus og ependimatita. Lokale læsioner af centralnervesystemet kan have form af et veldefineret granulom, der ligner gummi.

Cryptococcosis af lunger hos patienter med HIV forekommer med vægttab, feber, hoste, undertiden med ringe separering af sputum, dyspnø, udseendet af smerter i brystet som følge af inddragelse af lungehinden. Røntgen afslører både enkelt- og diffus interstitielle infiltrater med læsioner af lungenes rødder og undertiden tilstedeværelsen af pleural effusion. I tilfælde af dissemineret kryptokokose af lungerne udvikler akut interstitiel lungebetændelse med akkumulering af kryptokokker i det alveolære interstitium.

Hudlæsioner i kryptococcus hos patienter med HIV er repræsenteret af pigmenterede papler, pustler, ulcerative nekrotiske foci. Hudlæsioner er både lokale og diffuse.

Hos patienter med hiv påvirkes nyrerne ofte, og processen fortsætter asymptomatisk, men kan fortsætte i henhold til typen af pyelonefrit med nyrernes medullære nekrose. Og efter den primære behandling kan fokus på en vedvarende infektion være prostata.

Diagnose af kryptokoccose

Symptomerne på cryptococcose så polymorfe at differentialdiagnosen skal foretages, afhængigt af placeringen af læsionen, og det må huskes, at denne sygdom kun kan afspejle en immunsuppressiv tilstand forårsaget af underliggende sygdom eller negative faktorer, der fører til immunosuppression, eller det kan virke som en markør for HIV -infektsii. Kryptokok meningitis differentieres med tuberkuløs meningitis, viral meningoencephalitis, metastatiske proces, diverse mykotisk meningitis natur, bakteriel meningitis. Pulmonale læsioner tvinger til at udelukke lungetumor, metastaser af maligne neoplasmer, tuberkulose, sarkom. Hudlæsioner hos cryptococcose grund af deres nepatognomonichnosti kræver fjernelse af de syfilis, tuberkulose i huden, basalcellehudcancer. Knogleskader skal skelnes fra osteomyelitis, periostitis bakteriel eller tuberkulær natur.

Diagnose af kryptococcosis er baseret på et kompleks af kliniske og laboratoriedata. Hos patienter med HIV-infektion med udvikling af meningoencephalitis og meningitis er der altid vist en test for kryptococcose, det er dette patogen, der er en af de førende årsager til CNS-skader hos disse patienter. Laboratoriediagnostiske metoder indbefatter en mikroskopisk undersøgelse af maskotdoserede præparater af rygmarvsvæske, sputum, pus, andre biologiske aftagelige og kropsvæv. Det er muligt at detektere C. Neoformans- antigenet ved latexagglutinationsreaktionen i det samme biologiske medium.

Diagnosen laves ved detektering af spirende gærceller omgivet af en gennemsigtig kapsel, når de farves med blæk. Diagnosen kan bekræftes ved at opnå en ren kultur og identificere det forårsagende middel, da C. Neoformaner let isoleres fra AIDS-patienters blod.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandling af kryptococcosis

Anbefalede amphotericin B / i 0,7-1,0 mg / kg 1 gang om dagen i kombination med flucytosin i / 25 mg / kg 4 gange om dagen med udvikling cryptococcal meningitis patienter uden HIV - 2 uger, derefter fluconazol i 0,4 g 1 gange om dagen - 10 uger, efterfulgt af en vedligeholdelsesbehandling med fluconazol indad 6-12 måneder 0,2-0,4 g 1 gange om dagen eller itraconazol indersiden af 0,2 g 2 gange om dagen, eller Amphotericin B i IV 1 mg / kg 1-3 gange om ugen. På baggrund af HIV administreres amphotericin B / en 0,7-1,0 mg / kg 1 gang om dagen i kombination med flucytosin i / 25 mg / kg 4 gange om dagen - 3 uger, derefter administreret fluconazol indad 0,4 g en gang om dagen - 10 uger, så anvendes vedligeholdelsesbehandling af kryptococcose med fluconazol indvendigt 0,2 g en gang om dagen for livet. Lungekryptokokose uden HIV-infektion behandles med fluconazol inde i 0,2-0,4 g en gang om dagen i 3-6 måneder. I tilfælde af pulmonal cryptococcosis ved HIV-infektion er vist fluconazol indad 0,2-0,4 g 1 gang om dagen eller itraconazol indersiden af 0,2 g 2 gange om dagen i livet.