Kronisk hjertesvigt under graviditeten

Ifølge WHO-definitionen er hjertesvigt under graviditeten hjertets manglende evne til at levere blod til kroppens væv i overensstemmelse med metaboliske behov i ro og / eller med moderat fysisk anstrengelse. De vigtigste manifestationer af hjertesvigt er et fald i tolerancen for fysisk aktivitet og en forsinkelse i væskens krop.

Hjertesvigt (HF) - regelmæssig og den mest alvorlige komplikation af forskellige sygdomme i det cardiovaskulære system (medfødt og erhvervet hjertesygdom, koronararteriesygdom, akut myocarditis og cardiomyopati, endocarditis, hypertension, hjertearytmi og ledning).

I hjertet af indtræden og progression af hjerteinsufficiens under graviditet er to indbyrdes forbundne patofysiologiske mekanisme - omformning af hjertet (som er defineret et sæt ændringer i formen og størrelsen af hulrummet og den ventrikulære masse, såvel som struktur, ultrastruktur og myocardial metabolisme) og aktiveringen af neurohormonale systemer og, frem for alt, sympatoadrenal (NAC), renin-angiotensin (RAS), vasopressin og endotelin.

Graviditet fremmer udviklingen og progressionen af hjertesvigt på grund af væsentlige ændringer i hæmodynamik (bcc stigning, hjertefrekvens, total perifer modstand, udseende af en yderligere placenta cirkulation), fremskyndelse af metabolisme, udtalt endokrine og neurohumorale skift. Oftest forekommer indtræden og væksten af hjertesvigt inden for en periode på 26-32 uger. Graviditet, det vil sige i perioden med maksimal hæmodynamisk belastning og også i postpartumperioden.

[1], [2], [3], [4]

Symptomer på hjertesvigt under graviditet

Kliniske symptomer på hjertesvigt i graviditeten varierer. De omfatter tegn, der indikerer et fald i træningstolerance og væskeretention i kroppen. Om stagnation i den lille cirkel af blodcirkulation er indikeret ved kortpustethed, acrocyanose, hjerteastma; i en stor cirkel - en stigning i leveren, hævelse og pulsering af de jugular vener, ascites, ødem, nocturia.

Akut kongestiv hjertesvigt - lungeødem

Akut hjertesvigt under graviditeten er en alvorlig trussel mod den gravide kvindes og moderens fødsel. Oftest udvikler den sig efter typen af venstre ventrikulær svigt - hjerte astma eller lungeødem.

Lungødem er en akut stigning i lungernes hydrering på grund af indtrængen af væske fra kapillærerne ind i det interstitielle væv og alveolerne, hvilket fører til en forstyrrelse af deres ventilation.

Patofysiologiske mekanismer for udvikling af lungeødem er:

• opbygningen af hydrostatisk tryk i lungekapillærerne;
• nedsat onkotisk blodtryk
• øget permeabilitet af alveolære kapillære membraner;
• krænkelse af lymfedræning af lungevæv.

Ifølge den første mekanisme udvikler kardiogent lungeødem (det vil sige venstre hjertesvigt), tre andre er karakteristiske for ikke-kardiogent lungeødem.

Graviditet hos kvindelige patienter signifikant øger risikoen for lungeødem, hvilket skyldes de særlige forhold i hæmodynamik (en betydelig stigning i CBV) og neuro-humorale mekanismer for regulering, tendensen til væskeretention og natrium, dysfunktion af cellulære membraner, konstant følelsesmæssig stress, relativ hypoproteinemia, hvilket fører til et fald i onkotisk blodtryk, og utilstrækkelig dræning af lymfe relateret til mekaniske faktorer, især en høj status på membranen.

Kardiogent lungeødem - den hyppigste variant skyldes akut svigt af venstre hjerte, der forekommer ved forskellige hjertelidelser erhvervede og medfødte hjertefejl, akut myocarditis, cardiomyopati, macrofocal cardiosclerosis, hypertension og etc. I de fleste gravid lungeødem udvikler mitral. Stenose, større patogen faktor i udvikling er hypervolæmi.

Der er fire stadier af udvikling af lungeødem:

• Jeg stadium - der er kun peribronchial ødem;
• II stadium - væske akkumuleres i interalveolar septa;
• II (stadium - væske svømmer ind i alveolerne;
• IV (sidste) fase - volumenet af interstitialvæsken stiger med mere end 30% af indledningsniveauet, og det fremgår af de store bronchi og luftrør.

I overensstemmelse med disse stadier diagnosticeres interstitiel (klinisk manifesteret af hjerteastma) og alveolær ødem i lungerne. Hurtig og massiv svedning af væske ind i alveolerne fører til "lyn" lungødem, som ledsages af kvælning og ofte ender i døden. Etiologien skelner mellem reumatisk og ikke-reumatisk myocarditis; sidstnævnte kan være smitsom - bakteriel, viral, parasitisk og i andre sygdomme.

Ikke-reumatiske myokarditis er resultatet af direkte eller indirekte virkning på infektion mekanisme af allergi eller autoimmunitet ikke-smitsomt eller infektiøs faktor (medicin, valle, fødevarer osv ..) På myokardiet.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - dette er den ultimative fase af forskellige hjertesygdomme: myocarditis (myocarditic kardiosklerosis), aterosklerose, koronararterie (aterosklerotisk cardio), myokardieinfarkt (myokardieinfarkt). Gravid forekommer overvejende myocarditic cardio (miokardiofibroz).

Diagnosen af myocarditis hos gravide justeres baseret på kliniske data (åndenød, hjertebanken, brystsmerter, begrænsning af fysisk aktivitet, arytmier, genkender CH), electro og ekkokardiografiske undersøgelser.

Indikationer for abort er:

• akut myokarditis
• cardiosklerose med svære rytmeforstyrrelser
• CH IIA trin og derover;
• III-IV FK;
• tegn på koronar patologi.

Forskydning af terapeutiske foranstaltninger i myocarditis: justering af foci af kroniske infektioner, NSAID, antibiotika, steroider (med ingen virkning på NSAID), desensibiliserende midler, metaboliske virkninger af lægemidler, beta-blokkere.

[5], [6], [7]

Klassificering af hjertesvigt under graviditet

Klassificering af hjertesvigt i graviditet, godkendt af VI National Congress of Cardiologists of Ukraine (2000), omfatter definitionen af klinisk fase, funktionelle klasse og mulighed.

Kliniske stadier af hjertesvigt (svarer til stadiet af kronisk kredsløbssvigt ifølge klassificeringen af ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent eller initial
• CH II - udtrykt (delt i IIA - begyndelsen af et langt stadium og IIB - slutningen af dette stadium);
• CH III - den endelige, dystrofiske.

Stadiet for hjertesvigt under graviditeten afspejler scenen i den kliniske udvikling af denne proces, mens den funktionelle klasse af patienten er en dynamisk egenskab, som kan ændre sig under påvirkning af behandlingen.

Ved kriterierne for NYHA udmærker sig fire funktionelle klasser (FC) af patienten:

• I FC - en patient med hjertesygdom lider af normal fysisk anstrengelse uden dyspnø, træt af resterne eller hjertebanken;
• II FC er en patient med en moderat begrænsning af fysisk aktivitet, hvor åndenød, træthed, palpitation observeres ved normal fysisk anstrengelse
• III FC - Der er en betydelig begrænsning af fysisk aktivitet, der er ingen klager i ro, men selv med mindre fysisk anstrengelse opstår åndenød, træthed, hjertebanken;
• IV FC - på ethvert niveau af fysisk aktivitet og i ro, opstår disse subjektive symptomer.

Størstedelen af gravide kvinder med hjertepatologi tilhører I og II FK, mindre end 20% af patienterne - III og IV FC.

Varianter af hjertesvigt: med systolisk dysfunktion - systolisk hjertesvigt (udstødningsfraktion, PV <40%), med bevaret systolisk funktion - diastolisk CH (PV> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Diagnose af hjertesvigt under graviditet

Diagnosticering af hjertesvigt under graviditet er baseret på kliniske tegn, at data udforskning værktøj metoder objektivere myokardiedysfunktion og ombygning af hjertet (ekkokardiografi med Doppler, EKG og røntgen), samt de positive resultater af behandling med henblik på at eliminere kredsløbslidelser.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Levering af gravide kvinder med hjertesvigt

Under CH IIA ovennævnte trin, III og IV FC, uanset arten af hjertesygdomme, nødvendiggør skånsom metode til levering: i ukomplicerede tilfælde - shutdown forsøg kirurgi pincet og under ugunstige obstetrisk situation (underkroppræsentation smalle bækken) - levering af kejsersnit.

I CH IIB og CH III fase er ophævelse af laktation obligatorisk, med CH IIA udelukker normalt natfodring.

[19], [20]

Behandling af hjertesvigt under graviditet

Behandling af kronisk hjertesvigt hos gravide giver:

• belastningsbegrænsning: med CH IIA - et halvpostregime og moderat fysisk aktivitet ("komfortable" motorregimer); med CH IIB og CH III - sengeluft og respiratorisk gymnastik i sengen;
• terapi af den underliggende sygdom, der forårsagede CH;
• en diæt med et begrænset indtag af væske og natriumchlorid (mindre end 3 g / dag ved I-II FC og mindre end 1,5 g / dag ved III-IV FC).

Medicinsk behandling

Under graviditeten er de mest almindeligt anvendte i hjerte klinikken til behandling af hjertesvigt hæmmere af angiotensin-konverterende enzym. Forberedelser af denne gruppe forårsager fostret vækst retardation, kontrakt kontrakter, deformation af kraniet og litha, lungehypoplasi, hypo-pest og endda antatale død. Ud over direkte negative virkninger på fostret, fører de til spasmer af skibene i livmoder-plasentbassinet, der yderligere forværrer fostrets lidelse.

Blokere af angiotensin II-receptorer er også kontraindiceret under graviditet.

Til behandling af CHF hos gravide kvinder bruger stoffer fra forskellige grupper:

• diuretika med tydelige kliniske tegn på væskeretention i kroppen; Det valgte lægemiddel er furosemid (40 mg / sug 2-3 gange om ugen);
• hjerte glycosider (digoxin 0,25-0,50 mg / dag) ordineres til tachysystolisk form for atrieflimren. CH IIA og over stadierne, III-IV FC;
• Perifere vasodilatorer anvendes i CH med tegn på lungekonstruktion: Molsidomin 3-8 mg 3 gange dagligt (kontraindiceret i I-trimesteren);
• Beta-blokkere er ordineret til alle patienter med CHF FC II-IV, begyndende med den minimale dosis, det gradvist øges op til måldosis ugentligt: metoprolol eller atenolol (med 6,25 til 50 mg), carvedilol (fra 3,125 til 25 mg), bisoprolol ( fra 1,25 til 10 mg), nebivolol (fra 1,25 til 10 mg). I udnævnelsen af beta-blokkere bør være opmærksomme på, at de øger tonen i livmoderen og truslen om svangerskabsafbrydelse kan forårsage abort; de reducerer også uteroplacental blodgennemstrømning. En af de påviste negative virkninger af betablokkere under graviditeten er føtal vækstretardering. I betragtning af, at betablokkere kan forårsage bradykardi og hypotension hos den nyfødte, bør stoppe med at tage dem 48 timer før levering;
• betyder normalisering myocardial metabolisme: Riboxinum (0,2 g, 3 gange om dagen), vitaminer, kalium orotat (0,25 g -0.5 3 gange om dagen), trimetazidine (20 mg 3 gange dagligt).

I behandlingen af kongestiv hjertefejl hos gravide patienter med venstre ventrikel diastolisk dysfunktion anvendes verapamil, betablokkere, skal kasseres (eller meget begrænset anvendelse) af hjerteglykosider, diuretika, nitrater (betegnet systolisk CH udførelsesform).