Kronisk hjertesvigt under graviditet

Ifølge WHO's definition er hjertesvigt under graviditet hjertets manglende evne til at forsyne kroppens væv med blod i overensstemmelse med metaboliske behov i hvile og/eller under moderat fysisk aktivitet. De vigtigste manifestationer af hjertesvigt er nedsat træningstolerance og væskeretention i kroppen.

Hjertesvigt (HF) er en naturlig og alvorlig komplikation af forskellige sygdomme i det kardiovaskulære system (medfødte og erhvervede hjertefejl, iskæmisk hjertesygdom, akut myokarditis og kardiomyopati, infektiv endokarditis, arteriel hypertension, hjertearytmi og ledningsforstyrrelser).

Udviklingen og progressionen af hjertesvigt under graviditet er baseret på to indbyrdes forbundne patofysiologiske mekanismer: kardiel ombygning (som forstås som et sæt af ændringer i formen og størrelsen af ventriklernes hulrum og masse, samt myokardiets struktur, ultrastruktur og metabolisme) og aktivering af neurohumorale systemer, primært sympatoadrenal (SAS), renin-angiotensin (RAS), endothelin og vasopressin.

Graviditet bidrager til udviklingen og progressionen af hjertesvigt, som er forårsaget af betydelige ændringer i hæmodynamikken (stigning i basalcellekarcinom (BCC), hjertefrekvens, total perifer modstand, forekomst af yderligere placentacirkulation), acceleration af metaboliske processer, udtalte endokrine og neurohumorale skift. Oftest forekommer hjertesvigt i 26-32 uger af graviditeten, det vil sige i perioden med maksimal hæmodynamisk belastning, såvel som i postpartumperioden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symptomer på hjertesvigt under graviditet

De kliniske symptomer på hjertesvigt under graviditet er varierede. De omfatter tegn på nedsat tolerance over for fysisk aktivitet og væskeretention i kroppen. Dyspnø, akrocyanose og hjerteastma indikerer tilstoppethed i lungekredsløbet; i det systemiske kredsløb - leverforstørrelse, hævelse og pulsering af halsvenerne, ascites, ødem, nykturi.

Akut hjertesvigt - lungeødem

Akut hjertesvigt under graviditet er en alvorlig trussel mod den gravide kvindes og den fødende kvindes liv. Oftest udvikler det sig som venstre ventrikel svigt - hjerteastma eller lungeødem.

Lungeødem er en akut stigning i pulmonal hydrering på grund af penetration af væske fra kapillærerne ind i det interstitielle væv og alveolerne, hvilket fører til en forstyrrelse af deres ventilation.

De patofysiologiske mekanismer for udvikling af lungeødem er:

• stigning i hydrostatisk tryk i lungekapillærerne;
• fald i blodets onkotiske tryk;
• øget permeabilitet af alveolær-kapillære membraner;
• forstyrrelse af lymfedrænage fra lungevævet.

Den første mekanisme udvikler kardiogent lungeødem (det vil sige selve venstre hjertesvigt), de andre tre er karakteristiske for ikke-kardiogent lungeødem.

Graviditet hos syge kvinder øger risikoen for lungeødem betydeligt, hvilket er forbundet med hæmodynamiske forhold (signifikant stigning i BCC) og neurohumorale reguleringsmekanismer, en tendens til væske- og natriumretention, dysfunktion af cellemembraner, konstant psykoemotionel stress, relativ hypoproteinæmi, der fører til et fald i blodets onkotiske tryk, og utilstrækkelig lymfeudstrømning forbundet med mekaniske faktorer, især med diafragmas høje position.

Kardiogent lungeødem er den mest almindelige variant, som er resultatet af akut svigt i venstre hjerte, som forekommer med forskellige hjertepatologier, erhvervede og medfødte hjertefejl, akut myokarditis, kardiomyopati, storfokal kardiosklerose, arteriel hypertension osv. Oftest udvikler lungeødem hos gravide kvinder sig med mitralstenose, hvis vigtigste patogenetiske faktor i udviklingen er hypervolæmi.

Der er fire stadier af udvikling af lungeødem:

• Fase I - kun peribronkialt ødem observeres;
• Trin II - væske ophobes i den interalveolære septa;
• II (stadium - væske siver ind i alveolerne;
• IV (sidste) fase - volumenet af interstitiel væske stiger med mere end 30% fra det oprindelige niveau, og det forekommer i de store bronkier og luftrør.

Ifølge disse stadier diagnosticeres interstitielt (klinisk manifesteret ved hjerteastma) og alveolært lungeødem. Hurtig og massiv væskelækage i alveolerne fører til "lyn"-lungeødem, som ledsages af kvælning og ofte ender med døden. Ifølge ætiologien skelnes der mellem reumatisk og ikke-reumatisk myokarditis; sidstnævnte kan være infektiøs - bakteriel, viral, parasitisk og med andre sygdomme.

Ikke-reumatisk myokarditis er en konsekvens af den direkte eller indirekte virkning af infektion gennem mekanismen for allergi eller autoimmunisering af en infektiøs eller ikke-infektiøs faktor (medicin, serum, fødevarer osv.) på myokardiet.

Kardiosklerose (myokardiel fibrose) er det sidste stadie af forskellige hjertesygdomme: myokarditis (myokarditisk kardiosklerose), åreforkalkning i koronarkarrene (aterosklerotisk kardiosklerose), myokardieinfarkt (postinfarktkardiosklerose). Myokarditisk kardiosklerose (myokardiel fibrose) findes overvejende hos gravide kvinder.

Diagnosen myokarditis hos gravide kvinder stilles på baggrund af kliniske data (åndenød, hjertebanken, hjertesmerter, begrænsning af fysisk aktivitet, arytmi, hjertesvigt), elektro- og ekkokardiografiske undersøgelser.

Indikationer for graviditetsafbrydelse er:

• akut myokarditis;
• kardiosklerose med alvorlige rytmeforstyrrelser;
• CH stadium IIA og højere;
• III-IV FC;
• tegn på koronar patologi.

Omfanget af behandlingsforanstaltninger for myokarditis: behandling af foci af kronisk infektion, NSAID'er, antibiotika, glukokortikosteroider (hvis der ikke er nogen effekt fra NSAID'er), desensibiliserende midler, metaboliske lægemidler, betablokkere.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klassificering af hjertesvigt under graviditet

Klassificeringen af hjertesvigt under graviditet, godkendt af VI National Congress of Cardiologists of Ukraine (2000), omfatter definitionen af det kliniske stadie, funktionel klasse og variant.

Kliniske stadier af hjertesvigt (svarer til stadiet af kronisk kredsløbssvigt i henhold til klassificeringen af ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent eller initial;
• CH II - udtalt (opdelt i IIA - begyndelsen på et forlænget stadie og IIB - slutningen på dette stadie);
• CH III - terminal, dystrofisk.

Stadiet af hjertesvigt under graviditet afspejler det kliniske udviklingsstadium af denne proces, mens patientens funktionelle klasse er en dynamisk egenskab, der kan ændre sig under påvirkning af behandlingen.

Ifølge NYHA-kriterierne skelnes der mellem fire funktionelle klasser (FC) af patienten:

• I FC - en patient med hjertesygdom tolererer normal fysisk aktivitet uden åndenød, træthed eller hjertebanken;
• II FC - en patient med moderat begrænsning af fysisk aktivitet, som oplever åndenød, træthed og hjertebanken ved udførelse af normal fysisk aktivitet;
• III FC - der er en betydelig begrænsning af fysisk aktivitet, der er ingen klager i hvile, men selv med mindre fysisk anstrengelse forekommer åndenød, træthed og hjertebanken;
• IV FC - på ethvert niveau af fysisk aktivitet og i hvile forekommer de angivne subjektive symptomer.

De fleste gravide kvinder med hjertesygdom tilhører FC I og II, mindre end 20% af patienterne tilhører FC III og IV.

Varianter af hjertesvigt: med systolisk dysfunktion - systolisk hjertesvigt (ejektionsfraktion, EF<40%), med bevaret systolisk funktion - diastolisk hjertesvigt (EF>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af hjertesvigt under graviditet

Diagnose af hjertesvigt under graviditet er baseret på kliniske tegn, data fra instrumentelle forskningsmetoder, der muliggør objektivering af myokardiel dysfunktion og hjerteremodellering (ekkokardiografi med Doppler, EKG og radiografi), samt positive resultater af behandling, der sigter mod at eliminere kredsløbsforstyrrelser.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fødsel af gravide kvinder med hjertesvigt

Tilstedeværelsen af hjertesvigt i stadium IIA og højere, III og IV FC, uanset hjertesygdommens art, nødvendiggør en skånsom fødselsmetode: i ukomplicerede tilfælde - ophør med at presse ved hjælp af en operation for at anvende obstetriske pincetter, og i en ugunstig obstetrisk situation (sædeforlængelse, smalt bækken) - fødsel ved kejsersnit.

I tilfælde af CH IIB og CH III stadie er det obligatorisk at stoppe amningen; i tilfælde af CH IIA er natfodring normalt udelukket.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling af hjertesvigt under graviditet

Behandling af kronisk hjertesvigt hos gravide kvinder omfatter:

• begrænsning af belastning: ved hjertesvigt IIA - delvis sengeleje og moderat fysisk aktivitet ("komfortable" motoriske tilstande); ved hjertesvigt IIB og hjertesvigt III - sengeleje og åndedrætsøvelser i sengen;
• behandling af den underliggende sygdom, der forårsagede hjertesvigt;
• en kost med begrænset væske- og natriumkloridindtag (mindre end 3 g/dag for I-II FC og mindre end 1,5 g/dag for III-IV FC).

Lægemiddelbehandling

Under graviditet er de mest almindeligt anvendte ACE-hæmmere (ACE-hæmmere) på kardiologiske klinikker til behandling af hjertesvigt strengt kontraindiceret. Lægemidler i denne gruppe forårsager væksthæmning, kontrakturer i lemmerne, kranie- og litotripsi, lungehypoplasi, oligohydramnion og endda fødselsdød hos fosteret. Ud over den direkte negative indvirkning på fosteret fører de til spasmer i de uteroplacentale kar, hvilket yderligere forværrer fosterets lidelse.

Angiotensin II-receptorblokkere er også strengt kontraindiceret under hele graviditeten.

Til behandling af hjertesvigt hos gravide kvinder anvendes lægemidler fra forskellige grupper:

• diuretika ved tydelige kliniske tegn på væskeretention i kroppen; det foretrukne lægemiddel er furosemid (40 mg/dag 2-3 gange om ugen);
• Hjerteglykosider (digoxin 0,25-0,50 mg/dag) ordineres til behandling af takystolisk atrieflimren. Hjertesvigt stadium IIA og højere, FC III-IV;
• Perifere vasodilatorer anvendes til hjertesvigt med tegn på lungekongestion: molsidomin 3-8 mg 3 gange dagligt (kontraindiceret i første trimester);
• Betablokkere ordineres til alle patienter med hjertesvigt (CHF FC II-IV), startende med minimumsdosis, som gradvist øges ugentligt til måldosis: metoprolol eller atenolol (fra 6,25 til 50 mg), carvedilol (fra 3,125 til 25 mg), bisoprolol (fra 1,25 til 10 mg), nebivolol (fra 1,25 til 10 mg). Ved ordination af betablokkere skal det huskes, at de øger livmodertonus og i tilfælde af truende graviditetsafbrydelse kan forårsage spontan abort; de reducerer også uteroplacental blodgennemstrømning. En af de dokumenterede negative konsekvenser af brugen af betablokkere under graviditet er fostervæksthæmning. I betragtning af at betablokkere kan forårsage bradykardi og hypotension hos den nyfødte, bør de seponeres 48 timer før fødslen;
• Midler, der normaliserer myokardiets metabolisme: riboxin (0,2 g 3 gange dagligt), vitaminer, kaliumorotat (0,25-0,5 g 3 gange dagligt), trimetazidin (20 mg 3 gange dagligt).

Ved behandling af hjertesvigt hos gravide kvinder med diastolisk dysfunktion i venstre ventrikel anvendes verapamil og betablokkere. Hjerteglykosider, diuretika og nitrater (ordineret til den systoliske variant af hjertesvigt) bør undgås (eller anvendes meget sparsomt).