Elastisk pseudoxantom: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: Gronblad-Strandberg syndrom, Touraines systematiserede elastorhexis) er en relativt sjælden systemisk bindevævssygdom med overvejende skade på hud, øjne og hjerte-kar-system. Genetisk er sygdommen heterogen og omfatter dominante og recessive former. Eksistensen af erhvervet pseudoxanthoma elasticum kræver bevis.

[ 1 ]

Patogenese

Ændringer opdages hovedsageligt i de midterste og nedre dele af dermis, hvor de elastiske fibre er ujævnt fordelt, fortykkede, fragmenterede i form af klumper, sprækker, særligt snoede bundter eller granulære strukturer. Når de farves med hæmatoxylin og eosin, ligner stederne for ophobning af elastiske fibre basofile masser med uklare konturer. Kossa-metoden afslører calciumsalte i dem. Nær de ændrede elastiske fibre findes ophobninger af et svagt basofilt stof, farvet med kolloidt jern eller alcianblåt. Kollagenfibre er placeret tilfældigt, et stort antal argyrofile fibre bestemmes. Der stødes på kæmpeceller af fremmedlegemer. A. Vogel et al. (1985) mener, at det baseret på histologisk undersøgelse er muligt at skelne den dominerende form af denne sygdom fra den recessive. Den recessive form er karakteriseret ved tilstedeværelsen af mørkerød elastin, når den farves med methylenblåt og parafuchsin. I nærheden af sådanne områder farves grundstoffet diffust blåt, antallet af cellulære elementer er forøget. Calcium detekteres i alle tilfælde. Den dominerende type er ikke karakteriseret ved aflejring af calciumsalte, de elastiske fibre danner et anastomoserende netværk adskilt af tætte bundter af kollagenfibre. De elastiske fibre er ujævnt fortykkede, og kun nogle steder er de tyndere eller fremstår som granuler. GE Pierard (1984) bemærkede dog ingen forskelle i det morfologiske billede mellem de dominante og recessive former af denne sygdom. Ved en elektronmikroskopisk undersøgelse er strukturen af bindevævet i papillærlaget og den øvre del af dermis' retikulære lag normalt ikke beskadiget. Ændringerne vedrører hovedsageligt de midterste og nedre dele af det retikulære lag. Elastiske fibre indeholder calciumsalte i form af små elektrontætte klynger af forskellige størrelser og former eller tynde, nålelignende krystaller. Granulære klynger omgivet af en elektrontæt ring af krystallinske strukturer er også beskrevet. Det faktum, at sådanne aflejringer er calciumsalte, bekræftes ved scanningselektronmikroskopi ved hjælp af en røntgenmikroanalysator. Calciumsalte er også indeholdt i de omgivende makrofager, hvilket indikerer udviklingen af en fremmedlegemereaktion. Derudover observeres dystrofiske ændringer i den amorfe del af de elastiske fibre i form af klaring og opløsning af matrixen, undertiden tilstedeværelsen af vakuoler i forskellige størrelser med massiv aflejring af calciumsalte. Lignende ændringer som i de elastiske fibre i senil hud er også blevet fundet. Ændringer i kollagenfibre observeres. Et fald i deres antal observeres, de fleste fibre er uændrede, nogle af dem er fortykkede (op til 700 nm), opdelt i mindre, snoede, men med bevarelse af periodiciteten af den tværgående striation. Den samtidige skade på elastiske og kollagenfibre kan forklares ved deltagelsen i deres biosyntese af nogle almindelige enzymer,det samme mikromiljø, hvor de ekstracellulære stadier af deres biosyntese finder sted.

Løse eller kompakte masser af granulært og filamentøst stof findes nær kollagen- og elastiske fibre, hvor elektrontætte ophobninger af calciumsalte og mikrofibriller med en tykkelse på 4-10 nm undertiden er synlige. Aktiverede fibroblaster forekommer; nær forkalkede elastiske fibre er de i en destruktionstilstand. I den recessive form er dystrofiske forandringer og forkalkning mere udtalte end i den dominerende form. I sidstnævnte tilfælde observeres forgrening og anastomosering mellem dem uden tegn på forkalkning. Kollagenfibre har forskellige diametre, men de er tyndere end i den recessive form.

Ændringer i strukturen af elastiske og kollagenfibre observeres ikke kun i patienternes hud, men også i mundhulens slimhinder samt i mavens arterier, hvilket indikerer en systemisk karakter af skaden på det fibrøse bindevæv i denne sygdom. Dystrofiske forandringer, en stigning i antallet af cytoplasmatiske udvækster, udtalt vakuolisering af endotelocytternes cytoplasma og bristninger i basalmembranen observeres i små kar. I den indre elastiske membran er der aflejringer af calciumsalte, ændringer i elastiske fibre svarende til dem i huden. Sådanne forandringer fører til kredsløbsforstyrrelser, dannelse af aneurismer og blødning.

I histogenesen af pseudoxanthoma elasticum tilskriver nogle forfattere den ledende rolle til calciumsaltaflejringer i elastiske fibre, muligvis som følge af ophobning af polyanioner, der inducerer forkalkning. Andre mener, at forkalkning er forårsaget af ophobninger af glycosaminoglycaner i læsionerne. Atter andre lægger ikke så meget vægt på forkalkning som på strukturelle anomalier af kollagen og elastiske fibre forbundet med en defekt i deres syntese. Det antages, at elastins manglende evne til at danne tværbindinger eller en forstyrrelse af processen med oxidativ deaminering, der forekommer ekstracellulært, fører til en forstyrrelse af elastogenesen. Samtidig kan proteaser, der udskilles af fibroblaster i store mængder, fjerne sektioner med hydrofobe aminosyrer fra elastinmolekyler og ødelægge tværbindinger. Histologisk kan transepidermal sekretion af ændrede elastiske fibre detekteres, hvilket ifølge WK Jacyk og W. Lechiner (1980) adskiller den erhvervede form fra den arvelige. Det er muligt, at strukturelle lidelser udvikler sig på forskellige måder i forskellige former for pseudoxanthoma elasticum. Slutresultatet af begge processer er det samme.

Det kliniske billede af hudlæsioner ved erhvervet pseudoxanthoma elasticum ligner det arvelige. Der skelnes mellem en periumbilisk form, som forekommer hos kvinder, og i patogenesen tillægges en betydelig strækning af mavehuden som følge af gentagne graviditeter eller anasarka en vigtig rolle.

Det skal understreges, at udslættet i alle former for sygdommen er lokaliseret på steder, der er mest modtagelige for strækning. I den erhvervede form findes der normalt ikke symptomer på skader på kar, øjne eller fordøjelseskanal. Forekomsten af erhvervet elastisk pseudoxanthom hos en patient med kronisk nyresvigt under hæmodialyse beskrives, når der på grund af en forstyrrelse af calcium- og fosformetabolismen kan opstå betingelser for forkalkning af elastiske fibre.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer af et elastisk pseudoxantom

Klinisk manifesteret ved flade, gullige, grupperede papler, der måler 1-3 mm, ofte placeret langs hudlinjerne på de laterale overflader af nakken, baghovedet, i armhulerne og lysken, på maven, i knæhasen og på albuerne. Paplernes overflade er glat, huden i udslættenes områder er slap og danner ofte folder, hvilket gør den umulig at skelne fra slap hud. Slimhinder kan være påvirket. Forandringer i øjnene består af langsomt fremadskridende dystrofiske forandringer i fundus, som følge af divergens og ruptur af basalpladen (Bruchs elastiske membran), lokaliseret mellem vaskulær membran og nethinden. Dette fører til dannelsen af såkaldte angioide striber. De afsløres under undersøgelse af fundus som takkede linjer eller striber med pigmentering. Angioide striber er ikke specifikke for pseudoxanthoma elasticum, de findes også ved Chernogubov-Eders-Danlos syndrom, Pagets sygdom, Marfan syndrom og seglcelleanæmi. De kan være det eneste tegn på pseudoxanthoma elasticum i mange år. Angioide striber kombineres ofte med blødninger under nethinden og årehinden samt med nethindeløsning. Hos 50% af patienterne observeres punktformede forandringer, der fører til et betydeligt fald i synet. Kardiovaskulære læsioner er karakteriseret ved hypertension og koronar insufficiens, tidlig åreforkalkning og en tendens til blødning. I samme familie kan søskende have mono-, di- og tri-symptomformer af sygdommen. Sværhedsgraden af hud- og øjensymptomer varierer betydeligt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af et elastisk pseudoxantom

I øjeblikket findes der ingen effektiv specifik behandling for pseudoxanthoma elasticum. I stadium I af den oftalmologiske læsion ordineres observation, det anbefales at undgå den mindste øjenskade og bære beskyttelsesbriller under arbejde og sport. Behandling af stadium II præsenterer betydelige vanskeligheder. Der er undersøgelser af brugen af laserkoagulation af angioide striber, der tenderer mod makulazonen. Intravitreale injektioner af monoklonale antistoffer, der blokerer angiogenese (f.eks. bevacizumab), er lovende til behandling af angioide striber i nethinden. Der er dog ikke opnået pålidelige data om effektiviteten af denne behandlingsmetode. I stadium III er behandlingen ineffektiv. Målet med terapien er at forhindre komplikationer.