Kronisk hypertrofisk rhinitis

Kronisk hypertrofisk rhinitis forstås som kronisk inflammation i næseslimhinden, hvis primære patomorfologiske tegn er dens hypertrofi, såvel som interstitielvæv og kirtelapparat, forårsaget af degenerative vævsprocesser, som er baseret på overtrædelse af adaptiv-trofiske dysfunktioner i næseslimhinden. Kronisk hypertrofisk diffus rhinitis er karakteriseret ved diffus hypertrofi af intranasalt væv med overvejende lokalisering i området omkring næsemuslingerne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager kronisk hypertrofisk rhinitis

Kronisk hypertrofisk diffus rhinitis er mere almindelig hos modne mænd og er forårsaget af de samme årsager som kronisk katarrhal rhinitis. En væsentlig rolle i udviklingen af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis spilles af infektionsfokus i tilstødende ØNH-organer, ugunstige klimatiske og industrielle forhold, dårlige husholdningsvaner og allergier.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenese

Ved kronisk hypertrofisk diffus rhinitis udvikles hypertrofiske (hyperplastiske) processer langsomt og påvirker først den nedre og derefter den midterste nasale conchae og de resterende områder af næseslimhinden. Denne proces er mest udtalt i området omkring de forreste og bageste ender af den nedre nasale conchae.

I patogenesen af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis spiller faktorer som kronisk inflammation, nedsat mikrocirkulation, iltmangel i væv, perversion af deres metabolisme, nedsat lokal immunitet og aktivering af saprofytiske mikroorganismer en vigtig rolle.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer kronisk hypertrofisk rhinitis

Subjektive symptomer er ikke fundamentalt forskellige fra symptomerne ved kronisk katarrhal rhinitis, men obstruktion af næsepassagerne af hypertrofierede strukturer i næsehulen forårsager konstante vanskeligheder eller endda fravær af nasal vejrtrækning. Patienter klager over ineffektive næseafsvællende midler, mundtørhed, snorken under søvn, konstant slim eller mukopurulent udflåd fra næsen, en fornemmelse af et fremmedlegeme i næsesvælget, dårlig søvn, øget træthed, nedsat eller fraværende lugtesans osv. På grund af kompression af lymfe- og venøse kar i det hypertrofierede interstitielle væv forstyrres blodcirkulationen og lymfedrænagen i hele næsehulen og i forhjernen også, hvilket fører til hovedpine, nedsat hukommelse og mental ydeevne. I den første fase af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis klager patienter ofte over intermitterende forværring af nasal vejrtrækning, typisk for vasomotorisk rhinitis; senere bliver vanskeligheder eller faktiske fravær af nasal vejrtrækning permanent.

Objektive symptomer

Patienten forbliver konstant med åben mund og lukker den kun, når han er opmærksom på denne "defekt". Under gang, løb og anden fysisk aktivitet er iltforsyning til kroppen kun mulig ved mundånding. I hvile, med lukket mund, kan en patient med alvorlig blokering af næsepassagerne udføre tvungen vejrtrækning gennem næsen i kun få sekunder længere end under en prøveåndetrækning. Patientens stemme er karakteriseret ved en nasal kvalitet; ved denne læsion, i modsætning til ved lammelse af den bløde gane, kaldes lukket nasal kvalitet (rhynalalia clausa), ved lammelse af den bløde gane - åben nasal kvalitet (rhynolalia operta).

Det kliniske forløb af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis er langvarigt, fremadskrider langsomt og kan uden passende behandling fortsætte indtil alderdommen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Niveauer

Følgende faser af den hypertrofiske proces skelnes mellem:

• 1. fase - den såkaldte bløde hypertrofi af næseslimhinden, karakteriseret ved hyperæmi og ødem i slimhinden, moderat skade på det cilierede epitel; i denne fase er muskelfibrene i de venøse plexus i de nedre muslingeben endnu ikke påvirket af den degenerative-sklerotiske proces, og deres vasomotoriske funktion bevares; på dette stadie af processen bevares effektiviteten af nasale dekongestanter; de nedre muslingeben bevarer elasticitet og bøjelighed under palpation;
• Den 2. fase er karakteriseret ved metaplasi af det cilierede epitel, hypertrofi af kirtelapparatet, indledende tegn på degeneration af de vaskulære muskelfibre, lymfocytisk-histiocytisk infiltration og fortykkelse af det subepiteliale lag; disse fænomener fører til kompression af lymfe- og blodkarrene, ødem i det interstitielle væv, hvorved slimhinden bliver bleg eller får en hvidlig-blålig farve; på dette stadie falder vasokonstriktorernes effektivitet gradvist;
• Den tredje fase i udenlandsk litteratur kaldes "ødematøs", "myxomatøs" eller "polypoid hypertrofi", den er karakteriseret ved fænomener intervaskulær hyperkollagenose, diffus infiltration af alle elementer i slimhinden, vægge i blod og lymfekar og kirtelapparatet; disse patomorfologiske ændringer varierer i varierende grad af sværhedsgrad, hvilket resulterer i, at overfladen af næsemuslingerne kan få et andet udseende - glat, ujævn, polyplignende eller en kombination af disse typer hypertrofi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Forms

Forskellen mellem kronisk hypertrofisk begrænset rhinitis og den ovenfor beskrevne CGDR er kun, at zonen for den hypertrofiske proces dækker et begrænset område af næsehuden, mens resten af deres dele forbliver praktisk talt normale. Afhængigt af lokaliseringen er der flere varianter af denne patologiske tilstand: hypertrofi af de bageste ender af den nedre næsehud, hypertrofi af de forreste ender af den nedre næsehud, hypertrofi af den midterste næsehud - hypofysen eller i form af concha bullosa, som er en forstørret celle i etmoidbenet.

Hypertrofi af de bageste ender af den nedre muslingeben er den mest almindelige type kronisk hypertrofisk begrænset rhinitis. Årsagerne til denne patologiske tilstand er de samme som ved kronisk hypertrofisk diffus rhinitis, men oftest er det en kronisk inflammatorisk proces i lymfoide apparater i nasopharynx, i etmoideumlabyrinten, sphenoid sinus og allergi. Patienter klager over vanskeligheder med nasal vejrtrækning, især i udåndingsfasen, hvor den hypertrofierede del af muslingebenet fungerer som en slags ventil, der blokerer for choanerne. Talen bliver nasal, som en lukket nasalitet. Patienterne føler tilstedeværelsen af et fremmedlegeme eller en slimprop i nasopharynx, så de "fnyser" konstant med næsen og forsøger at presse denne "klump" ned i halsen.

Under anterior rhinoskopi kan billedet virke normalt, men under posterior rhinoskopi bestemmes kødfulde, undertiden polypøs-ændrede formationer, som delvist eller helt blokerer choanernes lumen. Deres farve varierer fra cyanotisk til lyserød, men oftest er den grålig-hvidlig, gennemskinnelig. Deres overflade kan være glat eller ligne morbær eller papillom. Som regel er processen bilateral, men udviklet asymmetrisk. Lignende fænomener kan observeres i området omkring de bageste ender af den midterste nasale conchae.

Hypertrofi af de forreste ender af næsehuden er mindre almindelig end hypertrofi af de bageste ender og observeres oftere i området omkring de forreste ender af den midterste næsehud. Årsagerne til hypertrofi af den midterste næsehud er de samme som til hypertrofi af den nedre næsehud. Ved en unilateral proces er årsagen oftest en unilateral concha bullosa eller latent inflammation i en hvilken som helst paranasal sinus. Ofte kombineres denne type hypertrofi med hypertrofi af den forreste ende af den nedre næsehud.

Hypertrofi af slimhinden i den bageste kant af næseskillevæggen. Denne type kronisk hypertrofisk begrænset rhinitis er i de fleste tilfælde kombineret med hypertrofi af de bageste ender af den nedre muslingeben. Under posterior rhinoskopi er kanten af næseskillevæggen indrammet på den ene, oftere på begge sider, af ejendommelige formationer, der hænger ned i næsebenets lumen og flyder i rytmen af åndedrætsbevægelserne, hvorfor de kaldes "vinger" eller "haler" af næseskillevæggen.

Hypertrofi af slimhinden i næseskillevæggen er det sjældneste fænomen og er en fortykkelse af slimhinden i form af pudeformede formationer, mere eller mindre udstrakte. Som regel er processen bilateral.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikationer og konsekvenser

Akut og kronisk eustakitis og tubootitis forårsaget af obstruktion af nasopharyngeale åbninger i øregangen på grund af ødematøs og hypertrofieret slimhinde i nasopharynx og de bageste ender af de nedre nasale conchae, bihulebetændelse, adenoiditis, tonsillitis, tracheobronchitis, dakryocystitis, konjunktivitis osv. Ofte fører kronisk hypertrofisk diffus rhinitis til inflammatoriske sygdomme i de nedre luftveje, dysfunktion af fordøjelsesorganerne, det kardiovaskulære system, forskellige lever- og nyresyndromer.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnosticering kronisk hypertrofisk rhinitis

I typiske tilfælde er diagnosen ikke vanskelig. Den er baseret på patientens sygehistorie, klager og funktionel og endoskopisk undersøgelse af rhinosinus-området. Ved diagnosen skal man huske på, at kronisk hypertrofisk diffus rhinitis ofte ledsages af latent bihulebetændelse, oftest en polypøs-purulent proces i de forreste bihuler.

Under anterior rhinoskopi i den første patomorfologiske fase er det muligt at observere en praktisk talt normal tilstand af de nedre muslingeben, på trods af at patienten klager over vanskeligheder med nasal vejrtrækning. Dette skyldes den adrenerge situationsbetingede reaktion "til lægen" af de venøse plexus vasokonstriktorer, der bevarer deres funktion. Den samme reaktion i denne fase detekteres, når de nedre muslingeben smøres med en adrenalinopløsning. Efterfølgende aftager fænomenet med refleks og lægemiddelafsvæltning og forsvinder fuldstændigt. Næsepassagerne blokeres af forstørrede tætte nedre og midterste muslingeben, mens den midterste muslingeben får et bulløst eller ødematøst udseende, der falder ned til niveauet for de nedre muslingeben. Slim eller mukopurulent udflåd bestemmes i næsepassagerne. I fasen med bindevævshypertrofi bliver overfladen af de nedre muslingeben ujævn, undertiden polypøst ændret. Farven på slimhinden i næsehuden udvikler sig afhængigt af den patomorfologiske fase - fra lyserød-blålig til udtalt hyperæmi med efterfølgende erhvervelse af en gråblålig farve.

Under posterior rhinoskopi rettes opmærksomheden mod den blålige farve af næseslimhinden og de hypertrofierede, ødematøse, blålige, slimbelagte bagende af de nedre muslingeben, ofte hængende ned i næsesvælget. De samme ændringer kan også påvirke de midterste muslingeben. De samme ændringer kan observeres i området omkring den bageste kant af næseskillevæggen. Ødemet og hypertrofien af slimhinden, der opstår her, er placeret på begge sider i form af nolipo-lignende formationer, som i udlandet har fået navnet "vinger" af PE.

Under diafanoskopi og radiografi af bihulerne opdages ofte et fald i gennemsigtigheden af visse bihuler på grund af fortykkelse af slimhinden eller niveauer af transudat, der opstår på grund af manglende dræningsfunktion i bihulernes udløbsåbninger.

Når man undersøger tilstanden af nasal vejrtrækning og lugtesans ved hjælp af kendte metoder, opdages som regel deres betydelige forringelse, op til og inklusive fuldstændig fravær.

Diagnose af kronisk hypertrofisk begrænset rhinitis i typiske tilfælde forårsager ikke vanskeligheder, men i atypiske former for hypertrofi, for eksempel kondylomlignende, granulomatøs med erosion, skal sygdommen primært differentieres fra tumorer og nogle former for tuberkulose og syfilis i næsehulen.

[ 30 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres ved deformationer af næseskillevæggen, essentiel hypertrofi af nasopharyngealtonsillen, angiofibrom i nasopharynx, atresi af næsepassagerne og -knoglerne, polypøs rhinitis, specifikke infektioner i næsen (tuberkulose, tertiær syfilis), maligne tumorer i næsen, rhinolithiasis, fremmedlegemer i næsen (disse sygdomme diskuteres i de følgende afsnit).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Behandling kronisk hypertrofisk rhinitis

Behandling af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis er opdelt i generel og lokal; lokal - symptomatisk, medicinsk og kirurgisk. Den generelle behandling adskiller sig ikke fra behandlingen af kronisk katarrhal rhinitis. Symptomatisk behandling består af brug af dekongestanter, dråber mod rhinitis, medicinsk behandling svarer til den lokale behandling af kronisk katarrhal rhinitis, der er beskrevet ovenfor. Det skal dog bemærkes, at ved ægte hypertrofi af endonasale anatomiske strukturer, især den nedre og midterste nasale concha, kan lokal ikke-kirurgisk behandling kun medføre midlertidig forbedring af nasal vejrtrækning. Hovedbehandlingen for kronisk hypertrofisk diffus rhinitis er kirurgisk, hvilket dog ikke altid fører til endelig helbredelse, især med en konstitutionel prædisposition i kroppens væv for hypertrofiske processer.

Det generelle princip for kirurgisk behandling af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis er termisk, mekanisk eller kirurgisk behandling af det hypertrofiskerede område af næsehuden for at genoprette nasal vejrtrækning, lugtesans og opnå efterfølgende ardannelse på såroverfladen, hvilket forhindrer en gentagen hypertrofisk proces. Brugen af den ene eller anden type behandling dikteres af fasen af den hypertrofisk proces.

I fasen med "blød hypertrofi" anbefales det at anvende galvanokauterisme, kryokirurgisk behandling, laser- eller ultralydsdestruktion, intraturbinal mekanisk disintegration. Disse metoder har til formål at fremkalde en inflammatorisk proces og efterfølgende sklerose af de submukøse strukturer (primært vaskulære plexus) i næsehuden for at reducere deres volumen.

Galvanokauteri (galvanotermi, elektrokauterisation) er en metode til ætsning af væv ved hjælp af specielle metalspidser (iridium-platin eller stål), der opvarmes med elektrisk strøm og er fastgjort i specielle håndtag udstyret med en strømafbryder forbundet til en step-down transformer. Operationen udføres efter påføring af anæstesi (2-3 gange smøring med CO 5-10% kokainopløsning + 2-3 dråber 0,1% adrenalinopløsning). I stedet for kokain kan en 5% dicanumopløsning anvendes. Til dybere anæstesi kan metoden med intra-shell anæstesi med opløsninger af trimecain, ultracain eller novocain i den passende koncentration anvendes. Proceduren er som følger. Under beskyttelse af næsespejlet bringes enden af galvanokauteriet til den fjerneste del af den nedre nasale conchae, bringes i funktionsdygtig stand, presses mod overfladen af slimhinden, nedsænkes i conchae-vævet, og i denne position bringes den ud over hele conchae-overfladen, hvorved en dyb lineær forbrænding i form af koaguleret væv forbliver på den. Normalt tegnes to sådanne parallelle brændelinjer, der placeres oven på hinanden. Ved afslutningen af handlingen fjernes galvanokauterien fra vævet i en rødglødende tilstand, ellers klæber den, efter at den hurtigt er afkølet i vævet, til dem og river en del af den koagulerede overflade og de underliggende kar af, hvilket fører til blødning.

Kryokirurgisk behandling udføres ved hjælp af en speciel kryoapplikator, der er afkølet med flydende nitrogen til en temperatur på -195,8 °C. Den ultralave temperatur forårsager dybfrysning af vævet og dets efterfølgende aseptiske nekrose og afstødning. Denne metode har kun begrænset anvendelse ved diffus polypøs hypertrofi af de nedre nasale muslingeben.

Laserdestruktion af den nedre nasale conchae udføres ved hjælp af en kirurgisk laser, hvis strålingseffekt når 199 W. Laservirkningsfaktoren på vævet er en fokuseret laserstråle med en bestemt bølgelængde i området 0,514-10,6 μm. Kuldioxidlasere er de mest anvendte. Det kirurgiske indgreb udføres under lokalbedøvelse og er blodløs.

Ultralydsdestruktion udføres ved hjælp af specielle skarpe, kegleformede emitterspidser (kirurgisk instrument), der er resonant indstillet til en given ultralydfrekvens, og som sættes i vibration ved hjælp af en kraftig ultralydsgenerator, der ødelægger vævsstrukturen, og som påføres det ovennævnte kirurgiske instrument. I dette tilfælde anvendes vibrationer med en frekvens på 20-75 kHz og en oscillationsamplitude af den arbejdende del på 10-50 μm. Teknikken til ultralydsdestruktion: Efter påføring af anæstesi indsættes et kirurgisk instrument, der vibrerer med frekvensen af den tilførte ultralyd, i tykkelsen af den nedre nasale concha til dybden af den forventede intraconcha-destruktion.

Intraturbinal mekanisk disintegration er den enkleste og ikke mindre effektive metode end den ovenfor beskrevne. Dens essens består i at lave et snit langs den forreste ende af den nedre nasale concha med efterfølgende indsættelse af en raspator gennem dette snit og beskadige conchaens "parenkym" uden at perforere dens slimhinde. Operationen afsluttes med en forreste tamponade af næsen på den tilsvarende side i 1 dag.

I fasen med bindevævs- eller fibrøs hypertrofi giver ovenstående metoder en tilfredsstillende effekt, samtidig med at den kontraktile funktion af karvæggenes muskelapparat opretholdes. I dette tilfælde bestemmes valget af disintegrationsmetode af graden af vasokonstriktorernes effektivitet. I tilfælde af udtalt hypertrofi af muslingebenene og fravær af en dekongestant effekt anvendes metoden med resektion af næsemuslingebenene. Det skal bemærkes, at for at fjerne den nedre næsemusling anvendes der udover en saks også skæreløkker, og for at fjerne næsepolypper anvendes der riveløkker.

Delvis resektion af den nedre muslingeben udføres under lokal applikation og infiltrationsanæstesi i to trin. Efter at slimhinden er smurt med en bedøvende opløsning, injiceres 1-2 ml af en 2% opløsning af novocain blandet med 2-3 dråber af en 0,1% adrenalinopløsning i muslingebenet.

Det første trin er at trimme conchaen fra dens forreste ende til den knoglede base. Derefter placeres en skæreløkke på den hypertrofierede del af conchaen og skæres af. Den hypertrofierede bageste ende af den nedre nasale concha fjernes med en skæreløkke.

I tilfælde af forstørret knoglebase af den nedre nasale concha og hypertrofi af dens bløde væv fjernes sidstnævnte, og derefter brækkes conchaens knoglebase med en Luke-tang og flyttes til næsens laterale væg, hvorved den fælles næsepassage frigøres fra den.

Resektion af næsehuden ledsages ofte af betydelig blødning, især ved fjernelse af de bageste ender af den nedre næsehud, så operationen udføres med en forreste løkketamponade af næsen ifølge VI Voyachek, og i nogle tilfælde er der behov for en bageste tamponade af næsen. For at forhindre infektion lægges tamponer i blød i en antibiotikaopløsning ved hjælp af en sprøjte og nål.

Behandling af kronisk hypertrofisk begrænset rhinitis

Lokal medicinsk og generel behandling adskiller sig ikke fra behandlingen af kronisk hypertrofisk diffus rhinitis. Kirurgisk behandling varierer afhængigt af hypertrofiens placering og grad. Ved hypertrofi af de bageste eller forreste ender af de nedre muslingeben, diagnosticeret i ødemfasen og med tilfredsstillende funktion af vasokonstriktorer, kan desintegrationsmetoder give gode resultater. Ved disse indgreb skal man være forsigtig med at beskadige den nasopharyngeale åbning i øregangen, da dens forbrænding under galvanisering og lasereksponering kan føre til ardannelse med alvorlige konsekvenser for mellemøret. Galvanokaustik er kontraindiceret ved hypertrofi af den midterste muslingeben på grund af risikoen for beskadigelse og infektion i den midterste næsepassage.

I tilfælde af fibrøs eller polypøs hypertrofi af de forreste eller bageste ender af den nedre nasale concha, såvel som den midterste nasale concha, udføres konkotomi ved hjælp af conchotomer, skæreløkker eller nasal saks.

Vejrudsigt

Prognosen er generelt god, men kan være alvorlig, hvis der opstår komplikationer.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]