Følsomhedsundersøgelse

Den mest almindelige klage forbundet med føleforstyrrelser er smerte. Hvis patienten har smertesyndrom, bør følgende aspekter afklares:

• smertens art (skarp, dump, brændende, stikkende, skydende osv.);
• lokalisering og bestråling af smerte;
• tidsmæssige karakteristika (konstant, paroxysmal, perioder med øget/nedsat smerte) og deres varighed;
• smertens sværhedsgrad (patienten bedes vurdere smerten på en 11-punkts skala, hvor 0 point svarer til fravær af smerte, 10 - det maksimalt mulige);
• faktorer, der bidrager til svækkelse/forøgelse af smerte (bevægelse, en bestemt kropsholdning, hvile, stress, indtagelse af smertestillende medicin osv.);
• ledsagende symptomer (synsforstyrrelser, muskelspasmer, kvalme eller opkastning osv.);
• smertedebut (dato, omstændigheder omkring smertedebut, mulig årsag osv.).

Sensitivitetsvurderingen er udelukkende baseret på patientens selvrapportering af deres subjektive fornemmelser, så følsomheden undersøges sidst under en neurologisk undersøgelse. Klager og ændringer i den neurologiske status identificeret i tidligere stadier af undersøgelsen bestemmer i høj grad detaljerne i følsomhedsundersøgelsen for hver enkelt patient. Hvis patienten derfor ikke har nogen klager, og der ikke tidligere er blevet påvist neurologiske lidelser, kan screening-følsomhedstestning anvendes, som inkluderer en undersøgelse af smertefølsomhed i ansigt, lemmer og torso, vibrationer og dyb følsomhed i lemmerne. Hvis der derimod opdages neurologiske lidelser, og der allerede er antagelser om deres årsag, undersøges følsomheden under hensyntagen til den dannede hypotese. Det kan være ret vanskeligt at fortolke resultaterne af en følsomhedsundersøgelse. I mange tilfælde (træthed, angst, depression, nedsatte kognitive funktioner) afspejler selvvurdering af sensoriske lidelser ikke den reelle tilstand af følsom innervation i væv og organer. Således er en ængstelig patient med en analytisk tankegang i stand til at fokusere opmærksomheden på de mest ubetydelige fornemmelser, der ikke har nogen klinisk betydning, mens patienter med et reduceret niveau af vågenhed nogle gange benægter de mest alvorlige lidelser.

Der findes simple og komplekse typer af generel somatosensorisk sensitivitet. Simple typer af generel sensitivitet er opdelt efter deres "receptortilhørsforhold" i overfladisk (opfattelse af signaler fra hudanalysatorens eksteroceptorer) og dyb (opfattelse af signaler fra motoranalysatorens proprioceptorer). Simpel overfladisk (kutan eller eksteroceptiv) sensitivitet omfatter til gengæld smerte, temperatur (kulde og varme) og taktil (berøring, følelse af let berøring), og simpel dyb sensitivitet - muskel-led-følelse (følelse af passiv bevægelse, følelse af position), kinæstesi i hudfolder, følelse af tryk (stærk berøring), masse og vibration.

Resultaterne af undersøgelsen af simple typer følsomhed afspejler først og fremmest tilstanden af receptorapparatet, den ledende del og de primære sensoriske ("projektions") felter i cortexen hos de tilsvarende analysatorer.

Komplekse typer af sensitivitet omfatter lokaliseringssansen, diskriminationssansen, todimensionel og tredimensionel rumssans. Nogle gange betragtes massesansen også som komplekse typer af sensitivitet. Komplekse typer af sensitivitet er baseret på analyse og syntese af impulser fra forskellige modaliteter. Deres undersøgelse afspejler tilstanden af ikke kun de ledende sektioner af analysatorer og primære sensoriske felter i cortex, men også sekundære og tertiære kortikale receptorfelter (dvs. områder af cortex, der integrerer information fra forskellige sanseorganer).

Undersøgelse af overfladefølsomhed

• Smertefølsomhed testes ved hjælp af en speciel sikker nål, der er loddet ind i et plastikhus, og en ny nål bør anvendes til hver ny patient. Nålens tryk skal være stærkt nok til at forårsage smerte, men ikke traumatisk. Det er uacceptabelt at stikke patienten "indtil der er blod" eller efterlade ridser efter testen. Som reaktion på prikken skal patienten rapportere sin fornemmelse ("skarp" eller "mat") og ikke blot angive berøringen. En bestemt testsekvens bør følges: Smertefølsomhed testes på symmetriske punkter på højre og venstre side af kroppen, bevægende sig fra de distale dele af lemmerne til de proximale eller fra området med et dermatom til et andet. Hvis der registreres en stigning i smertetærsklen, bevæges man i retning af området med reduceret smerteopfattelse til det bevarede område, startende fra midten til kanterne, for at bestemme grænserne for det forstyrrede område. Skader på stammen af en perifer nerve forårsager en forstyrrelse af følsomheden i zonen for dens autonome innervation, og skader på rygmarvsroden forårsager en forstyrrelse af følsomheden i zonen for det tilsvarende dermatom. Ved polyneuropati optager smertefølsomhedsforstyrrelser territoriet "handsker" og "sokker". Vi bemærker også tilstedeværelsen af hyperalgesi.
• Taktil følsomhed undersøges ved hjælp af lette berøringer med et stykke vat eller en børste med bløde hår. Først vises patienten berøringer, som påføres panden, og det forklares, at patienten skal rapportere hver berøring med ordet "ja" eller "jeg føler". Derefter bedes patienten lukke øjnene og koncentrere sig om at analysere de fornemmelser, han modtager. Tilstedeværelsen af hyperkeratose i området omkring fodsåler eller håndflader øger tærsklen for taktil følsomhed i disse områder, hvilket ikke kan betragtes som et neurologisk underskud.
• Termisk følsomhed (følelse af varme, kulde) undersøges normalt kun hos patienter med hypalgesi. Der anvendes reagensglas med varmt (32-40 °C) og koldt (højst 25 °C) vand eller andre kolde og varme genstande (f.eks. en metalhammer og en lægefinger). Først bestemmes patientens evne til at skelne koldt fra varmt ved skiftevis at påføre varme og kolde genstande på det område, hvor følsomheden formodes at være intakt. Normalt er en forskel på 2 °C allerede mærkbar for patienten. Derefter påføres en kold (eller varm) genstand skiftevis på symmetriske områder af kroppen, startende fra bagsiden af foden, bevægende opad og sammenlignende intensiteten af opfattelsen af temperaturstimulus til højre og venstre. Undersøgelser af kulde- og varmefølsomhed udføres separat, da de kan være nedsat i varierende grad. Om nødvendigt undersøges temperaturfølsomheden også i forskellige dermatomer eller i zonerne med autonom innervation af de berørte nerver, hvor grænserne for ændret følsomhed findes. En klar definition af området for nedsat følsomhed, der falder sammen med en bestemt innervation, gør det muligt at omdanne patientens subjektive sansning til et objektivt neurologisk tegn.

Dyb følsomhedsforskning

• Følelsen af vibration opstår, når dybe receptorer stimuleres af oscillationer med en bestemt frekvens og amplitude. En lavfrekvent (64-128 Hz) stemmegaffel anvendes til undersøgelsen. Det tilrådes at teste den anvendte stemmegaffel uafhængigt på raske mennesker. Normalt varer vibrationsfornemmelsen på anklerne fra 9 (stemmegaffel 48 Hz) til 21 sekunder (stemmegaffel 64 Hz). Vibrationsfølsomheden undersøges på fingre og tæer, ankler, knæskaller, bækkenknogler, radius og ulna, kraveben og kranium. Benet på en vibrerende stemmegaffel påføres det undersøgte område, og patienten bedes om at rapportere, hvornår han eller hun holder op med at opfatte vibrationer. Tærsklen for vibrationsfølsomhed sammenlignes på højre og venstre lem. Hvis vibrationsfølsomheden på foden er nedsat, kontrolleres den i området omkring ankel, knæ og hofteled for at bestemme grænserne for lidelsen. Vibrationsfølsomheden i fingrene undersøges på lignende måde. Vibrationsfølsomheden er reduceret ved perifere polyneuropatier og rygmarvssygdomme, der involverer dens bageste rygmarv. I dette tilfælde kan vibrationsfølsomheden kun være reduceret i de distale dele af benene og forblive intakt i armene. En moderat stigning i tærsklen for vibrationsfølsomhed hos ældre observeres, selv i fravær af neurologisk patologi.
• Muskel-ledsans. Patienten får først vist, hvilke passive bevægelser der vil blive foretaget med fingrene, og hvad de skal kaldes. Derefter bedes patienten lukke øjnene, fingerens neglefalanks tages fat i sidefladerne, og fingeren bevæges jævnt opad, derefter nedad; patienten skal rapportere, i hvilken retning (op eller ned) fingeren bevæges. Normalt er en person meget følsom over for selv meget subtile passive bevægelser i leddene og er i stand til at skelne en bevægelse i en vinkel på 1-2°. Hvis patientens muskel-ledsans er nedsat i de distale dele af lemmerne, kontrolleres følelsen af passive bevægelser i de led, der er placeret mere proksimalt.
• Stillingssansen undersøges ved at placere lemmet i en bestemt position. Patienten skal bestemme denne position med lukkede øjne. Hvis bevægelsessansen i et led primært opfattes af receptorer lokaliseret i sener og led, så er receptorerne placeret i musklerne, dvs. muskelspindelens afferenter, ansvarlige for at bestemme en kropsdels statiske position i rummet.

Evaluering af forskningsresultater

Baseret på klager, anamnestiske data og resultaterne af undersøgelsen af overfladiske typer af følsomhed er det muligt at danne sig en idé om de lidelser, der er til stede hos patienten.

• Nedsat/fraværende følsomhed betegnes med termerne "hypestesi" og "anæstesi" (for smertefølsomhed - "hypalgesi" og "analgesi"; for temperaturfølsomhed - "termohypestesi" og "termoanæstesi"; for dyb følsomhed - "batianæstesi").
• Øget følsomhed over for normale ikke-smertefulde stimuli kaldes hyperæstesi, øget følsomhed over for smerte kaldes hyperalgesi.

Ovennævnte lidelser betegnes som kvantitative lidelser; følgende klassificeres som kvalitative sensitivitetsforstyrrelser.

• Polyæstesi (én injektion opfattes som flere).
• Allocheira (patienten identificerer irritation ikke på det sted, hvor den blev påført, men på den modsatte halvdel af kroppen).
• Synæstesi (opfattelsesfølelsen både på stedet for stimuluspåføring og et andet sted, hvor den ikke blev påført).
• Paræstesi (spontane eller fremkaldte usædvanlige fornemmelser).
• Neuralgi (ekstremt stærk, skarp smerte, der udstråler langs en eller flere nerver).
• Kausalgi (en følelse af intens brændende smerte).
• Dysæstesi (forvrænget opfattelse af receptortilhørsforhold). Varianter af dysæstesi: temperatur - forekomsten af en varmefornemmelse som reaktion på et stik; allodyni - forekomsten af smerte som reaktion på irritation, som normalt ikke ledsages af dem (undertiden kaldes allodyni kun en smertereaktion på berøring med en børste, mens smertefornemmelser som reaktion på temperaturpåvirkninger og tryk betegnes med henholdsvis "hyperalgesi over for kulde og varme" og "hyperalgesi over for tryk").
• Hyperpati (udseendet af uudholdelig smerte som reaktion på gentagne smertefulde og ikke-smertefulde stimuli i kombination med en stigning i tærsklen for opfattelse af en enkelt stimulus og vanskeligheder med tydeligt at lokalisere irritationen).

Studiet af simple typer af generel sensitivitet giver os også mulighed for at bestemme typen af fordelingen af sensitivitetsforstyrrelser.

• Skader på nervestammer fører til perifere neurale følsomhedsforstyrrelser af den type, der fordeler sig. Det er karakteriseret ved en forstyrrelse af alle typer følsomhed i innervationszonen af perifere nerver (ved skade på plexus - i plexus innervationszone; ved skade på en individuel nerve - i denne nerves innervationszone; ved polyneuropati - i de distale dele af lemmerne). Sensoriske forstyrrelser er normalt kombineret med parese eller lammelse af muskler, der er innerveret af de tilsvarende nerver.
• Skader på rygmarvsnervernes bageste rødder ledsages af udviklingen af en perifer radikulær type sensorisk forstyrrelse. Alle typer følsomhed i de dermatomer, der svarer til de berørte rødder, er forringet. Da de kutane innervationszoner i tilstødende rødder delvist overlapper hinanden, registreres der imidlertid intet tab af følsomhed, når én rod slukkes (området for det tilsvarende dermatom fortsætter med at blive forsynet af tilstødende rødder). Følsomheden er kun tydeligt forringet i området for ét dermatom, når tre tilstødende rødder er berørt. Et fald i følsomhed ved denne type lidelse ledsages af stærke smerter og paræstesier i de tilsvarende dermatomer.
• Læsioner i rygmarvens bageste horn kan forårsage en spinal segmental type sensorisk svækkelse: ipsilateral svækkelse af smerte og temperaturfølsomhed i et eller flere dermatomer, mens taktil følsomhed i disse segmenter bevares. Sådan dissocieret anæstesi kan forekomme ved intramedullære tumorer, myeloiskæmi, hæmatomyeli, men er mest typisk for syringomyeli, som manifesterer sig i dannelsen af hulrum i rygmarvens grå substans. Da lokaliseringen af syringomyeli-hulrum er typisk i rygmarvens cervikale og øvre thorakale områder, har zonen med sensorisk svækkelse udseendet af en "halvkappe", og når hulrummet spreder sig til den anden halvdel af rygmarven eller med hulrummets oprindelige centrale placering - udseendet af en "kappe". Når kernen i trigeminusnervens rygmarvskanal er involveret i processen, forsvinder smerte og temperaturfølsomhed i ansigtet i Zelders ydre zoner; de midterste og indre zoner involveres senere.
• Den spinale ledningstype af fordeling af sensoriske forstyrrelser opstår, når ledningsbanerne i rygmarvens funiculus er påvirket. Når den laterale funiculus er påvirket med involvering af den laterale spinothalamiske tract, er der en forstyrrelse af temperatur og smertefølsomhed på den modsatte side af læsionen et til tre dermatomer under læsionsniveauet. Når den posteriore funiculus er påvirket, er der en forstyrrelse af den dybe følsomhed (vibrationsfølsomhed og muskel-ledsans) på læsionssiden; smerte- og temperaturfølsomhed forbliver dog intakte. Denne lidelse er kombineret med ipsilateral sensorisk ataksi.
• Brown-Sequard syndrom opstår, når den ene halvdel af rygmarvens tværsnit er beskadiget. På den side af læsionen under læsionsniveauet forekommer spastisk lammelse (afbrydelse af pyramidekanalen) og forstyrrelse af den dybe følsomhed (afbrydelse af den posteriore funiculus), og på den modsatte side af et niveau, der er placeret flere segmenter under læsionsniveauet, forekommer en smerte- og temperaturfølsomhedsforstyrrelse af den ledende type (afbrydelse af spinothalamuskanalen i den laterale funiculus).
• Den centrale type af fordeling af sensoriske forstyrrelser opstår, når hjernens strukturer er beskadiget. Dens manifestationer varierer afhængigt af niveauet og hvilke strukturer der er påvirket, men under alle omstændigheder, med en ensidig lokalisering af læsionen over niveauet af medulla oblongata, er følsomheden på kroppen på den modsatte side af læsionen nedsat.
• Skade på de laterale dele af medulla oblongata (dorsolateralt medullært Wallenberg-Zakharchenko syndrom) forårsager tab af smerte og temperaturfølsomhed på samme side af ansigtet (involvering af spinalkanalens kerne i trigeminusnerven), nedsat smerte og temperaturfølsomhed på den halvdel af kroppen og lemmerne modsat læsionen (skade på spinothalamus-trakten) og nedsat dyb følsomhed på læsionssiden i lemmerne (involvering af kernerne i de tynde og cuneate fasciculi). Sensoriske forstyrrelser er kombineret med cerebellar ataksi på læsionssiden (inferior cerebellar peduncle); svimmelhed, nystagmus, når man ser mod læsionen, kvalme og opkastning (vestibulære kerner og deres forbindelser); Bernard-Horner-symptom på læsionssiden (skade på de nedadgående kanaler fra hypothalamus til det ciliospinale center i de laterale horn i C8 T2 ₎; dysartri, dysfagi, dysfoni, ipsilateral lammelse af musklerne i den bløde gane, svælget og stemmebåndet (læsion af den dobbelte kerne i IX-X-parrene af kranienerver).
• Skade på thalamus (normalt af vaskulær oprindelse) resulterer i tab af alle typer følsomhed på den side af kroppen, der er modsat læsionen. Som regel forbedres følsomheden gradvist, men på samme side af kroppen opstår der til sidst brændende ("thalamiske") smerter, som fremkaldes af enhver stimuli, især kulde og følelsesmæssig stress. Disse smerter er af smertefuld, diffus karakter og kan observeres på baggrund af en stigning i tærsklen for smertefølsomhed. Samtidig registreres sensorisk hemiataksi i ekstremiteterne kontralateralt til læsionen og hemianopsi. En "thalamisk hånd" dannes ofte (skulderen presses mod kroppen, underarmen og hånden er bøjet, hånden er proneret, fingrenes proximale phalanges er bøjet, resten er strakt).
• Når den bageste del af den indre kapsel påvirkes i dens bageste tredjedel på den modsatte side af kroppen, opstår hemianæstesi med nedsat følsomhed af alle typer (læsion af de thalamokortikale fibre) og sensorisk hemiataksi, ofte kombineret med kontralateral hemianopsi (involvering af den optiske stråling). Når den patologiske proces involverer hele den bageste del af den indre kapsel, kombineres hemianæstesi og hemianopsi med kontralateral central hemiplegi.
• Skade på den primære sensoriske cortex (postcentral gyrus) forårsager en vis reduktion af smerte, temperatur og taktil følsomhed på den modsatte side af kroppen. Ikke hele halvdelen af kroppen påvirkes, men kun det område, der svarer til projektionen af det patologiske fokus. Derudover kan paræstesi (prikken, kravlen og følelsesløshed) forekomme i det berørte lem.

Komplekse typer af sensitivitet afspejler det analytiske og syntetiske arbejde i hjernens parietallap, hvor elementære sensoriske modaliteter integreres. Derfor er det tilrådeligt kun at studere komplekse typer af sensitivitet, hvis simple typer af generel sensitivitet bevares. Hos en patient med perifer neuropati eller rygmarvsskade giver det derfor ringe mening at teste kortikale sensoriske funktioner.

• Diskriminativ sans er evnen til at skelne mellem to stimuli, der samtidig påføres tæt beliggende områder af kroppens overflade. Til undersøgelsen anvendes et kompas eller to papirclips. En eller to stimuli påføres det undersøgte område, og patienten bliver bedt om at rapportere, hvor mange stimuli (en eller to) han føler. Tærsklen for diskriminativ følsomhed (dvs. den minimale afstand mellem de steder, hvor stimulusen påføres, hvor den opfattes som dobbelt) varierer betydeligt i forskellige områder af kroppen: fingerspidserne er mest følsomme (4 mm), rygområdet er mindst følsomt (7 mm).
• Lokaliseringssansen testes ved at anvende taktil stimulering på forskellige dele af kroppen. Patienten skal bestemme berøringsstedet.
• Stereognose er evnen til at genkende en velkendt genstand ved at berøre den med lukkede øjne. Patienten bliver bedt om at lukke øjnene, får udleveret en velkendt genstand (en mønt, en nøgle, en tændstikæske) og bliver bedt om at bestemme, hvad det er. Normalt genkender en person genstande og er endda i stand til at bestemme værdien af forskellige mønter. Ødelæggelse af den nedre parietallap i begge hemisfærer forårsager astereognose. Ved venstresidig skade forekommer astereognose i højre hånd, ved højresidig skade bemærkes et bilateralt fald i taktil gnose. Patienten bevarer evnen til at føle en genstand i hånden, men er ude af stand til at genkende den ved berøring med lukkede øjne. Derudover kan der observeres en defekt i diskriminerende følsomhed og lokaliseringssans.
• Todimensionel rumlig sans (grafæstesi). Patienten bliver bedt om at lukke øjnene og identificere et bogstav eller tal, som lægen tegner på hans håndflade med en stump genstand. Vi sammenligner opfattelsen på højre og venstre side.
• Vægtfornemmelse (baresthesia). Patienten sammenligner vægten af to genstande af samme størrelse, der er placeret i håndfladerne på sine udstrakte hænder. Typisk føles genstanden, der holdes i den berørte hånd, lettere, uanset dens vægt.
• Den synkrone bilaterale stimuleringstest anvendes hos patienter med parietallapslæsioner til at detektere unilateral spatial neglect (fænomenet med at ignorere den ene halvdel af rummet) på den modsatte side af læsionen. Personen berøres enten på den ene side af kroppen (ansigt eller hånd) eller samtidigt på symmetriske områder på begge sider. Personen bliver bedt om at rapportere, hvilken side af kroppen (højre, venstre, begge) der berøres. Hvis personen korrekt genkender hver side separat, men når begge halvdele af kroppen stimuleres på én gang, gætter personen berøringen på kun den ene side, diagnosticeres hemi-spatial neglect.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]