Faryngomykose

Faryngomykose (tonsillomykose, svampeinfektion i mundhulen, svampefaryngitis, svampebetændelse i mandlen, svampeinfektion i svælget, trøske) er faryngitis (tonsillitis) forårsaget af svampe. Faryngitis er en betændelse i slimhinden i orofarynx. Tonsillitis er en betændelse i en eller flere lymfoide formationer i svælget i tyktarmen, oftest i ganemandlerne. I de fleste tilfælde er sygdommen forårsaget af gærlignende svampe, sjældnere skimmelsvampe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Forekomsten af faryngomykose er steget kraftigt i løbet af de sidste 10 år og tegner sig for 30-45% af infektiøse læsioner i svælget og mandlerne. Stigningen i antallet af patienter med denne patologi skyldes en betydelig stigning i antallet af risikofaktorer for deres udvikling, blandt hvilke de førende positioner er iatrogene immundefekttilstande, der opstår som følge af massiv antibakteriel behandling, langvarig brug af glukokortikoid og immunsuppressive lægemidler ved onkologiske sygdomme, blodsygdomme, HIV-infektion, endokrinopatier. I sådanne situationer er alle forudsætninger for udvikling af faryngomykose til stede, da sygdommens forårsagende agenser er opportunistiske svampe, der saprofytterer på slimhinden i oropharynx og i miljøet.

Problemet med faryngomykose får vigtig social betydning, ikke kun på grund af dens stadigt stigende udbredelse, men også fordi svampeinfektion i oropharynx er mere alvorlig end andre inflammatoriske processer i denne lokalisering. Svampeinfektion i oropharynx kan blive det primære fokus for dissemineret visceral mykose eller årsagen til svampesepsis.

I barndommen er forekomsten af faryngomykose høj. Candidiasis i mundslimhinden er især almindelig hos nyfødte (trøske). Forekomsten af candidiasis er forbundet med ufuldstændig dannelse af immunforsvar hos nyfødte mod virkningerne af svampeinfektion. Ældre børn lider ofte af faryngomykose. Hos mange af dem er sygdommens debut forbundet med svampeinfektion i en tidlig alder og ufuldstændig eliminering af patogenet fra infektionskilden.

Hos den voksne befolkning diagnosticeres mykose i svælget med samme hyppighed i alderen 16 til 70 år, og i nogle tilfælde i en ældre alder.

Årsager Faryngomykose

De vigtigste årsagsmidler til faryngomykose anses for at være forskellige arter af gærlignende svampe af slægten Candida (i 93% af tilfældene): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake osv. Den vigtigste årsagsmiddel anses for at være C. albicans (i 50% af tilfældene), på andenpladsen med hensyn til hyppighed er C. stellatoidea. Denne art er tæt på C. albicans i sine morfologiske og biokemiske egenskaber, og mange forfattere identificerer dem.

I 5% af tilfældene er svampeinfektioner i oropharynx forårsaget af skimmelsvampe af slægterne Geotrichum, Aspergillus, Penicillium osv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktorer

Udviklingen af sygdommen fremmes ved langvarig brug af antibiotika, kortikosteroider, cytostatika, skader og kroniske inflammatoriske processer i halsen, diabetes mellitus, tuberkulose, hypo- og avitaminose.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenese

De vigtigste årsagsmidler til faryngomykose anses for at være forskellige arter af gærlignende svampe af slægten Candida (i 93% af tilfældene): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake osv. Den vigtigste årsagsmiddel anses for at være C. albicans (i 50% af tilfældene), på andenpladsen med hensyn til hyppighed er C. stellatoidea. Denne art er tæt på C. albicans i sine morfologiske og biokemiske egenskaber, og mange forfattere identificerer dem.

I 5% af tilfældene er svampeinfektioner i oropharynx forårsaget af skimmelsvampe af slægterne Geotrichum, Aspergillus, Penicillium osv.

Symptomer Faryngomykose

Ved faryngomykose klager patienter over ubehag i halsen, en brændende fornemmelse, tørhed, ømhed og irritation, som er mere udtalte end ved bakteriel faryngeal infektion. Smerten er moderat i intensitet og øges ved synkning og spisning af irriterende mad. Patienter bemærker smerter, der udstråler til den submandibulære region, den forreste overflade af halsen og øret. Specifikke tegn på faryngomykose omfatter påvisning af plak, hævelse af slimhinden og udtalt forgiftning. Faryngomykose er også karakteriseret ved hyppige forværringer (2-10 gange om året) og udvikling af sygdommen i alle aldre.

Det kliniske forløb af faryngomykose kan være akut og kronisk. Processen er hovedsageligt lokaliseret på ganemandlerne, ganebuerne og bagvæggen af svælget. Patienterne oplever en fornemmelse af kradsning, svie og ubehag i halsen, utilpashed, hovedpine og lav kropstemperatur. Ved faryngomykose forårsaget af gærlignende svampe findes der hvidlige plakker af varierende størrelse i halsen, som let fjernes, hvilket blotlægger hyperæmiske områder af slimhinden og sjældnere blødende sår. Faryngomykose forårsaget af skimmelsvampe er karakteriseret ved, at plakkerne er gullige i farven og er vanskelige at fjerne, hvilket kan give anledning til mistanke om difteri i svælget. Svampe kan sprede sig til larynx, spiserør og danne paratonsillære abscesser.

[ 11 ], [ 12 ]

Forms

Afhængigt af lokaliseringen af den mykotiske læsion skelnes der mellem følgende:

• cheilitis;
• glossitis;
• stomatitis;
• tandkødsbetændelse;
• betændelse i mandlen;
• faryngitis.

Ifølge det kliniske forløb skelnes følgende former for faryngomykose:

• spids:
• kronisk.

I mange tilfælde bliver den akutte proces kronisk på grund af forkert diagnose og irrationel behandling.

Kliniske og morfologiske varianter af faryngomykose:

• pseudomembranøs. Den er karakteriseret ved hvide, osteagtige aflejringer, der skaller af og afslører en lys rød base, nogle gange med en blødende overflade:
• erytematøs (katarrhal). Karakteriseret af erytem med en glat "lakeret" overflade, mens patienter bemærker smerter, svie, tørhed i mundhulen;
• hyperplastisk. Hvide pletter og plakker findes i mundhulen, som er vanskelige at adskille fra det underliggende epitel;
• erosiv-ulcerøs.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticering Faryngomykose

Følgende data skal tages i betragtning under undersøgelsen: tidspunktet for sygdommens debut, forløbets karakteristika. Det er nødvendigt at finde ud af, om patienten tidligere har haft paratonsillitis og paratonsillære abscesser, hyppigheden, varigheden og arten af eksacerbationer af tonsillitis. Tidligere udført behandling (lokal eller generel) og dens effektivitet tages i betragtning. Det er nødvendigt at finde ud af, om patienten er blevet behandlet med antibiotika, glukokortikoider, cytostatika (behandlingens varighed og intensitet), karakteristika for industrielle og private forhold, tidligere sygdomme, allergisk historie. Det skal tages i betragtning, at patienter med faryngomykose har hyppige eksacerbationer, ingen eller ubetydelig effekt fra standardbehandlingsmetoder.

[ 15 ], [ 16 ]

Fysisk undersøgelse

Under undersøgelsen observeres følgende morfologiske forandringer: infiltration af slimhinden, udvidelse og injektion af blodkar samt afskalning af epitelet. Et karakteristisk klinisk tegn på kronisk faryngitis af svampeætiologi anses for at være ujævn hyperæmi og infiltration af slimhinden i den bageste faryngeale væg. På baggrund af subatrofi ses en stigning i laterale kamme. Ofte på baggrund af de beskrevne patologiske forandringer opdages hvidlige, osteagtige, let aftagelige plaques, hvorunder der findes områder med erosion af slimhinden. I den ulcerøs-nekrotiske form af svampebetændelse i tonsillerne strækker plaques sig ud over ganemandlerne til ganebuerne og den bløde og undertiden hårde gane. Påvisning af plaques og ensidig skade betragtes som patognomoniske diagnostiske tegn på faryngomykose.

Ved kronisk halsbetændelse udføres en undersøgelse uden for eksacerbationsperioden. Det er nødvendigt at være opmærksom på farven på slimhinden i orofarynx, mandler, plakkens natur (deres farve, forekomst), mandlernes størrelse, graden af hævelse, konsistens (tæt eller løs), adhæsion til buerne, tilstedeværelsen af purulent indhold i hullerne. Det er nødvendigt at undersøge den linguale mandel (vær opmærksom på dens farve, størrelse, tilstedeværelsen af plak), lymfeknuder.

[ 17 ]

Laboratorieforskning

Svampeinfektion i svælget kan mistænkes baseret på data fra endoskopiske undersøgelser, men mykologiske laboratorieforskningsmetoder er afgørende for at stille den korrekte diagnose. Samtidig indikerer enkelte negative resultater ikke fravær af en svampesygdom, så i en sådan situation er det nødvendigt at udføre gentagne undersøgelser af den patologiske udledning. Samtidig indikerer en enkelt svampevækst i kulturen ikke altid en svampeinfektion.

Mykologisk undersøgelse involverer mikroskopi og derefter såning af patologisk udflåd på næringsmedier. For at kunne stille en nøjagtig diagnose er det vigtigt at indsamle patologisk materiale korrekt til undersøgelse. Plak fra mandlernes overflade fjernes normalt let. Store, tætte plakker fjernes på et præparat med en ørepincet og dækkes med et andet præparat uden at tvære ud. Sparsomme plakker fjernes forsigtigt med en Volkmam-ske for ikke at beskadige vævet.

Ved candidiasis i mandler er mikroskopiske undersøgelser af både native og farvede prøver vigtige. Romanovsky-Giemsa-farvning afslører sporer af gærlignende svampe af slægten Candida. Svampecellerne er runde eller aflange, knopskydningen er tydeligt synlig, såvel som trådene af pseudomycelium. Myceliet i gærlignende svampe af slægten Candida består af bundter af aflange celler forbundet i kæder, der ligner ægte mycelium. Ægte mycelium er et langt rør opdelt af tværgående skillevægge med en enkelt membran. Pseudomycelium har ikke en fælles membran. Morfologiske træk ved pseudomyceliet i svampen af slægten Candida betragtes som et af de pålidelige træk, der adskiller det fra andre svampe.

I sygdommens indledende fase afslører mikroskopisk undersøgelse af plakken klynger af svampeblastosporer, og pseudomyceliumtråde er enkelte eller fraværende. På sygdommens højdepunkt er klynger af spirende svampeceller og talrige pseudomyceliumtråde synlige i udstryget. Således kan en nøjagtig diagnose stilles baseret på mikroskopiske undersøgelsesdata.

Kulturstudier betragtes som en af de vigtige metoder til diagnosticering af candidiasis. Ved hjælp af disse metoder bekræftes ikke kun diagnosen af svampesygdom, men bestemmes også typen af patogen, og behandlingens effektivitet vurderes.

Ved såning på elektive medier hos patienter med faryngomykose isoleres oftest gærlignende svampe af slægten Candida. Ved såning på fast Sabouraud-medium observeres ensartet vækst af gærlignende svampe af slægten Candida ved hvert såningspunkt (for at undgå fejl udføres såningen i 2-4 reagensglas).

Ved kronisk halsbetændelse, når der ikke er plak, udføres såningen som følger. Materialet til såning tages fra begge mandler og bagvæggen af svælget med en steril vatpind. Poderne placeres i sterile reagensglas med flydende Sabouraud-medium og derefter i en termostat i 24 timer ved en stuetemperatur på 27-28 C. Derefter sås materialet igen på fast Sabouraud-medium samtidigt i 3 reagensglas. Efter gensåning placeres reagensglassene igen i termostaten i 8-10 dage. Allerede på den 4.-5. dag giver Candida-svampe en karakteristisk vækst af kolonier, der er runde, hvide eller hvidgrå, deres overflade er konveks, glat og skinnende, konsistensen er osteagtig.

Hvis der findes svampe i mandleaflejringer under mikroskopisk undersøgelse, kan de også isoleres ved såning i renkultur. Som regel ses kontinuerlig vækst (30-45 tusinde kolonier i 1 ml).

Derudover kræves kliniske blodprøver (herunder for HIV-infektion, hepatitismarkører, syfilis), urinprøver, bestemmelse af blodglukoseniveauer og immunogramindikatorer.

Således stilles diagnosen svampeinfektion i svælget på baggrund af:

• kliniske data;
• påvisning af svampe ved mikroskopi af udstrygninger fra slimhinden;
• positive resultater ved dyrkning på elektive næringsmedier.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Screening

Screeningsmetoden til påvisning af faryngomykose er mikroskopi af et naturligt og farvet smearpræparat fra slimhinden i svælget og overfladen af mandlerne.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik bør udføres ved akut bakteriel faryngitis og tonsillitis, skarlagensfeber, difteri, tuberkulose, syfilis, angina form for infektiøs mononukleose, Simanovsky-Plaut-Vincent angina og maligne neoplasmer.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

En konsultation med en immunolog er nødvendig for at identificere og korrigere immundefekttilstande; en endokrinolog - for at identificere endokrin patologi og korrigere endokrinopatier; en onkolog - for at udelukke neoplasmer i mundhulen og svælget; en specialist i infektionssygdomme - for at udelukke difteri og mononukleose.

Behandling Faryngomykose

Behandlingen sigter mod at eliminere den forårsagende svamp og korrigere immundefekttilstanden.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Komplicerede former for faryngomykose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lægemiddelbehandling af faryngomykose

Generelle principper for farmakoterapi af svampeinfektioner i oropharynx:

• Brugen af systemiske svampedræbende lægemidler skal kombineres med lokal virkning på infektionskilden;
• Svampedræbende lægemiddelbehandling bør baseres på resultaterne af laboratorietest af svampens følsomhed over for det anvendte lægemiddel.

Behandling af faryngomykose består i at ordinere følgende lægemidler: nystatin i tabletter, som tygges, og den resulterende masse påføres overfladen af svælget ved tungebevægelser og synkebevægelser. Hvis ineffektiv - levorin, dekamin. Læsionerne smøres med en 1% opløsning af ensianviolet, 10% opløsning af natriumtetraborat i glycerin, Lugols opløsning.

Hvis behandling med standarddoser af fluconazol er ineffektiv, ordineres itraconazol med 100 mg dagligt eller ketoconazol med 200 mg dagligt i en måned. Itraconazol virker ikke kun på gærlignende svampe af slægten Candida, men også på skimmelsvampe.

I tilfælde af faryngomykose, der er resistent over for andre antimykotika, administreres amphotericin B intravenøst med 0,3 mg/kg pr. dag i 3-7 dage. Behandling af faryngomykose med amphotericin B og ketoconazol udføres under kontrol af biokemiske parametre for lever- og nyrefunktion, da disse lægemidler, især amphotericin B, har en udtalt nefro- og hepatotoksisk effekt.

Ved systemisk behandling af faryngomykose anvendes lægemidler fra følgende grupper af antimykotika:

• polyener: amphotericin B, nystatin, levorin, natamycin:
• azoler: fluconazol, itraconazol, ketoconazol;
• allylaminer: terbinafin.

Det mest effektive middel mod faryngomykose er fluconazol, som ordineres én gang dagligt i en dosis på 50 eller 100 mg, i alvorlige tilfælde - 200 mg. Behandlingsforløbet er 7-14 dage.

Alternative behandlingsregimer for faryngomykose, der også varer 7-14 dage, anses for at være følgende:

• Levorin-suspension (20.000 U/ml), 10-20 ml 3-4 gange dagligt; Natamycin-suspension (2,5%), 1 ml 4-6 gange dagligt;
• Nystatinsuspension (100.000 U/ml), 5-10 ml 4 gange dagligt.

Hvis behandling med standarddoser af fluconazol er ineffektiv, ordineres itraconazol med 100 mg dagligt eller ketoconazol med 200 mg dagligt i en måned. Itraconazol virker ikke kun på gærlignende svampe af slægten Candida, men også på skimmelsvampe.

I tilfælde af faryngomykose, der er resistent over for andre svampedræbende midler, administreres amphotericin B intravenøst med 0,3 mg/kg pr. dag i 3-7 dage. Behandling med amphotericin B og ketoconazol udføres under kontrol af biokemiske parametre for lever- og nyrefunktion, da disse lægemidler, især amphotericin B, har en udtalt nefro- og hepatotoksisk effekt.

Mod skimmelsvampe anses itraconazol og terbinafin for at være de mest effektive. Behandlingsforløbet med itraconazol er 14 dage med 100 mg én gang dagligt, med terbinafin - 8-16 dage med 250 mg én gang dagligt.

Til lokal behandling anvendes antiseptiske og antimykotiske midler (miramistin, oxyquinolin, clotrimazol, borax i glycerin, natamycinsuspension) til smøring, skylning, vanding og vask af tonsilhullerne.

Svampedræbende lægemidler anvendes mod baggrund af eliminering af risikofaktorer, såsom neutropeni, omhyggelig behandling af proteser osv.

Videre ledelse

I tilfælde af forværring af faryngomykose ordineres azoler oralt eller lokalt i 7-14 dage under hensyntagen til patogenets lægemiddelfølsomhed. Det er nødvendigt at eliminere risikofaktorer. Efter opnåelse af remission udføres anti-tilbagefaldsbehandling med systemiske antimykotika eller svampedræbende lægemidler til lokal brug.

Forebyggelse

De vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af faryngomykose bør sigte mod at eliminere de faktorer, der bidrager til aktiveringen af svampefloraen, nemlig afskaffelse af antibiotika, glukokortikoider, korrektion af den glykæmiske profil og generel styrkende terapi.

Vejrudsigt

Med rettidig behandling og tilstrækkelig svampedræbende behandling er prognosen gunstig. Den omtrentlige periode med uarbejdsdygtighed under forværring af faryngomykose er 7-14 dage.