Hjertekateterisering

Kateterisering af hjertehulrummene udføres ved punktering og perkutan indsættelse af et kateter i et kar - en perifer vene (ulnar, subclavia, jugular, femoral) til hjertets højre kamre eller en arterie (brachial, femoral, axillær, radial) til hjertets venstre kamre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Metode til udførelse af hjertekateterisering

Ved alvorlig forsnævring af aortaklappen eller dens kunstige protese, når det er umuligt at føre et kateter retrogradt ind i venstre ventrikel, anvendes en transseptal punktering af det interatrielle septum fra højre atrium til venstre og derefter ind i venstre ventrikel. Den mest anvendte tilgang til karret er ifølge Seldinger-metoden (1953). Efter lokalbedøvelse af hud og subkutant væv med 0,5-1% novokainopløsning eller 2% lidokainopløsning og et lille hak på huden, punkteres en vene eller arterie med en nål; når der kommer blod fra nålens proximale spids (paviljongen) (det er nødvendigt at forsøge kun at punktere karrets forvæg), indsættes en guidewire gennem nålen, nålen fjernes, og et kateter føres ind i karret langs guidewiren, som naturligvis skal være længere end kateteret. Kateteret føres frem til det ønskede sted under røntgenkontrol. Ved brug af flydende katetre af Swan-Gans-typen med en ballon i enden bestemmes placeringen af kateterspidsen af trykkurven. Det foretrækkes at installere en tyndvægget introducer med en hæmostatisk ventil og en sidegren til skylning ind i karret, og gennem den er det nemt at indsætte kateteret og om nødvendigt udskifte det med et andet. Kateteret og introduceren vaskes med hepariniseret isotonisk natriumchloridopløsning for at forhindre trombedannelse. Ved hjælp af forskellige typer katetre er det muligt at nå forskellige dele af hjertet og karrene, måle trykket i dem, tage blodprøver til oximetri og andre tests, indføre RVC for at bestemme anatomiske parametre, indsnævringer, blodudskillelse osv.

Hvis der ikke er fluoroskopisk (røntgen) kontrol over kateterets placering, anvendes katetre med en oppustelig flydende ballon i enden, som kan bevæge sig med blodstrømmen ind i højre atrium, højre ventrikel og lungearterien og registrere trykket i dem. Kiletrykket i lungearterien muliggør indirekte bedømmelse af venstre ventrikels funktion, dens slutdiastoliske tryk (EDP), da venstre ventrikels EDP er det gennemsnitlige tryk i venstre atrium eller trykket i lungekapillærerne. Dette er vigtigt for overvågning af behandling i tilfælde af hypotension, hjertesvigt, for eksempel ved akut myokardieinfarkt. Hvis kateteret har yderligere apparater, er det muligt at måle hjertets minutvolumen ved hjælp af farvestoffortynding eller termodilution, registrere et intrakavitært elektrogram og udføre endokardiel stimulation. De intrakavitære trykkurver registreres ved hjælp af en Statham væsketryksensor og et EKG på en jet-optager eller computer med mulighed for udskrivning på papir; deres ændringer kan bruges til at bedømme en bestemt hjertepatologi.

Måling af hjertets minutvolumen

Det skal bemærkes, at der ikke findes absolut nøjagtige metoder til måling af hjertets minutvolumen. Under hjertekateterisation anvendes der oftest tre metoder til bestemmelse af hjertets minutvolumen: Fick-metoden, termodilutionsmetoden og den angiografiske metode.

Ficks metode

Den blev foreslået af Adolph Fick i 1870. Metoden er baseret på den antagelse, at iltforsyningen til lungerne i hvile er lig med den mængde ilt, der udnyttes af vævene, og den mængde blod, der udstødes af LV, er lig med den mængde blod, der strømmer gennem lungerne. Blandet venøst blod skal tages, da iltkoncentrationen i blodet fra vena cava og sinus coronarius varierer betydeligt. Blod tages fra RV eller lungearterien, hvilket er at foretrække. Den arteriovenøse iltforskel kan bestemmes ud fra iltkoncentrationen i arterielt (Ca) og venøst (Cv) blod. Ved at beregne det absorberede iltindhold i løbet af 1 minut kan volumenet af blod, der strømmer gennem lungerne i samme periode, beregnes, dvs. hjertets minutvolumen (CO):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Hvor Q er kroppens iltoptagelse (ml/min).

Når man kender hjerteindekset, kan man beregne hjerteindekset (KI). For at gøre dette skal man dividere hjerteindekset med patientens geloverfladeareal, som beregnes ud fra patientens højde og kropsvægt. Hjerteindekset hos en voksen er normalt 5-6 l/min, og KI er 2,8-3,5 l/min/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Termodilutionmetode

Denne metode anvender en afkølet isotonisk natriumkloridopløsning (5-10 ml), som indføres gennem et multilumenkateter i højre atrium. Kateterets spids med termistoren er i lungearterien. Kalibrering af kurverne udføres ved kortvarigt at tænde en konstant modstand, hvilket giver afvigelser i måleenheden svarende til en bestemt temperaturændring for en given termistor. De fleste termodilutionsenheder er udstyret med analoge computere. Moderne udstyr muliggør op til 3 målinger af blodets MO inden for 1 minut og flere gentagelser af undersøgelserne. Hjertets minutvolumen, eller MO, bestemmes ved følgende formel: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Hvor V er volumenet af den introducerede indikator; T1 er blodtemperaturen; T2 er indikatortemperaturen; S er arealet under fortyndingskurven; 1,08 er koefficienten afhængig af den specifikke densitet og varmekapacitet af blodet og den isotoniske natriumchloridopløsning.

Fordelene ved termodilution, såvel som behovet for kateterisering af kun det venøse leje, gør denne metode i øjeblikket til den mest acceptable til bestemmelse af hjertets minutvolumen i klinisk praksis.

Nogle tekniske aspekter af kateteriseringslaboratoriet

Personalet i kateterisationsangiografilaboratoriet omfatter chefen, læger, operationssygeplejersker og røntgenteknikere, hvis der anvendes cine og storformat røntgenoptagelse. I laboratorier, der kun bruger videofilm og computerbilledoptagelse, er der ikke behov for røntgenteknikere. Alt laboratoriepersonale skal være dygtige i hjerte-lunge-redningsteknikker, og til dette formål skal røntgenoperationsstuen have passende medicin, en defibrillator, et apparat til elektrisk stimulering af hjertet med et sæt elektrodekatetre, en central iltforsyning og (helst) et apparat til kunstig ventilation af lungerne.

Komplekse og risikable diagnostiske procedurer og PCI (angioplastik, stenting, aterektomi osv.) bør fortrinsvis udføres i klinikker med et hjertekirurgisk team. Ifølge anbefalingerne fra The American College of Cardiology/American Heart Association kan angioplastik og undersøgelse af patienter med høj risiko for komplikationer, AMI, udføres af erfarne, kvalificerede specialister uden tilstedeværelse af hjertekirurgisk støtte på hospitalet, hvis patienten ikke kan transporteres til et mere egnet sted uden yderligere risiko. I Europa og nogle andre lande (herunder Rusland) udføres endovaskulære interventioner i stigende grad uden tilstedeværelse af hjertekirurger, da behovet for akut hjertekirurgi i øjeblikket er ekstremt lavt. En aftale med en nærliggende hjerte-kar-kirurgisk klinik er tilstrækkelig til akut overførsel af patienten dertil i tilfælde af peri- og postproceduremæssige komplikationer.

For at opretholde operatørernes egnethed, kvalifikationer og færdigheder skal laboratoriet udføre mindst 300 procedurer om året, og hver læge skal udføre mindst 150 diagnostiske procedurer om året. Til kateterisation og angiografi kræves en røntgenangiografienhed med høj opløsning, et system til overvågning af EKG og intravaskulært tryk, arkivering og behandling af angiografiske billeder, sterile instrumenter og forskellige typer katetre (forskellige typer katetre til koronarangiografi er beskrevet nedenfor). Angiografienheden skal være udstyret med et tilbehør til kineangiografisk eller digital computerbilledoptagelse og -arkivering, have mulighed for at indhente billeder online, dvs. straks med kvantitativ computeranalyse af angiogrammer.

Ændringer i intrakavitære trykkurver

Intrakavitære trykkurver kan ændre sig under forskellige patologiske tilstande. Disse ændringer tjener til diagnostik ved undersøgelse af patienter med forskellige hjertepatologier.

For at forstå årsagerne til trykændringer i hjertets hulrum er det nødvendigt at have en idé om de tidsmæssige sammenhænge mellem de mekaniske og elektriske processer, der forekommer under hjertecyklussen. Amplituden af a-bølgen i højre atrium er højere end amplituden af y-bølgen. Et overskud af y-bølgen i forhold til a-bølgen i trykkurven fra højre atrium indikerer en overtrædelse af atriumfyldningen under ventrikulær systole, hvilket forekommer ved trikuspidalklapinsufficiens eller en defekt.

Ved trikuspidalstenose ligner den højre atriumtrykkurve den i venstre atrium ved mitralstenose eller konstriktiv perikarditis, med et fald og plateau i midterste og sene diastole, typisk for forhøjede tryk under tidlig systole. Det gennemsnitlige venstre atriumtryk svarer ret tæt til pulmonalarteriekiletrykket og det pulmonale stamdiastoliske tryk. Ved mitralinsufficiens uden stenose er der et hurtigt fald i trykket ved starten af systole (et fald i y-bølgen), efterfulgt af en gradvis stigning i sen diastole (diastase). Dette afspejler opnåelsen af ligevægt mellem atrie- og ventrikulærtryk i den sene fase af ventrikulær fyldning. I modsætning hertil falder y-bølgen langsomt hos patienter med mitralstenose, mens trykket i venstre atrium fortsætter med at falde gennem hele diastolen, og der er ingen tegn på diastase af pulstrykket i venstre atrium, da den atrioventrikulære trykgradient bevares. Hvis mitralstenose ledsages af en normal sinusrytme, bevares α-bølgen i venstre atrium, og kontraktion af atrierne forårsager dannelsen af en stor trykgradient. Hos patienter med isoleret mitralinsufficiens er v-bølgen tydeligt udtrykt og har en stejl, nedadgående knægang af y-linjen.

På venstre ventrikels trykkurve ligger EDP-punktet umiddelbart før starten af dens isometriske kontraktion og er placeret umiddelbart efter a-bølgen før c-bølgen af venstre atriumtryk. Venstre ventrikels EDP kan stige i følgende tilfælde: hjertesvigt, hvis ventriklen oplever en stor belastning forårsaget af overdreven blodgennemstrømning, for eksempel ved aorta- eller mitralinsufficiens; venstre ventrikel hypertrofi, ledsaget af et fald i dens udspilingsevne, elasticitet og compliance; restriktiv kardiomyopati; konstriktiv perikarditis; hjertetamponade forårsaget af perikardieeffusion.

Ved aortastenose, som ledsages af obstrueret blodudstrømning fra venstre ventrikel og en stigning i trykket i den sammenlignet med det systoliske tryk i aorta, dvs. fremkomsten af en trykgradient, ligner venstre ventrikels trykkurve trykkurven under isometrisk kontraktion. Dens omrids er mere symmetriske, og det maksimale tryk udvikles senere end hos raske individer. Et lignende billede observeres ved registrering af tryk i højre ventrikel hos patienter med pulmonalarteriestenose. Blodtrykskurver kan også variere hos patienter med forskellige typer aortastenose. Ved klapstenose observeres således en langsom og forsinket stigning i den arterielle pulsbølge, og ved hypertrofisk kardiomyopati erstattes den indledende kraftige trykstigning af et hurtigt fald og derefter en sekundær positiv bølge, der afspejler obstruktion under systole.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Afledte indekser for intraventrikulært tryk

Ændrings-/stigningshastigheden for den intraventrikulære trykkurve under den isovolumiske kontraktionsfase kaldes den første afledte - dр/dt. Tidligere blev den brugt til at vurdere ventrikulær myokardiets kontraktilitet. Værdien af dр/dt og den anden afledte - dр/dt/р - beregnes ud fra den intraventrikulære trykkurve ved hjælp af elektronisk og computerteknologi. Maksimumsværdierne for disse indikatorer repræsenterer indekserne for den ventrikulære kontraktionshastighed og hjælper med at vurdere hjertets kontraktilitet og inotrope status. Desværre tillader det brede udvalg af disse indikatorer i forskellige patientkategorier os ikke at udvikle gennemsnitlige standarder, men de er ret anvendelige hos én patient med indledende data og på baggrund af brugen af lægemidler, der forbedrer hjertemusklens kontraktile funktion.

Med i øjeblikket et arsenal af patientundersøgelsesmetoder som ekkokardiografi i forskellige modifikationer, computer (CT), elektronstråle- og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), er disse indikatorer til diagnosticering af hjertepatologier ikke så vigtige som før.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer ved hjertekateterisation

Hjertekateterisation er relativt sikker, men ligesom enhver invasiv teknik har den en vis procentdel af komplikationer forbundet med både selve interventionen og patientens generelle tilstand. Brugen af mere avancerede og tynde atraumatiske katetre, lav-osmolære og/eller ikke-ioniske RVS, moderne angiografiske enheder med realtids computerbilledbehandling til invasive interventioner har reduceret forekomsten af mulige komplikationer betydeligt. Dødeligheden under hjertekateterisation i store angiografiske laboratorier overstiger således ikke 0,1%. S. Pepine et al. rapporterer en samlet dødelighed på op til 0,14%, med 1,75% for patienter under 1 år, 0,25% for personer over 60 år, 0,03% for koronararteriesygdom i et enkelt kar, 0,16% for sygdom i tre kar og 0,86% for venstre koronararteriesygdom. Ved hjertesvigt stiger dødeligheden også afhængigt af NUHA-klassen: ved I-II FC - 0,02%, III og IV FC - henholdsvis 0,12 og 0,67%. Hos nogle patienter er risikoen for alvorlige komplikationer øget. Det drejer sig om patienter med ustabil og progressiv angina pectoris, nyligt (mindre end 7 dage) myokardieinfarkt, tegn på lungeødem på grund af myokardieiskæmi, med kredsløbssvigt i III-IV FC, alvorlig højre ventrikel svigt, hjerteklapfejl (svær aortastenose og aortastregurgitation med et pulstryk på mere end 80 mm Hg), medfødte hjertefejl med pulmonal hypertension og højre ventrikel svigt.

I en multivariat analyse af 58.332 patienter var prædiktorer for alvorlige komplikationer svær hjertesvigt, hypertension, medfødt hjertesygdom (CHD), aorta- og mitralklapsygdom, nyresvigt, ustabil angina og akut myokardieinfarkt i de første 24 timer samt kardiomyopati. Hos 80-årige patienter steg dødeligheden under invasive diagnostiske procedurer også til 0,8 %, og forekomsten af vaskulære komplikationer på punkteringsstedet nåede 5 %.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]