Kronisk suppurativ otitis media

Kronisk suppurativ otitis medier er en alvorlig sygdom med en bakteriel infektion i mellemøret. Som regel er dette en følge af ubehandlet akut otitismedium, især i de første 5 år af et barns liv, når de resulterende postinflammatoriske ændringer i slimhinde- og mellemørestrukturerne bidrager til kronisering af processen. WHO giver følgende definition af kronisk purulent otitis media: forekomsten af permanent udladning fra øret gennem perforering i trommehinden i mere end 2 uger. Den samme WHO-rapport bemærkede, at associeringen af otorhinolaryngologer insisterer på at øge denne periode til 4 uger. Normalt observeres udledning af purulent udladning i flere måneder og endog år uden tilstrækkelig behandling for kronisk otitis. Den patologiske proces fører til ødelæggelse af ostealbenstrukturerne og progressivt høretab.

Epidemiologi

Ifølge WHO påvirker kronisk purulent otitis media 65-330 millioner mennesker, 60% af dem (39-200 millioner) har et betydeligt høretab.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Årsager kronisk purulent otitis media

Sammensætningen af floraen i kronisk suppurativ otitis media anden sammensætning, som blev påvist ved den akutte mellemørebetændelse. Kronisk suppurativ otitis medier forårsager ofte flere patogener på samme tid. Blandt dem aerober: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Ved normal forværring af kroniske suppurativ otitis media anaerober isoleret sjældne, sædvanligvis af slægten Peptostreptococcus. Men anaerobe bakterier er mere almindelige med cholesteatoma som inden dens matrix af mere gunstige betingelser for deres eksistens.

[7], [8], [9], [10]

Risikofaktorer

Ved udviklingen af kroniske suppurativ otitis media føre forskellige faktorer. Infektiøs (bakterier, vira, svampe), mekaniske, kemiske, termiske, stråling og andre kroniske suppurativ otitis media, har tendens til at være en konsekvens af ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet akut mellemørebetændelse.

Årsager til kronisk suppurativ otitis media kan være virulente stammer af patogener er resistente over for antibiotika, cicatricial processer i trommehulen grund af gentagen akut otitis media, eustakiske rør dysfunktion. Overgang akut mellemørebetændelse hos kronisk kan også bidrage til Immunodeficiency tilstand erhvervet immundefekt syndrom (AIDS), langvarig behandling med kemoterapi, etc.), graviditet, blodsygdomme, endokrine lidelser (diabetes mellitus, hypothyroidisme), øvre luftveje (næse krumning septa, adenoider osv.), iatrogene årsager.

[11], [12], [13], [14], [15]

Symptomer kronisk purulent otitis media

Patienter klager normalt på periodisk eller vedvarende effusion fra øret, høretab, periodisk smerte i øret, en følelse af støj i øret og svimmelhed. Imidlertid kan disse symptomer i nogle tilfælde være fraværende. Udledninger fra øret er hovedsageligt muco-purulent, i nærvær af granuleringer og polypper - kan være blodpulverende. Forløbet af mesotympanitis er normalt mere gunstigt end epitopitis, og alvorlige intrakraniale komplikationer observeres sjældnere. Årsager til en forværring af processen kan være en forkølelse, vand i øret, næse og nasopharynx. I disse tilfælde er suppuration, øget kropstemperatur, en følelse af pulsation i øret, nogle gange en ujævn smerte.

Når loftsrum sygdom inflammation er lokaliseret i proimuschestvenno nadbarabannom plads: loftsrum og mastoid, perforeringer normalt placeret i slæk del af trommehinden, men kan udvides til andre afdelinger. Epitaminit er præget af et mere alvorligt forløb af sygdommen i sammenligning med mesotympanitis. Den purulente proces fortsætter i et område, der er fyldt med smalle og sinuøse lommer dannet af foldninger af slimhinden og auditive øretikler. Med denne form observeres skaden på knoglekonstruktionerne i mellemøret. Caries af de benede vægge på loftet, aditus, antrum og mastoidceller udvikler sig.

Ved epitimpanitis klager patienterne normalt på purulent udledning fra øret, normalt med putrefaktive lugt, høretab. Smerter i øret og hovedpine for ukompliceret epitopitis er ikke karakteristiske, deres tilstedeværelse indikerer normalt de komplikationer, der er opstået. Hvis kapslen i den laterale halvcirkelformede kanal er beskadiget af karies, kan patienter klage over svimmelhed. Ødelæggelsen af den økøse kanalvæg kan føre til parese af ansigtsnerven. Hvis der er hovedpine, facial nerve parese eller vestibulære lidelser hos en patient med epititis, skal han straks indlægges til undersøgelse og behandling.

Det er almindeligt anerkendt, at et karakteristisk tegn på kronisk purulent middel-otitis-medier er ledende høretab. Men med en langvarig sygdomsforløb observeres der ofte en blandet form for døvhed. Årsagen til udviklingen af en blandet form for døvhed er virkningen af inflammatoriske mediatorer på det indre øre gennem labyrintens vinduer. Det er bevist, at permeabiliteten af vinduer med kronisk purulent otitis medier er øget. På det morfologiske niveau afsløres tabet af ydre og indre hårceller i den basale krølle. Derudover er der i løbet af inflammation et fald i blodgennemstrømningen i cochlea. En aktiv mediator af inflammation - histamin kan også påvirke den ydre hårcellers efferverte innervation, og frie radikaler kan direkte beskadige hårcellerne. Samtidig blokerer endotoxiner Na-K-ATPase og ændrer zindolymphsammensætningen.

Intensitet af sensorineuralt høretab i kronisk suppurativ otitis media afhænger af alder af patienten og varigheden af sygdom og er mere udtalt ved høje frekvenser (nær placeringen af hårcellerne, er ansvarlige for opfattelsen af høje frekvenser til forhal vindue).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Forms

Ifølge sygdommens kliniske forløb og sværhedsgrad isoleres 2 former for kronisk purulent otitis media:

• mesotympanitis (kronisk tubotympanal purulent otitis media);
• epitopitis (kronisk epitimpano-antral purulent otitis media).

Den væsentligste forskel mellem disse former er, at mesotympanitis påvirker slimhinden, og knoglen er altid intakt, og med epitopitis strækker processen sig til mellembenets knoglede strukturer. Når mesotiminat er slimhinden i midterste og nedre dele af tympanum, og også området af det auditive rør, involveret i processen. I denne form er en tilbageholdt, ikke-strakt del af den tympaniske membran defineret, og perforeringen er sædvanligvis placeret i den strakte del af den tympaniske membran.

I de fleste tilfælde med epitopitis er kolesteatomet diffunderet. Cholesteatoma - en perleskinnende epidermal dannelsen af hvidlig farve, der typisk har en bindevæv kappe (matrix), dækket med flerlags flad epitel tæt op til knoglen, og ofte vokser ind i det. Cholesteatom er dannet som et resultat af væksten af epidermis af den ydre auditiv kanal i mellemøret i hulrummet gennem perforationen af den tympaniske membran. Således danner epidermis skalet af kolesteatom. Det epidermale lag vokser konstant og glider, og under påvirkning af den irriterende virkning af pus og produkterne af forfald øger denne proces. Cholesteatommasserne udvides, i forbindelse med hvilke cholesteatoma begynder at presse på omgivende væv og ødelægge dem. Cholesteatomer ved lokalisering er opdelt i:

• loftsrum;
• cholesteatomy sinus;
• tilbagetrækkende kolesteatomer af den strakte del.

Loftet kolesteatomer bestemmes ved tilbagetrækning eller perforering i området af den ubundne del af den tympaniske membran. De strækker sig ind i loftet, aditus og undertiden anthrum, mastoid proces eller tromlehulrum.

Sinus cholesteatomer detekteres med posterolaterale perforeringer eller tilbagetrækninger af den strakte del af den tympaniske membran. De strækker sig ind i den tympaniske sinus og de bageste dele af tympanum og herfra under ambolten og ind i loftet, aditus eller antrum.

Retractive cholesteatomer af den strakte del afsløres ved tilbagetrækninger eller perforeringer af hele den strakte del, herunder mundingen af det auditive rør. De strækker sig til loftsrummet under folderne af malleus og amboltens krop eller hovedet af malleus.

Cholesteatomas efter oprindelse er opdelt i:

• tilbagetrækning lomme;
• Primær kolesteatom (lighed mellem epidermoidcysten);
• implantation kolesteatom.

Tilbagetrækningslommer er årsagen til cholesteatom i 80% af tilfældene. Bevirker tilbagetrækning af lommerne kan være betændelse i de øvre luftveje, det negative tryk i hulrummene i mellemøret, atrofi lamina propria og trommehinden dysfunktion flerlaget epitel trommehinden.

I udviklingen af tilbagetrækningslommer er der tre trin:

• Det første trin er en stabil tilbagetrækningslomme. Høringen er bevaret, lommens bund kan let ses. Behandlingen er konservativ.
• 2. Trin - ustabil tilbagetrækningslomme. Høringen bevares, se ekkinotrofi af tympanisk membran. Behandlingen består i at stoppe tympanostomiske rør.
• Det tredje trin er en ustabil tilbagetrækningslomme. Rammen af knogleringen eroderet. Tilbagetrækning lommen er splejset med promontorial væg, tegn på betændelse vises. Behandling: tympanoplasty og styrkelse af tympanisk membran.

[22], [23], [24], [25],

Komplikationer og konsekvenser

På trods af brugen af antibakteriel behandling forbliver kronisk purulent otitis medier hovedårsagen til nedsat hørelse. Desuden kan denne proces føre til så alvorlige infektiøse komplikationer som mastoiditis, meningitis, hjerneabces, trombose af bihulerne. Et stort antal anatomiske strukturer undergår ændringer med hver forværring af kronisk purulent otitis media. Det er på grund af truslen om udviklingen af disse komplikationer af behovet for at bevare anatomiske strukturer, at en streng algoritme til diagnosticering og behandling af denne sygdom skal observeres.

[26], [27]

Diagnosticering kronisk purulent otitis media

En screeningsmetode til detektering af kronisk purulent otitis media betragtes som otoskopi.

Diagnostiske foranstaltninger til kronisk purulent otitis medier omfatter:

• generel otorhinolaryngologisk undersøgelse, ved brug af endoskopi eller otomikroskopi efter grundig rengøring af ørekanalen:
• audiologisk undersøgelse og især timnanometri, som gør det muligt at evaluere funktionen af det auditive rør
• Manøvre Valsalva for at skubbe det aftagelige i øregangen:
• obligatorisk undersøgelse af flora og dens følsomhed over for antibiotika;
• fistulous tests;
• CT af tidsmæssige ben.

[28], [29]

Differential diagnose

Differentiel diagnostik skal udføres mellem mesotympapitis og zaptimpaitis.

Hvis neurologiske symptomer er til stede, er det nødvendigt at konsultere neurologer.

Behandling kronisk purulent otitis media

Formålet med behandlingen: sanering af infektionsfokus og forbedring af hørelsen.

Indikationer for indlæggelse

Indikationerne for akut hospitalsindlæggelse er komplikationer af kronisk suppurativ otitis media, såsom intrakranielle komplikationer (hjerne bylder, meningitis, arachnoiditis, etc.), facial nerve parese, mastoiditis, etc.

Ikke-medicinsk behandling

Konservativ behandling i nærværelse af cholesteatom, der består i at vaske hulrummet i mellemøret, er ikke altid berettiget, da det stimulerer væksten af epidermis og fremmer spredning af cholesteatom til dybere dele.

Konservativ Behandling af kronisk mellemørebetændelse er kun gyldig for kronisk mellemørebetændelse med sekreter (forværring af sygdom, mucositis (kronisk exudativ proces.) Samtidig bør konservativ behandling kun betragtes som en præoperativ forberedelse, da hver eksacerbation fører til udvikling af fibrose i forskellig grad i mellemøret. Hvis du længes efter at udskyde operationen, må virkningerne af kronisk suppurativ otitis media ikke give mulighed for at opnå maksimal funktion cielle effekt på hørelse forbedret kirurgi selv for små overtrædelser af mellemøret lyd-ledende system. Efter eliminering forværring gennemført tympanoplasty eller kombinere med tympanoplasty sanifying fase.

Konservativ behandling af kronisk suppurativ otitis medier (præoperativ forberedelse) udføres som regel på ambulant basis. Indtil hospitalsindlæggelse er alle patienter vist følgende behandlingsprocedurer:

• den terapeutiske manøvre af Valsalva;
• regelmæssigt øre toilet med vask og tørring
• antibiotika topisk.

En omhyggelig øre toilet med efterfølgende vask udføres med 0,9% natriumchloridopløsning eller ciprofloxacinopløsning (20 ml pr. Vask).

Denne vask kombinerer den mekaniske fjernelse af det aftagelige og den lokale virkning af antibiotika på de betændte væv. Flushing med ciprofloxacin på et ambulant besøg bør kombineres med topisk administration af antibiotika i form af øre dråber af patienten selv hjemme. Hvis eksacerbationen ikke er elimineret inden for 2-3 dages behandling eller i øvrigt symptomer som smerte, overhængende af den yderste væg i den ydre auditiv kanal eller cerebrale symptomer, kræver dette akut kirurgisk indgreb.

Tilbage til præoperativ forberedelse skal det bemærkes, at dets mål er at stoppe betændelsen i mellemøret og skabe betingelser for yderligere kirurgisk indgreb.

Baseret på den rimelige varighed af antibiotikabrug og for at undgå vedhæftning af svampeinfektion anbefales en konservativ behandling fra 7 til 10 dage.

Medicin

Anvendelsen af antibiotika til at eliminere forværring af kronisk purulent otitis media, forberedelse til operation ved øret eller forebyggelse af komplikationer efter tympanoplasty er et omstridt problem. Ofte træffes beslutningen efter individuelle præferencer.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika kombineret med en omhyggelig øre toilet er mere effektiv til at fjerne otorrhoea end fraværet af medicin eller bare øre toilet. Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika er mere effektiv end behandling med systemiske antibiotika. Kombineret behandling med lokale og systemiske antibiotika betragtes ikke som mere effektivt end behandling med lokale antibakterielle lægemidler alene. Den lokale anvendelse af quinoloner er mere effektiv end andre antibiotika.

Før operationen udføres en 10 dages forløb af øre dråber. På nuværende tidspunkt er der mange øremærker på markedet, som som regel er en opløsning af et antibiotikum til topisk applikation, nogle gange i kombination med et glucocorticoid. Det skal huskes, at mange af dem indeholder antibiotika af aminoglycosid-serien (gentamicin, Framicetn, neomycin). Data om undersøgelsen af permeabiliteten af cochleamembraner i dyreforsøg viser muligheden for ototoksisk virkning af aminoglycosider på det indre øre i tilfælde af transtimipanal administration. Af denne grund bør anvendelsen af dråber indeholdende aminoglycosider, hvis der er en perforering af tympanisk membran, kasseres. De anvendes udelukkende med ekstern og akut gennemsnitlig otitis uden perforering af tympanisk membran. Hvad angår dråber, der indeholder rifamycin, norfloxacin eller ciprofloxacin, anses de i dag for at være de eneste øredråber, der sikkert kan anvendes i perforeret otitismedium.

Kirurgisk behandling

Formålet med operationen er at genoprette midterørets funktioner og forhindre infektionens indtrængning. Hvis konservativ behandling var ineffektiv og fjerne forværring mislykkedes, så kirurgi er indikeret, som kan kombineres sanifying, rekonstruktionskirurgi og hørelse forbedring (om muligt) trin. Dette kan opdeles med et loft antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya eller, i ekstreme tilfælde, radikale indgreb, men med obligatorisk udslettelse eustakiske rør eller ved at danne en lille trommehulen. Der er ingen regler, hvormed man kan bestemme varigheden af konservativ behandling i et forsøg på at opnå eliminering af en eksacerbation. Det afhænger af varigheden og arten af den inflammatoriske proces før behandling, tilstedeværelsen af komplikationer eller sandsynligheden for deres udvikling. Utvivlsomt vil kirurgisk indgreb på det "tørre" øre være mere sparsomt, fordi. Det kan være muligt at undgå mastoidotomi. Resultaterne af sådan interferens på det "tørre" øre efter tympanoplastik uden mastoidektomi er bedre.

Men selv et "tørt" øre med perforering af tympanisk membran er et kirurgisk felt, hvis aseptiske vi ikke kan være sikre på. Uanset tilstedeværelsen eller fraværet af suppuration isoleres mikroorganismer, der reagerer svagt på konventionel systemisk antibiotikabehandling, hos 20% af patienterne. Derfor kaldes sådanne operationer som "betinget frøet", de kræver præoperativ forberedelse og postoperativ antibiotisk profylakse.

Traditionelt behandles kronisk purulent otitis media og cholesteatom med radikal operation på mellemøret.

Selvfølgelig er det vigtigste punkt at forebygge kolesteatom, og derfor bør afhandlingen af tidlig øreoperation være den første. I de fleste tilfælde, en styrkelse af trommehinden tilbagetrækning lomme i at bruge brusk forhindrer udviklingen af tilbagetrækning og cholesteatoma, men lægen i dette tilfælde er at overbevise patienten om behovet for kirurgisk indgreb, fordi der på dette tidspunkt i patientens livskvalitet er stort set ikke berørt. Det skal dog huskes, at tilbagetrækningslommen ikke nødvendigvis vil udvikle sig og føre til udviklingen af kolesteatom. Ikke desto mindre er det kun muligt at følge udviklingen af processen med tilstrækkelig kontrol. Derfor er det nødvendigt at overvåge patienten, helst i samme medicinske institution, samt videodokumentation af resultaterne.

Det andet nøglepunkt for at vælge en strategi for kirurgisk indgreb er CT-scanningen af de tidsmæssige ben. Desværre er den diagnostiske specificitet og følsomheden af denne metode i forhold til cholesteatom, næsten lig med dem for granuleringer og fibrøst væv. Med ubetydelige otoskopiske tegn på cholesteatom mister CT sin diagnostiske betydning og forbliver et kort over de særlige anatomiske egenskaber hos denne særlige patient. Dette fører til det faktum, at enhver obscuration i området med antrum eller celler i mastoidprocessen ofte behandles som kolesteatom. I Rusland bevæger dette normalt otosurgerne for at vælge BTE og det radikale indgreb.

Det tredje vigtige punkt er valget af operationel adgang. I de fleste tilfælde observeres der med en kronisk proces i øret en udpræget sclerotisk proces i perianth-cellerne. Antrum er normalt lille i størrelse og. For at kunne nærme sig det på en breech måde er det nødvendigt at åbne et ret stort udvalg af sclerotiseret knogle. Således er en stor størrelse af det postoperative hulrum forudbestemt i tilfælde af bag-øret-tilnærmelse og fjernelse af den bageste væg af den ydre auditive kanal. I denne henseende foretrækkes den endourale tilgang, med undtagelse af tilfælde af omfattende cholesteat med fistel af den laterale halvcirkelformede kanal eller parese af ansigtsnerven. Sådan adgang vil give mulighed for at stoppe i tide, når man når grænserne for kolesteatom, bevaring af knoglestrukturer, der ikke er interesserede i processen. Dette og side letter intraoperativ genvinding sidevæg loftet, aditusa og bagvæggen af den ydre øregang ved hjælp autocartilage taget fra tragus eller en bageste overflade af det ydre øre.

Gentagne operationer er nødvendige i tilfælde af tilbagefald af kolesteatom.

Man bør ikke glemme fordelene ved operationsteknikken i tilfælde af kolesteatom med bevaring af den ydre hørbare meatus bageste væg som den mest organiske bevarende.

Konservativ behandling af kronisk suppurativ otitismedium betragtes således som præoperativ forberedelse til kirurgisk indgreb i mellemøret. Jo tidligere integriteten mellem mellemøret er genoprettet, desto sikrere vil være systemet med mucociliær transport, en af de vigtigste mekanismer, der giver en normal funktion af mellemøret, og den mindre udtalte sensorineurale komponent af høretab.

Yderligere ledelse

Postoperativ behandling af patienter er i det daglige toilet og vasker øret.

Forebyggelse

Forebyggelse af kronisk purulent otitis medier består i rettidig og rationel behandling af akut otitis media.

[30], [31],

Vejrudsigt

Med rettidig kirurgisk behandling er prognosen gunstig.

[32], [33],