Elastisk pseudoksantom: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Elastisk pseudoksantom (syn: Grenblad-Strandberg syndrom, Touraine's systematiserede elastorexis) er en relativt sjælden systemisk sygdom i bindevævet med en overvejende læsion af hud, øjne og kardiovaskulær system. Genetisk sygdom er heterogen, omfatter de dominerende og recessive former. Eksistensen af en erhvervet elastisk pseudoxantomi kræver bevis.

[1]

Patogenese

Ændringer opdages hovedsageligt i de midterste og nedre dele af dermis, hvor elastiske fibre er ujævnt fordelt, fortykket, fragmenteret i form af klumper, klumper, specielle vridningsbjælker eller granulære strukturer. Når det er farvet med hæmatoxylin og eosin, fremkommer ophobningen af elastiske fibre som basofile masser med fuzzy konturer. Ved Kossa-metoden påvises calciumsalte i dem. Nær de modificerede elastiske fibre er klynger af svagt basofile stoffer, farvning med kolloidt jern eller alcyanonblåt. Kollagenfibre arrangeres tilfældigt, en stor mængde argyrofilfibre bestemmes. Der er kæmpe celler af fremmedlegemer. A. Vogel et al. (1985) mener, at det på basis af histologisk undersøgelse er muligt at skelne den dominerende form af denne sygdom fra den recessive. For den recessive form er karakteriseret ved tilstedeværelsen af mørk rød elastin, når den farves med methylenblåt og para-fuxin. I omkredsen af sådanne områder er hovedstoffet farvet diffus blå, antallet af cellulære elementer er forøget. I alle tilfælde opdages calcium. Den dominerende type er ikke karakteriseret ved aflejring af calciumsalte, elastiske fibre udgør et anastomoserende netværk, adskilt af tætte kollagenfibre. Elastiske fibre er ujævnt fortykkede, og kun på nogle steder bliver de tynde eller afsløret i form af granuler. GE Pierard (1984) bemærkede imidlertid ingen forskelle i det morfologiske billede mellem de dominerende og recessive former for denne sygdom. Når elektronmikroskopisk undersøgelse af strukturen af bindevævet i papillæret og den øvre del af det retikale lag af dermis ikke er brudt i stykker. Ændringerne vedrører hovedsagelig de midterste og nederste dele af netlaget. Elastiske fibre indeholder calciumsalte i form af små elektron-tætte klynger af forskellig størrelse og former eller tynde som nåle, krystaller. Granulære klynger omgivet af en elektron-tæt ring af krystallinske strukturer beskrives også. Det faktum, at sådanne aflejringer er calciumsalte, bekræftes ved scanningelektronmikroskopi ved anvendelse af en røntgenmikroanalysator. Calciumsalte indeholder også omgivende makrofager, hvilket indikerer udviklingen af fremmedlegeme reaktion. Derudover i elastiske fibre observeres dystrofiske ændringer i den amorfe del i form af oplysning og matrixopløsning, undertiden tilstedeværelsen af vakuoler af forskellige størrelser med massiv afsætning af calciumsalte. Lignende ændringer blev også fundet med dem i elastiske fibre af senil hud. Observerede ændringer i kollagenfibre. Et fald i deres antal er bemærket, de fleste af fibrene ændres ikke, nogle af dem er fortykkede (op til 700 nm), opdelt i mindre, snoet, men med bevarelse af periodiciteten af tværgående striation. Den samtidige skade på elastiske og kollagenfibre kan forklares ved deltagelse i deres biosyntese af nogle fælles enzymer, det samme mikro-miljø, hvor de ekstracellulære stadier af deres biosyntese forekommer.

I nærheden af kollagen og elastiske fibre findes friske eller kompakte masser af granulært og trådformet stof, hvori elektron-tætte akkumuleringer af calciumsalte og mikrofibriller med en tykkelse på 4-10 nm er nogle gange synlige. Der er aktiverede fibroblaster, nær de forkalkede elastiske fibre, de er i en ødelæggelsestilstand. I den recessive form er dystrofiske forandringer og forkalkning mere udtalt end i den dominerende form. I sidstnævnte tilfælde observeres forgrening og anastomosering mellem dem uden tegn på forkalkning. Kollagenfibre med forskellige diametre, men de er tyndere end med en recessiv form.

Ændringer i strukturen af elastiske og kollagenfibre observeres ikke kun i patientens hud, men også i mundhulen i mundhulen såvel som i mavearterierne, hvilket indikerer den systemiske karakter af læsionen af fibrøst bindevæv i denne sygdom. Dystrofiske ændringer, en stigning i antallet af cytoplasmatiske processer, en udtalt vakuolisering af cytoplasmaet af endotheliocytter og nedbrydninger i kældermembranen detekteres i små beholdere. I den indre elastiske membran er der forekomster af calciumsalte, ændringer i elastiske fibre, der ligner dem i huden. Sådanne ændringer fører til kredsløbssygdomme, dannelsen af aneurysmer og blødninger.

I histogenese af elastiske pseudoxanthomer har nogle forfattere den ledende rolle i afsætningen af calciumsalte i elastiske fibre, muligvis som et resultat af akkumuleringen af forkalkningsinducerende polyanioner i dem. Andre mener, at forkalkning forårsager akkumuleringer af glycosaminoglycaner i læsioner. Andre lægger vægt på ikke så meget at forkalkning, hvad angår strukturelle anomalier af collagen og elastiske fibre forbundet med en defekt i deres syntese. Det antages, at elastinens manglende evne til dannelse af tværbindinger eller forstyrrelse af processen med oxidativ deaminering, som forekommer ekstracellulært, fører til en overtrædelse af elastogenese. Samtidig kan store mængder proteaser udskilt af fibroblaster fjerne områder med hydrofobe aminosyrer fra elastinmolekyler og ødelægge tværbindinger. Histologisk kan transepidermal udskillelse af modificerede elastiske fibre detekteres, hvilket ifølge WK Jacyk og W. Lechiner (1980) skelner den overtagne form fra den arvelige. Det er muligt at med forskellige former for elastisk pseudoxantomy strukturelle lidelser udvikle sig på forskellige måder. Slutresultatet af begge processer er det samme.

Det kliniske billede af hudlæsioner med erhvervet elastisk pseudoxantom ligner arvelig. Periumbilical form er kendetegnet ved, som forekommer hos kvinder, i patogenesen, hvor en vigtig rolle er givet til en betydelig udstrækning af abdominal hud som følge af gentagne graviditeter eller anasarca.

Det skal understreges, at udslæt i alle former for sygdommen er lokaliseret på steder, der er mest tilbøjelige til at strække sig. Med den erhvervede form for symptomer på skade på blodkarrene, øjnene eller fordøjelseskanalen, er de som regel ikke fundet. Forekomsten af en erhvervet elastisk pseudoxantomi hos en patient med kronisk nyresvigt under hæmodialyse beskrives, når betingelser for forkalkning af elastiske fibre kan opstå på grund af en overtrædelse af metaboliseringen af calcium og fosfor.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Symptomer elastisk pseudoxantomi

Det er klinisk manifesteret som flade, gullige, grupperede papuler 1-3 mm i størrelse, der ofte ligger langs hudlinierne på sidens overflader af nakke, nakke, i aksillære og inguinale områder på maven, i popliteal fossæerne, på albuerne. Papirets overflade er glat, huden på steder, hvor udslætet er placeret, er løs, ofte danner folder, hvilket gør det uforskeligt fra træg hud. Slimhinder kan påvirkes. Øjenforandringer består i langsomt fremskreden dystrofiske forandringer i funduset som følge af divergensen og bruddet af basal lamina (Bruch elastisk membran), lokaliseret mellem choroid og nethinden. Dette fører til dannelsen af såkaldte angioider. De opdages, når de undersøger fundus i form af forrevne linjer eller pigmenteringsbånd. Angioidbånd er ikke specifikke for elastiske pseudoxantomer, de findes også i  Chernogubov-Eders-Danlos syndrom, Paget's sygdom,  Marfan syndrom  og  seglcelleanæmi. De kan være det eneste tegn på en elastisk pseudoxantomi i mange år. Angioide bånd kombineres ofte med blødninger under nethinden og choroid samt retinal løsrivelse. Hos 50% af patienterne noteres punktændringer, hvilket fører til en signifikant nedsættelse af synet. Skader på det kardiovaskulære system er præget af hypertension og koronar insufficiens, tidlig aterosklerose og en tendens til blødninger. I samme familie kan sibs have mono-, di- og tre-symptomformer af sygdommen. Sværhedsgraden af hud- og øjen symptomer varierer betydeligt.

[8], [9], [10]

Behandling elastisk pseudoxantomi

I øjeblikket er der ikke udviklet nogen effektiv specifik behandling for elastisk pseudoxantomi. I fase I i den oftalmologiske læsion er observation foreskrevet, det anbefales at undgå den mindste skade på øjnene og brug sikkerhedsbriller under arbejde og sport. Væsentlige vanskeligheder er behandlingen af fase II. Der er værker om brugen af koagulering af angioider, der har tendens til makulatsonen. Intravitreale injektioner af monoklonale antistoffer, som blokerer angiogenese (for eksempel bevacizumab), er lovende til behandling af retinale angioider. Imidlertid er der ikke modtaget pålidelige data om effektiviteten af denne behandlingsmetode. I fase III behandling er ineffektivt. Målet med terapi er at forhindre komplikationer.