Holoprosencephali hos fosteret og den nyfødte: årsager og prognose

En relativt sjælden lidelse, holoprosencefali, er en lidelse i den intrauterine udvikling, der involverer fravær eller underudvikling af septum i den forreste hjerneblære – det vil sige, at forhjernen ikke har en klar opdeling i to hemisfærer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Holoprosencephaly betragtes ikke som en meget almindelig defekt: ifølge statistikker forekommer sygdommen hos 0,06-0,2 nyfødte pr. 1.000. Ved spontan graviditetsafbrydelse kan op til 4 patologiske tilfælde pr. 1.000 observeres.

På listen over udviklingsdefekter i centralnervesystemet diagnosticeres holoprosencephaly i 2-3% af tilfældene, såvel som hos cirka 5% af fostre under obduktion (nekropsi).

Hos mere end halvdelen af patienterne isoleres holoprosencefali, og i omkring 22% af tilfældene forekommer det i kombination med et stort antal andre udviklingsdefekter. I mere end 17% af tilfældene diagnosticeres en syndromisk variant af sygdommen.

Holoprosencephaly diagnosticeres oftere hos piger.

[ 6 ], [ 7 ]

Årsager holoprosencephali

Holoprosencefali er en medfødt udviklingsforstyrrelse, der opstår som følge af en svigt i mekanismen for fosterets intrauterine vækst. Lidelsen dannes normalt ved autosomal recessiv, autosomal dominant og X-bundet arv.

En af årsagerne, der ikke er relateret til kromosomafvigelser, er en genetisk mutation. I øjeblikket er følgende gener blevet identificeret, som er modtagelige for mutation med efterfølgende udvikling af holoprosencefali:

• SIX3 2p21;
• TGIF 18p11.3;
• ZIC2 13q32;
• SHH 7q36.

Eksperter henleder også opmærksomheden på den negative indvirkning af endokrine patologier hos moderen, rygning, alkoholindtagelse og indtagelse af medicin fra salicylatserien.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risikofaktorer

Faktorer i udviklingen af holoprosencephali er traditionelt opdelt i arvelig og ekstern.

En række arvelige faktorer er kromosomale lidelser, der fører til ændringer i karyotypen:

• Orbeli syndrom;
• Ecardi syndrom;
• Meckels syndrom;
• trisomi 13.

Eksterne faktorer for holoprosencefali er:

• endokrine sygdomme hos den vordende mor, insulinkrævende diabetes mellitus;
• lavt kolesteroltal;
• forbrug af alkoholholdige drikkevarer;
• tager visse lægemidler (salicylater, methotrexat, retinsyre, misoprostol, diphenylhydantoin).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenese

Ikke-syndromisk arvelig holoprosencefali overføres oftest via en autosomal dominant variant, men andre arveveje er også mulige. Omkring 30-50% af patologierne har en klar forbindelse med en kromosomfejl: en forudbestemt fordeling af defekter indikerer tilstedeværelsen af mindst tolv forskellige loci.

Det første muterede gen, der blev opdaget, er SHH, som er placeret på locus 7q36. Mutationsændringer i SHH forårsager cirka 35% af familiære abnormaliteter med autosomal dominant holoprosencefali.

Proteinstoffet SHH er et signalprotein, der produceres og er nødvendigt for normal fosterudvikling, både hos dyr og leddyr.

Mutationsændringer i dette proteinstof fører til funktionelle lidelser – holoprosencefali. Visse cytogenetiske defekter, der påvirker processen med at overføre genetisk information fra DNA gennem RNA til proteiner og polypeptider, tilhører således translokationer, der strækker sig til 15-256 kilobaser ved 5'-enden af den kodede episode af SHH-genet. Disse typer kromosomale mutationer kaldes positionelle, da de ikke påvirker ændringen i den kodende sekvens, men forstyrrer kontrollen og ændrer kromatinstrukturen, hvilket påvirker processen med at overføre genetisk information SHH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer holoprosencephali

Moderne specialister skelner mellem flere typer holoprosencefali, der adskiller sig fra hinanden i symptomer, sværhedsgrad og hyppighed af forekomst. Genetikere kan stadig ikke præcist fastslå årsagen til, at sygdommen manifesterer sig i en eller anden form. Formentlig påvirkes udviklingen af en bestemt type holoprosencefali af placeringen af kromosomskaden, graviditetens karakteristika eller andre faktorer.

Medicin kender følgende typer holoprosencefali:

• Alobær holoprosencefali er den mest komplekse type af denne patologi, hvor der observeres alvorlige udviklingsdefekter, der påvirker hjernen, ansigtsområdet og andre organer. Blandt alle tilfælde af sygdommen forekommer denne type i 20% af tilfældene.
• Semilobær holoprosencefali er den mest almindelige type af lidelsen, med komplekse, men mindre definerede udviklingsdefekter. Blandt alle patienter diagnosticeres den semilobære type i cirka 50% af tilfældene.
• Lobær holoprosencefali er den "mildeste" type af sygdommen, som er modtagelig for relativ kirurgisk og medicinsk korrektion. Denne type patologi forekommer hos cirka 20% af patienter med holoprosencefali.

Der er også en fjerde type holoprosencefali, som først for lidt over tyve år siden begyndte at blive betragtet separat fra andre typer. Dette er en sjælden type mid-hemisfærisk fusion - den er karakteriseret ved slørede tegn, der adskiller sig fra sygdommens klassiske forløb.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Første tegn

Symptomer på holoprosencefali kan variere meget afhængigt af sygdomstypen. Kun få tidlige tegn kan være almindelige:

1. ganespalte og læbespalte;
2. periodiske anfald af kramper;
3. mental utilstrækkelighed;
4. nedsatte reflekser;
5. patologiske forandringer i hornhinden og nethinden.

• Den alobare type holoprosencefali er karakteriseret ved cyklopisme, underudvikling af næsen, betydelig uoverensstemmelse i hovedstørrelse og flere defekter i andre organer. Udviklingen af den alobare type ender i langt de fleste tilfælde med spontan afbrydelse af graviditeten (eller dødfødsel): de få overlevende babyer dør inden for de første seks måneder af livet.
• Den semilobære type holoprosencephali har også karakteristiske symptomer: tæt placering af øjenhulerne, en lille nedgang i hovedet og en krænkelse af udviklingen af næsepassagerne. Spædbørn med sådanne defekter dør i løbet af de første 24 måneder af livet.
• Lobærtypen er karakteriseret ved tegn som anomalier i ganens og overlæbens struktur. Børn født med en sådan patologi kan leve til en ældre alder, forudsat at der udføres rettidig kirurgisk indgreb.
• Ved gennemsnitlig interhemisfærisk fusion er der ingen defekter i barnets ansigt. Der forekommer dog mental retardering, anfald og andre neurologiske symptomer.

I de fleste tilfælde opdages føtal holoprosencefali under en kvindes graviditet eller umiddelbart efter fødslen. Ud over eksterne manifestationer findes der hos patienten endokrin dysfunktion, nyredysplasi, skader på åndedrætssystemet og andre organer. Hjertefejl, autoimmune sygdomme, manglende reflekser osv. diagnosticeres ofte.

[ 28 ], [ 29 ]

Niveauer

Holoprosencephali er en forstyrrelse i hjernens udvikling, der kan variere afhængigt af skadestadiet:

• manglende hjernedeling;
• unormal hjernedeling;
• ufuldstændig deling af hjernen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikationer og konsekvenser

Konsekvenserne af holoprosencefali afhænger generelt af graden af skade på hjernen.

Ved alobær holoprosencefali er en dødelig udgang mest sandsynlig.

I andre tilfælde lider børn ikke kun af mental retardering, men også af anfald, problemer med reflekser og dysfunktionelle lidelser i hjernestammen.

Ifølge statistikker overlever mere end 40% af børn med holoprosencephali ikke længere end 5-6 måneder, omkring 80% dør i det første leveår.

Med den lobære type af sygdommen kan et barn leve i flere år, men dør stadig af dysfunktionelle mangler.

[ 35 ], [ 36 ]

Diagnosticering holoprosencephali

Enhver børnelæge eller neonatolog kan nemt skelne et sundt barn fra en baby med holoprosencephaly, da sygdommens manifestationer er meget specifikke.

Holoprosencefali diagnosticeres ofte i første trimester af graviditeten baseret på resultaterne af en ultralydsundersøgelse.

Holoprosencephaly på ultralyd manifesterer sig ved en skarpt unormal struktur af kraniet og hjernen hos det ufødte barn:

• Ved alobar-typen af holoprosencefali har hjernen udseendet af en boble med flydende indhold uden de mindste tegn på tydelige hemisfærer.
• Ved den semilobære type af sygdommen afslører ultralyd en ejendommelig rille, der krydser den bageste del af hjernen, hvilket svarer til en delvis afgrænsning i hemisfærer.
• Ved lobærtypen af holoprosencephali er diagnosen noget vanskelig: symptomer på ufuldstændig afgrænsning af hjernen opdages kun i organets dybder, da thalamus, corpus callosum og ventrikler overvejende er påvirket.

Blod- og urinprøver udføres på kvinder for at opdage diabetes hos den vordende mor, hvilket vil give os mistanke om en udviklingsforstyrrelse hos fosteret.

Instrumentel diagnostik af holoprosencefali i prænatalperioden er brugen af molekylærgenetiske metoder. Materiale til undersøgelse i tilfælde af mistanke om medfødte misdannelser tages i tilfælde af utilstrækkelige indikationer for ultralydsundersøgelse, i tilfælde af tidligere fødsler af børn med forskellige medfødte patologier, i tilfælde af visse tegn på genetiske problemer hos forældrene, i tilfælde af diabetes mellitus hos den vordende mor. Fostervandsprøve eller chorionvillusbiopsi bruges til at indsamle materiale. Genetiske tests består ofte af direkte separation af SHH-genet for at bestemme lidelser eller undersøgelse af det kommende barns karyotype for at vurdere kromosomale uoverensstemmelser. Det er værd at bemærke, at testen i mere end halvdelen af tilfældene ikke påviser en karyotypfejl, hvilket gør det muligt at klassificere denne metode som uinformativ procedure.

[ 37 ], [ 38 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af lobar holoprosencefali udføres ved septooptisk dysplasi. Vigtige karakteristiske symptomer i dette tilfælde er:

• hypoplastiske forandringer i frontallappene;
• misdannelse af de temporale horn i de laterale ventrikler;
• fravær af pandehorn.

I prænatalstadiet bør holoprosencephali differentieres fra svær ventrikulomegali, encephalocele, cerebrale cystiske formationer og hydranencephali.

Behandling holoprosencephali

Holoprosencefali kræver ingen særlig behandling. Hvis lægen finder det passende, kan han eller hun ordinere kirurgisk behandling med korrektion af ansigtsdefekter. Symptomatisk behandling gives også for at lindre barnets lidelse.

Alobære og semilobære typer af holoprosencefali er ikke egnede til neurokirurgisk indgreb, da barnets tilstand ikke kun ikke kan korrigeres, men også kan forværres.

Den lobære type af sygdommen kan behandles kirurgisk: defekter i den øvre gane og læben elimineres hurtigt, og der dannes tilstrækkelige næsepassager.

Alle former for patologi kræver brug af antikonvulsiv behandling, med mulig individuel korrektion af andre lidelser.

Lægen kan ordinere følgende medicin til holoprosencefali:

	Dosering og administrationsmetode	Bivirkninger	Særlige instruktioner
Suxilep	Ordineret i individuelle doser, cirka 5 mg pr. kg vægt.	Dyskinesi, svimmelhed, svaghed.	Lægemidlet kan have en myelotoksisk effekt.
Sibazon	Ordineret i individuelle doser.	Muskelsvaghed, hikke, søvnforstyrrelser.	Ved langvarig brug kan der udvikles stofafhængighed.
Mydocalm	Ordineret med en hastighed på 5 mg pr. kg vægt, tre gange dagligt.	Muskelsvaghed, lavt blodtryk.	Lægemidlet er ikke ordineret til børn under 3 år.
Cerebrolysin	Ordineret i individuelle doser.	Dyspepsi, tremor, varmefornemmelse, allergi.	Injektioner af lægemidlet udføres langsomt for at undgå lokale bivirkninger.

Vitaminer

Vitaminer er ikke af afgørende betydning for at lindre tilstanden hos et barn med holoprosencefali. I nogle tilfælde kan vitaminbehandling i vedligeholdelsesdoser dog overvejes:

Type vitamin	Effekt af vitamin	Dosering
A-vitamin	Forbedrer synet og tilstanden af slimhinder.	1250 IE
D-vitamin	Sørger for udveksling af calcium og fosfor, forbedrer dannelsen af knoglevæv.	300 IE
Ascorbinsyre	Styrker immunforsvaret og blodkarrene.	30 mg
B- vitamin	Forbedrer nervesystemets tilstand.	0,3 mg
B- vitamin	Sikrer normale metaboliske processer.	0,4 mg
B- vitamin	Ansvarlig for hormonbalance og antistofproduktion.	2 mg
B- vitamin	Ansvarlig for hæmatopoieseprocesserne.	0,5 mg
B-vitamin 9	Ansvarlig for dannelsen af nye cellulære strukturer.	25 mcg
B- 12- vitamin	Forbedrer nervesystemets funktion.	0,4 mcg
PP-vitamin	Ansvarlig for fordøjelsesprocesser.	5 mg
H-vitamin	Forbedrer leverfunktionen.	15 mcg
Tocopherol	Styrker blodkarrene.	3 mg
K-vitamin	Normaliserer blodkoagulationsprocesser.	10 mcg

Fysioterapibehandling

Fysioterapibehandlinger giver generelt ikke signifikante resultater for nogen form for holoprosencefali.

Folkemedicin

Det er vanskeligt at tale om folkebehandling af en så alvorlig udviklingsforstyrrelse hos et barn som holoprosencefali. Denne sygdom er så alvorlig, at syge børn i de fleste tilfælde ikke lever engang seks måneder - og kun i sjældne tilfælde kan deres eksistens forlænges ved hjælp af kirurgisk behandling.

Urtebehandling i form af individuelle folkeopskrifter kan kun hjælpe symptomatisk: reducere sværhedsgraden af kramper, lette vejrtrækningen og normalisere funktionen af barnets nervesystem.

• Bland 1 del knuste malurtfrø og 4 dele vegetabilsk olie, lad det virke natten over. Giv barnet 1-2 dråber blandet med sukker.
• Bryg 15 g timian i et glas kogende vand og tilbyd patienten 1 spsk. tre gange dagligt.
• Markvalmuens kronblade tørres, males til pulver og koges i mælk. Honning tilsættes, og patienten får lidt i løbet af dagen.
• Tilbered en blanding af 1 tsk anisfrø, 1 tsk fennikelfrø, 1 tsk kommenfrø og 2 tsk mynteblade. Bryg en spiseskefuld af blandingen i 200 ml kogende vand, lad det trække i 30 minutter, og filtrer. Giv patienten at drikke i små mængder i løbet af dagen.
• Bryg 2 teskefulde birkeknopper som te. Drik 100 ml to gange dagligt.
• Gnid sennepsolie ind i patientens hænder og fødder.
• Tilsæt honning til mad og drikkevarer.

Planter som liljekonval, hvid mistelten, baldrianrodstængel, valnøddepartitioner, hagtorn og berberis, humlekop, samt oregano, timian, lyng og sødkløver har en god krampestillende og styrkende effekt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Homøopati

Homøopatiske lægemidler mod holoprosencefali kan kun ordineres af en læge: hvis traditionelle lægemidler blev ordineret samtidig, kan de ikke annulleres.

Som regel anvendes en 30-cents fortynding: et korn fortyndes i 100 ml vand, og patienten får 1 teskefuld dagligt, en halv time før måltider.

• Zincum metallicum - mod kramper hos børn.
• Veratrum album - til stive led, muskelstivhed.
• Stramonium - mod demens og anfald.
• Stannum metallicum - mod kramper og spasmer.
• Plumbum metallicum – mod muskelspasmer, neuroser.
• Moshus - mod kramper, bevidsthedstab.

Psykologisk hjælp til holoprosencefali

Graviditet er en vigtig og ansvarsfuld periode i en kvindes liv. Diagnosen "føtal holoprosencefali", der stilles næsten i begyndelsen af graviditeten, bringer dog den vordende mor en masse frygt og bekymringer og sætter hende også over for et vanskeligt valg: at beslutte sig for en abort eller at føde et barn (hvad nu hvis diagnosen viser sig at være forkert)? I sådanne øjeblikke bekymrer en kvinde sig ikke kun om barnets helbred, der udvikler sig i livmoderen, men også om problemet vil opstå igen i efterfølgende graviditeter, om hun overhovedet vil være i stand til at få børn osv.

Nogle gange skræmmer den opståede situation den gravide kvinde så meget, at hendes familie alvorligt begynder at bekymre sig om hendes mentale tilstand. I sådanne øjeblikke er det bedre at konsultere en psykolog eller psykoterapeut. En erfaren psykolog kan yde støtte til en kvinde i en så vanskelig periode, genoprette harmoni og tro på fremtiden. Om nødvendigt kan psykologisk bistand ydes til alle familiemedlemmer.

Forebyggelse

For at forhindre udviklingen af holoprosencefali hos en baby træffes forebyggende foranstaltninger selv i perioden med graviditetsplanlægning og undfangelse. En kvinde, der forbereder sig på rollen som mor, bør være meget opmærksom på sit helbred. Selv før graviditeten bør alle eksisterende sygdomme behandles, og en tandlæge, gynækolog og genetiker bør konsulteres.

Både i planlægningsperioden for en baby og allerede under graviditeten er det strengt forbudt at drikke alkohol, ryge, tage stoffer eller tage medicin, der ikke er ordineret af en læge. Den behandlende læge skal til gengæld vide, at kvinden planlægger en graviditet: baseret på dette ordinerer han medicin, der ikke vil påvirke undfangelsens kvalitet og dannelsen af defekter hos fosteret.

En gravid kvinde skal, fra de første dage af graviditeten, beskytte sit helbred og ikke lade sig påvirke af stress og overdreven belastning. Det er også vigtigt at tilmelde sig en kvindekonsultationsklinik rettidigt, tage de nødvendige tests og lytte til anbefalingerne fra en lægespecialist.

[ 45 ], [ 46 ]

Vejrudsigt

Holoprosencefali har en ekstremt ugunstig prognose, hvis grad afhænger af sværhedsgraden af de fundne defekter. Dødeligheden afhænger af sygdomstypen. Hos et stort antal kvinder, der diagnosticeres med føtal holoprosencefali, ender graviditeten med spontan afslutning - således beslutter menneskekroppen selv, at den fremtidige baby ikke har evnen til at eksistere. Blandt babyer født med holoprosencefali dør de fleste i løbet af det første leveår. Ved moderate udviklingsdefekter er der en chance for, at patienten overlever spædbarnsstadiet og lever til ungdomsårene.

[ 47 ], [ 48 ]